SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌診斷中的臨床價值

蹇婕 楊嶠 李旭梅 殷鳳 葉秀峰

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院病理科，重慶 400016；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四一醫院超聲診斷科，青海 西寧 810007；3.重慶市長壽區婦幼保健院病理科，重慶 401220)

全球癌癥統計數據顯示，乳腺癌的發病率居女性癌癥首位，致死率高[1]。三陰性型乳腺癌是乳腺癌中較為難治的類型，異質性大，通過基因表達譜可分為基底樣亞型(BL1和BL2)、間充質亞型(M和MSL)、免疫調節亞型(IM)和管腔雄激素受體型(LAR)[2-3]?；讟觼喰驼既幮孕腿橄侔┑慕^大部分(約80%左右)[4]，預后最差，有必要進行分類診治。由于價格昂貴、操作復雜等因素，限制了基因表達譜在常規乳腺癌診斷中的應用。經過大量對比實驗，研究者發現，采用免疫組織化學進行的分子分型與采用基因表達譜進行的分子分型有較高的重復性，在預測預后和指導治療方面同樣具有價值。通過免疫組織化學的方式[5]，將三陰性型乳腺癌定義為ER、PR、HER2這三個標記物均陰性，三陰性基底樣型乳腺癌除同樣不表達ER、PR、HER2以外，還可表達一種或幾種基底細胞標志物如CK5、CK5/6、CK14、EGFR等[6-8]。在實際臨床工作中，不可能將所有標記物都付諸檢測。任新瑜等[9]的研究結果提示，聯合檢測EGFR與CK5/6可以較大限度地篩選出三陰性基底樣型乳腺癌。

SOX10是DNA轉錄結合因子，在神經系統內多種細胞的存活、分化和成熟過程中起著關鍵作用[10]。國外研究[11-12]發現，在癌組織中，SOX10標記主要局限于唾液腺腫瘤和乳腺癌，在其他癌癥中表達較少或者沒有表達。在原發性乳腺癌中，SOX10的表達與腫瘤大小、患者年齡、淋巴結浸潤無關，而與分子分型有關。SOX10優先表達于三陰性型乳腺癌(陽性率61%～69%)，在其他分子亞型乳腺癌中低表達或不表達(陽性率為0%～5%)[13]。Harbhajanka等[14]首次通過基因表達譜，系統性地研究了SOX10在不同分型的三陰性型乳腺癌中的表達情況，發現SOX10在基底樣亞型1(BL1)中的陽性比率較高，SOX10的表達與三陰性基底樣亞型乳腺癌更具有相關性。由于三陰性型乳腺癌的發病率具有地區和種族異質性，在非洲和非洲裔美國患者中的比例要明顯高于在白人和亞洲裔患者[15]，有必要研究以上兩個結論在華人婦女中是否同樣適用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月在重慶醫科大學附屬第一醫院病理科首次確診為浸潤性乳腺癌的患者樣本171例。所有患者均為華人女性，術前未行任何針對腫瘤的治療。所有樣本均經4%中性甲醛充分固定，4 μm厚度連續切片染色，具有明顯的正常乳腺組織內對照，且已完善HE及ER、PR、Ki-67、HER2、CK5/6等檢測，并由兩名高年資病理醫師閱片確認分子分型，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核通過。

表1 乳腺癌免疫組化分子分型標準Table 1 Immunohistochemical molecular typing criteria for breast cancer

1.2 免疫組化判讀標準 參照2020年ASCO/CAP乳腺癌ER、PR檢測指南，以腫瘤細胞出現1%～100%任何強度的核陽性著色判讀為ER/PR陽性。參照2019版中國乳腺癌HER2檢測指南，HER2陽性定義為免疫組織化學法檢測結果3+，或原位雜交法檢測結果陽性；HER2 陰性定義為免疫組化結果是0或1+；經免疫組織化學檢測HER2為2+的患者應進一步作ISH以明確是否有基因擴增，若有，判讀為HER2陽性，若無，判讀為HER2陰性。Ki-67判讀參照2019版中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范，采用腫瘤細胞陽性率≥30%來作為Ki-67的高表達狀態。SOX10陽性定義為≥1%腫瘤細胞出現核染色。CK5/6陽性定義為≥10%腫瘤細胞出現細胞質染色。EGFR陽性定義為≥10%腫瘤細胞出現細胞膜/細胞質染色。

1.3 實驗方法 采用SP法進行免疫組化染色。對分類為三陰性型乳腺癌的樣本加做EGFR免疫組化染色，以CK5/6和(或)EGFR聯合檢測陽性(任何一個指標及以上出現陽性)為診斷三陰性基底樣型乳腺癌的標準，篩選出三陰性基底樣型乳腺癌病例。同時不表達CK5/6和EGFR的三陰性型乳腺癌歸類為三陰性非基底樣乳腺癌病例。對所有分子分型的共171例乳腺癌病例進行SOX10免疫組化染色。所用一抗EGFR(克隆號EP22，即用型)、SOX10(克隆號EP268，即用型)及整個試驗過程涉及的配套試劑均購自福建邁新生物科學技術有限公司。溶液配制及染色流程嚴格按照試劑說明書進行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計學軟件進行相關性分析。用受試者工作特征曲線(ROC)評價敏感性和特異性，ROC曲線下面積大于0.5，就證明該診斷試驗具有一定的預測能力，ROC曲線下面積越接近1，證明診斷試驗的預測能力越好。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組織學特征 三陰性基底樣型乳腺癌大多呈合體樣生長方式，缺乏腺管形成。癌細胞核級通常為三級，異型性明顯，核大小差異大，核膜不規則，核仁及核分裂像易見。癌組織中央常見無細胞瘢痕區及地圖樣壞死。癌組織邊緣常呈推擠性，間質富于淋巴細胞浸潤。見圖1。

圖1 三陰性基底樣型乳腺癌組織學特征(HE 高倍放大)Figure 1 Histological characteristics of triple negative basal like breast cancer (HE high magnification)注：A.腫瘤細胞核級高，異型性明顯;B.癌組織中央常見無細胞瘢痕區;C.免疫組織化學乳腺癌腫瘤細胞SOX10陰性;D.免疫組織化學乳腺癌腫瘤細胞SOX10陽性

2.2 免疫組化表達情況

2.2.1 免疫組化分子分型情況 對納入研究的171例乳腺癌病例進行免疫組化分子分型，得出三陰性型54例，LuminalA型28例，HER2陽性型28例。

2.2.2 三陰性基底樣型乳腺癌的篩選 三陰性型乳腺癌中，41例呈EGFR陽性(75.9%，41/54)，33例呈CK5/6陽性(61.1%，33/54)，EGFR及CK5/6同時陽性的有26例，EGFR及CK5/6同時陰性的有7例。以EGFR、CK5/6聯合檢測任一一項陽性為診斷三陰性基底樣型乳腺癌的標準，共篩選出三陰性基底樣型乳腺癌47例，三陰性非基底樣型乳腺癌7例。

2.2.3 SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表達 SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表達情況(見表2)。在不同分子分型的乳腺癌中，SOX10的表達主要局限于三陰性基底樣型乳腺癌(38/47)，在其余分子亞型乳腺癌中沒有表達或很少表達(4/124)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 不同乳腺癌亞型中SOX10的表達情況[n(×10-2)]Table 2 Expression of SOX10 in different subtypes of breast cancer

表3 SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌及其他亞型乳腺癌中表達的對比[n(×10-2)]Table 3 Comparison of SOX10 expression in triple-negative basal-like breast cancer and other subtypes of breast cancer

2.3 SOX10對診斷三陰性基底樣型乳腺癌的敏感度和特異度 SOX10對診斷三陰性基底樣型乳腺癌具有較高的敏感度和特異度，見圖2。

圖2 SOX10對診斷三陰性基底樣型乳腺癌的敏感度和特異度的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of sensitivity and specificity of SOX10 for the diagnosis of triple-negative basal-like breast cancer

3 討論

本研究篩選出三陰性基底樣型乳腺癌占比與其他研究[4]結果類似。本研究單獨使用EGFR篩選出了75.9%(41/54)的三陰性基底樣型乳腺癌，稍高于其他研究[16](45%～70%)，可能與三陰性乳腺癌的異質性、判斷閾值不統一、判讀者主觀性差異或不同制造商的抗體的特異性不同有關。單獨使用CK5/6篩選出了61.1%(33/54)的三陰性基底樣型乳腺癌，與其他研究的結論類似(29.6%～78.4%)[9,17]。還發現，在所有分子分型的原發性乳腺癌中，SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中表達率最高，在其他亞型乳腺癌中低表達或者不表達。SOX10的表達與分子分型具有很強的相關性，與其他研究[11]結論一致。本實驗采用ROC曲線評估結果提示SOX10有望成為輔助診斷三陰性基底樣型乳腺癌的新標志物。

在遠處轉移性癌中，明確其組織來源對治療路線有著重要的指導意義[18]。我們常使用GATA3、GCDFP-15、mammaglobin來輔助判斷腫瘤是否為乳腺來源，但這三個免疫組化標志物的敏感性受限于腫瘤亞型，在三陰性型乳腺癌中敏感性降低[19-22]，病理診斷應用價值有限。GATA3在這三個標志物中敏感性最高，但GATA3在唾液腺、皮膚附件、胰腺、肝臟、子宮內膜和尿路上皮等其他腫瘤中也存在表達，缺乏對乳腺起源的特異性，而SOX10標記主要局限于唾液腺腫瘤和乳腺癌，在其他類型癌癥中表達較少或沒有表達，在作為乳腺來源的標志物上特異性優于GATA3。

Tozbikian等[23]對比了GATA3和SOX10在原發性和轉移性乳腺癌中的表達情況。發現聯合使用GATA3和SOX10幾乎能識別所有(95%)的轉移性乳腺癌，合用二者可以起到有效的互補作用。Aphivatanasiri等[24]比較了SOX10與其他乳腺標志物(GATA3、mammaglobin和GCDFP-15)在浸潤性乳腺癌及其伴發的轉移性淋巴結中的表達。在所有乳腺標記物中，SOX10在浸潤性乳腺癌與其對應的轉移性淋巴結中的表達一致性最高(96.4%，κ=0.663)。原發和轉移點之間的一致性對于任何用于建立起源的標記都是必不可少，根據該研究，在乳腺癌的轉移過程中，SOX10的表達沒有出現明顯的損失，在原發和轉移位點表達的一致性上，SOX10要優于其他乳腺來源標志物。GATA3的敏感性與ER狀態高度相關，隨著ER表達的降低，GATA3的表達也降低。Qazi等[25]報道了不同程度陽性ER的246例浸潤性乳腺癌中GATA3和SOX10免疫組化染色情況。GATA3在100%的ER中-高表達的病例、83%ER低表達病例和68%的ER陰性病例中呈陽性。所有ER高表達病例中SOX10均缺失，且隨著ER表達程度的降低，SOX10表達頻率增加。SOX10在20%的ER中表達病例、50%的ER低表達病例和64%的ER陰性病例中呈陽性，提示在ER低表達病例中，SOX10也有作為乳腺起源標志物的潛力。聯合使用GATA3和SOX10在識別乳腺癌方面增加了額外的效用，特別是在三陰性型乳腺癌、低ER表達和低GATA3表達的情況下。隨著時間的推移，轉移部位ER表達丟失，之前高ER表達的腫瘤可能會呈現低ER表達的狀態。因此，在評估轉移性腫瘤時，SOX10對過去標記為ER陽性的乳腺癌患者也可能有幫助。

李杰等[26]研究了SOX10的表達與三陰性型乳腺癌預后之間的關系，生存分析顯示，SOX10陽性的三陰性型乳腺癌在預后上差于SOX10陰性的三陰性型乳腺癌，有必要將二者區別出來，采取不同的干預措施。在原發性乳腺癌中，SOX10的表達與分子分型具有很強的相關性。SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中特異性高表達，在用于支持三陰性基底樣型乳腺癌的診斷上有較高的臨床病理價值，SOX10可能成為該疾病的診斷、預后指標和潛在治療靶點。在證實乳腺起源上，SOX10更加適用于ER低-中表達的病例，其敏感性低于GATA3，但特異性較高，合用二者可以起到很好的互補作用。在乳腺癌的轉移過程中，SOX10的表達沒有出現明顯的損失，在原發和轉移位點表達的一致性上，SOX10要優于GATA3、mammaglobin和GCDFP-15這三個乳腺來源標志物。同時，在對來源不明的SOX10陽性惡性腫瘤的鑒別診斷不應局限于轉移性惡性黑色素瘤，轉移性三陰性基底樣型乳腺癌及唾液腺腫瘤等也應考慮在內，聯合使用SOX10和其他相應的免疫組化標記物，可減少這種診斷缺陷。

需要引起注意的是，用基因表達譜進行的乳腺癌分子分型才是真正的分子分型，用免疫組織化學方法進行的分子分型只能作為其替代。本研究采用免疫組化來進行分子分型，未用基因表達譜的方法來印證免疫組化呈CK5/6和(或)EGFR陽性的三陰性型乳腺癌是否為真正的基底樣亞型。納入的三陰性型乳腺癌病例組織學類型均為非特殊類型，但小部分特殊類型的乳腺癌如髓樣癌、化生性癌、腺樣囊性癌、低度惡性腺鱗癌等同樣具有三陰性的免疫組化表型，無法判斷SOX10在這些特殊病例中的表現。且本實驗納入的病例較少，可能造成結果偏倚。相關的深入研究需要大樣本和基因表達譜來進一步論證。

4 結論

SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中特異性高表達，可能成為該疾病的診斷指標和潛在治療靶點。