甲狀腺嗜酸細胞癌一例

李江利 張士虎 王昆 曹雯

病人，女，58歲。因發現甲狀腺結節5年入院。5年前體檢時發現甲狀腺結節。2021年12月7日甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺雙側葉可見數個不均質回聲，左側葉一個大小約5.0 cm×2.6 cm，右側葉一個大小約0.8 cm×0.4 cm，TI-RADS 3類。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素正常。血常規、肝功能無異常。既往有高脂血癥、腔隱性腦梗死、陣發性室上性心動過速等病史。否認甲狀腺疾病家族史。體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓130/86 mmHg。神志清，精神可。氣管居中，甲狀腺Ⅱ°腫大，左側甲狀腺可觸及約4 cm×4 cm大小的腫塊，質地較韌，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽動作上下移動。頸部未觸及明顯腫大淋巴結。實驗室檢查：血、尿、糞常規未見明顯異常。肝腎功能正常。氣管M-V片：氣管左移，管腔未見受壓、變窄。心電圖檢查：竇性心律，T波改變。于2021年12月9日行左單側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術+右單側甲狀腺次全切除術+左側喉返神經探查術。術中見左側甲狀腺上極外側一囊性結節，最大直徑5 cm，質地軟，邊界清，其內下方可見一結節，約8 cm大小，質地硬。術中快速病理檢查：(甲狀腺左葉)甲狀腺濾泡性腫瘤伴嗜酸性變，待常規多取材排除有無包膜侵犯。術后病理結果：(甲狀腺左葉)甲狀腺嗜酸細胞腫瘤，小灶包膜侵犯，符合甲狀腺嗜酸細胞癌，微小浸潤型，腫塊大小5.5 cm×4 cm×2.3 cm，未見明確脈管癌栓和神經侵犯；標本切緣未見癌組織殘留。免疫組化：CD31、D2-40顯示脈管。(甲狀腺右葉)甲狀腺嗜酸細胞腺瘤，最大徑0.4 cm，標本切緣未見特殊(圖1)。

病人術后予左甲狀腺素片口服替代治療。于2021年12月13日出院，出院診斷：(1)甲狀腺嗜酸細胞癌，甲狀腺嗜酸細胞腺瘤;(2)高脂血癥;(3)陣發性室上性心動過速射頻消融術后;(4)腔隙性腦梗死。2021年12月20日再次入院，查腫瘤標志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原153、糖類抗原199)均正常。全身骨顯像，未見明顯骨代謝異常。2021年12月21日行殘余甲狀腺清掃術，術后病理檢查：殘余甲狀腺符合結節性甲狀腺腫。出院后繼續口服左甲狀腺素片。

小灶包膜侵犯，符合甲狀腺嗜酸細胞癌圖1 甲狀腺腫塊病理(HE×100)

討論甲狀腺嗜酸細胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)是一種少見的分化型甲狀腺惡性腫瘤，起源于濾泡，約占所有甲狀腺癌的5%[1]。HCC屬于甲狀腺嗜酸細胞腫瘤(HCT)范疇，HCT包括甲狀腺嗜酸細胞腺瘤(HCA)和HCC。現階段，很難根據細針穿刺活檢的細胞學分析來區分惡性Hürthle細胞腫瘤和良性腫瘤。在良性濾泡腺瘤中也可觀察到多形性、間變性、深染和異形性等細胞特征[2]。因此，HCC與HCA的明確鑒別是基于血管侵犯和(或)包膜侵犯，以及甲狀腺外腫瘤擴散、淋巴結和全身轉移來判斷[3]。

HCC通常表現為甲狀腺出現一個相對較大的結節，罕見淋巴結轉移。通常單發、具有相對完整包膜的腫瘤，表面呈紅褐色，腫塊內部可有出血和壞死，或鈣化。與其他分化型甲狀腺癌相比，HCC具有更強的侵襲性，并容易形成遠處轉移，且易晚期復發，預后較差。本病病人發病平均年齡57歲，同普通型甲狀腺濾泡癌相比，病人發病年齡更大，病灶體積更大，分級更高，但5年生存率更低，僅為20%～40%[4]。HCC的病理診斷標準：嗜酸性成分占比應超過整個腫瘤的75%，且侵犯包膜和(或)血管，侵犯周圍的甲狀腺組織或甲狀腺外組織[4]。HCC約占所有分化型甲狀腺癌的3%至7%[5]。根據其組織學特點，HCC可分為微小浸潤、血管包裹和廣泛浸潤。

診斷HCC除病理改變外，還需具備以下一個或多個特征：出現包膜浸潤，穿透甲狀腺腫瘤包膜的全厚度；擴散至鄰近組織或向甲狀腺外延伸；血管侵犯；出現或局部或遠處的轉移[1]。甲狀腺細針穿刺細胞病理對診斷本病意義不大[6]。

本病的治療首選手術切除病灶，本例病例我們也是采取了這種治療方法。首次術后確診，再次手術行甲狀腺全切。HCC容易發生頸部淋巴結轉移，因此，需常規行頸部Ⅵ組淋巴結清掃。131Ⅰ治療可以用于本病，但遠期療效尚不明確[7]。該病人目前雖暫未發現轉移灶，但仍需后續隨訪，密切關注。

Andrés等[1]認為，本病預后影響因素包括男性，高齡，TNM分期。Zhou等[8]收集了病理確診為HCC的2 101例病人，對他們的臨床特征進行分析認為，年齡超過45歲，最終結局和晚期腫瘤分期是HCC死亡的獨立風險因素。甲狀腺部分切除術和全甲狀腺切除術對病人的生存率影響無顯著差異。放射碘治療可能提高生存率。