MRI與CT在重型高血壓腦出血術后早期腦缺血的診斷價值*

熊覃 屈薇 李曉歡 易世雄 梁席鋒

(1.達州市中心醫院放射科,四川 達州 635000；2.達州市中心醫院消化內科，四川 達州 635000；3.重慶市中醫院康復科，重慶 400021)

高血壓腦出血是高血壓疾病最為嚴重的并發癥之一，流行病學研究顯示，我國高血壓腦出血的發病率約為(12～15)/10萬人年，約占所有腦卒中的18.8%～47.6%，發病后30d的病死率可達35%～52%，嚴重影響患者生命健康[1-2]。高血壓腦出血臨床治療重點為控制出血、降低顱內壓和清除血腫，目前臨床多采用血腫清除術聯合去骨瓣減壓術治療，但該術式會破壞血腦屏障，易造成局部血流動力學紊亂，從而引發腦組織缺血，最終發展為腦梗死，影響患者預后[3-4]。因此，若能對患者術后缺血性病灶進行早期診斷，在指導臨床治療及預防腦梗死發生方面，具有重要意義[5]。隨著影像學技術的發展，MRI、CT診斷已成為臨床醫師制定術后腦梗死治療方案的關鍵[6-7]，但目前有關MRI、CT早期診斷重型高血壓腦出血術后腦缺血的對比研究報道較少。本研究回顧性分析125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料，比較了MRI、CT對重型高血壓腦出血術后早期腦缺血的診斷價值，旨在為臨床診療和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析達州市中心醫院2017年1月～2021年1月接受手術治療的125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料，術后14 d行顱腦MRI檢查以判斷患者顱內是否存在腦缺血灶，并據此將患者分為腦缺血組(n=32)和非腦缺血組(n=93)。納入標準：①臨床檢查符合《中國腦出血診療指南(2014)》中有關重型高血壓腦出血的診斷標準[8]，存在高血壓病史且均經顱腦CT明確有高血壓腦出血血腫，血腫量≥10 mL。②發病后24 h內入院，行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術治療患者。③手術成功且無其他并發癥患者。④術后3 d均接受MRI、CT檢查，且影像學資料完善。⑤患者性別不限，年齡≥18歲。排除標準：①腦出血部位位于小腦幕以下患者。②合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙患者。③因非高血壓原因引起的腦出血患者。④合并陳舊性腦梗死患者。⑤合并認知功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 收集患者的性別、年齡、基礎疾病(糖尿病、冠心病)、高血壓史、收縮壓、舒張壓、發病至入院時間、腦水腫范圍、血腫量、血漿滲透壓、腦組織移位、止血降顱壓藥物應用等一般臨床資料。

1.2.2 MRI檢查 采用1.5T超導型磁共振掃描儀(美國GE公司)進行顱腦橫斷位序列T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位序列T1WI掃描，使用軸位平面回波成像序列行DWI掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描參數設定如下：①橫斷位、矢狀位掃描：TR 4700 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣128×128，FOV 240 mm×240 mm。②DWI掃描：TR 4000 ms，TE 87 ms，層厚3.5 mm，層間距0.4 mm，矩陣140×140，FOV 240 mm×240 mm。圖像導入Advantage Work-station 4.6工作站，Functool 2軟件自動處理獲得ADC圖，在ADC圖上繪制感興趣區(region of interest，ROI)，計算ADC值。

1.2.3 CT檢查 采用128排螺旋CT機(德國西門子公司)行顱腦CT掃描和CT灌注成像(CTP)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍：眉弓上方3 cm至下頜骨下方3 cm；掃描參數設定為：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣512×512；采用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射碘克沙醇50 mL，注射速度4.5 mL/s，完成后注射以相同注射速度注射生理鹽水20 mL，在對比劑注射5 s后對ROI進行掃描。掃描結束后，原始數據傳輸至Ctperfusion工作站進行后處理，獲取腦灌注參數圖像，計算腦血流量(Cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(Cerebral blood volume，CBV)和對比劑平均通過時間(Mean transit time，MTT)。

1.2.4 圖像分析 所有圖像由2名影像學醫師進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果，意見不統一時，由第3名醫師進行分析，獲得最終結果。腦缺血灶定義為：皮質下白質和基底節區小變形病灶；MRI評估標準為：T1WI相同或低信號，T2WI和FLAIR為稍高信號；CT評估標準為：腦組織密度降低，呈均一的低密度影[9]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的一般臨床資料。②比較兩組患者ADC值和CTP相關參數。③分析一般臨床資料、ADC值和CTP相關參數與術后早期腦缺血的相關性。④分析腦缺血組患者的MRI、CT影像特征。⑤計算兩種方法診斷術后早期腦缺血的敏感度、特異度和準確率，比較MRI和CT對術后早期腦缺血的診斷價值。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 腦缺血組患者的高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量和腦組織移位水平均高于非腦缺血組，止血降顱壓藥物應用比例高于非腦缺血組(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、發病至入院時間和血漿滲透壓水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients

2.2 兩組患者ADC值和CTP相關參數比較 腦缺血組患者的CBF和CBV水平均小于非腦缺血組，MTT水平高于非腦缺血組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的ADC值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADC值和CTP相關參數比較Table 2 Comparison of ADC values and CTP related parameters between the two groups of patients

2.3 影響重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血的相關因素分析 將單因素分析中具有統計學意義的納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血的相關因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

2.4 列線圖預測模型的構建 根據多因素Logistic回歸分析結果，構建了重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血發生風險的列線圖預測模型(見圖1)。每個危險因素參照分值標尺得出相應分值，所有危險因素得分相加即總分，由此得到術后早期腦缺血的發生風險。Bootstrap法對預測模型進行內部驗證，C-index為0.781(95%CI：0.716～0.848)，表明該模型在預測患者術后早期腦缺血風險方面具有良好的區分度。ROC曲線分析結果顯示，預測模型曲線下面積為0.845(P<0.001)，敏感度和特異度分別為0.872、0.856。

圖1 重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血的列線圖風險預測模型Figure 1 The nomogram risk prediction model of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

2.5 腦缺血組患者MRI、CT影像特征分析 32例術后早期腦缺血患者的病灶MRI信號特征為T1WI等或低信號，T2WI高信號，FLAIR低信號或等信號，DWI無明顯改變；CT影像特征為側腦室及腦池存在受壓表現，病灶呈低密度表達，皮質、白質分解不清，整島葉結構界面欠清，部分存在中線移位。典型病例，女，76歲，腦出血術后顱腦影像學檢查存在腦缺血灶，見圖2。

圖2 腦出血術后典型病例顱腦MRI、CT影像特征Figure 2 Female patient has cerebral ischemia on cranial imaging after cerebral hemorrhage注：A～D.腦缺血灶MRI圖像；E.腦缺血灶CT圖像

2.6 MRI、CT對術后早期腦缺血的診斷價值比較 MRI診斷術后早期腦缺血的準確率明顯高于CT診斷，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 MRI、CT對術后早期腦缺血的診斷價值比較(×10-2)Table 4 Comparison of the diagnostic value of MRI and CT in early postoperative cerebral ischemia

3 討論

血腫清除術聯合和去骨瓣減壓術作為臨床常用高血壓腦出血治療方法，在清除血腫、降低顱內壓、減少血腫對腦組織損傷方面具有良好療效，但不可避免地存在術后局部腦缺血的發生風險，若未及時干預，極易出現腦梗死，增加患者死亡率[10-11]。研究發現，若術后腦缺血灶附近存在側支循環代償，及時采取有效的干預措施可逆轉腦梗死的發生[12]。因此，早期對患者術后腦缺血情況進行診斷，并據此制定針對性治療方案，是臨床上預防術后腦梗死的關鍵。MRI在缺血性、出血性腦血管疾病的診斷中均有較好效果，但檢查時間較長、價格昂貴，臨床應用存在一定局限性[13]；CT是臨床常用的腦缺血影像學診斷方法，檢查時間段，費用低廉，但對微小病灶檢出率較低[14]。

研究結果顯示，高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血的相關因素。分析其原因可能是：①長期高血壓患者血管彈性、管腔順應性較差，腦出血后的腦組織水腫會積壓鄰近腦血管，引發動脈供血和靜脈回流障礙，造成局部缺血[15-16]。②腦水腫范圍、血腫量是導致腦疝形成的重要因素，在腦疝形成過程中，水腫占位效應逐漸增大，腦組織血管灌注不足，加重腦組織缺血狀態[17-18]。③患者術后處于應激狀態，機體兒茶酚胺等物質分泌量明顯增加，腦血管痙攣發生率升高，導致局部腦缺血的發生[19]。④CTP相關參數異常提示患者顱內血流灌注發生改變，隨著腦血流動力學的進一步改變，腦組織已進入腦缺血不可逆階段[20]。本研究構建了包含以上獨立危險因素的列線圖預測模型，結果顯示，內部驗證后C-index為0.781，預測模型ROC曲線下面積為0.845，敏感度和特異度分別為0.872、0.856，提示該模型較為可靠，在預測重型高血壓腦出血術后早期腦缺血方面具有良好的區分度和預測效能。

顱腦CT是腦血管疾病診斷的首選方法，但在早期腦出血診斷方面無法滿足臨床需求。劉健等[21]分析了急性期腦梗死患者的CT及MRI影像學特點，發現CT和MRI均可為急性期腦梗死的臨床診治提供完整的影像學依據，但MRI檢出病灶更多，于腦梗死、腦缺血病灶的準確診斷更有利。劉濤等[22]對比了CT、MRI對早期腔隙性腦梗死的診斷價值，發現MRI診斷腔隙性腦梗死的準確率明顯高于CT。本研究結果顯示，術后早期腦缺血患者的病灶MRI信號特征為T1WI等或低信號，T2WI高信號，FLAIR低信號或等信號，DWI無明顯改變；CT影像特征為側腦室及腦池存在受壓表現，病灶呈低密度表達，皮質、白質分解不清，整島葉結構界面欠清，部分存在中線移位。提示術后早期腦缺血患者存在典型MRI、CT影像學特征。進一步分析兩種檢查方法對術后早期腦缺血的診斷價值發現，在MRI重型高血壓腦出血術后早期腦缺血的診斷方面，診斷價值優于CT。當腦組織持續缺血時，病變腦組織區血流灌注降低，神經細胞出現腫脹，細胞離子泵衰竭，該階段細胞內外水分子含量變化不明顯，占位效應較輕，缺血病灶與正常腦組織間灰度差較小，故CT難以分辨。而MRI可敏感捕捉到腦細胞內外水分子含量的變化，有助于延長核磁信號，診斷準確率更高[23-24]。

4 結論

CTP相關參數與重型高血壓腦出血患者術后早期腦缺血相關，基于以上CTP相關參數等指標構建的風險預測模型具有良好預測效能；與CT相比，MRI對重型高血壓腦出血術后早期腦缺血的診斷價值更高，可為臨床診治提供準確的影像學依據。