消化內鏡黏膜下剝離術治療早期食管癌的臨床效果

張 雅 焦志宏 邱紅雨 張 令 宋慧澤 陳秋杰

食管癌屬臨床常見消化道惡性腫瘤，以吞咽困難為主要表現[1]。早期食管癌是指浸潤黏膜層或黏膜下層未發生淋巴轉移，近年隨著醫療水平的不斷提高，早期食管癌檢出率逐年增加，死亡風險呈下降趨勢。但食管癌術后具有較高的復發率，預后較差，故選擇有效治療措施至關重要[2]。傳統開放手術是治療早期食管癌常用方法，能夠切除病灶，提高患者生存率，但手術創傷較大，術后難以避免發生食管胸腔瘺等嚴重并發癥，危及患者生命安全[3]。隨著微創診療技術不斷發展，內鏡分片黏膜切除術(EMR)憑借其操作簡單、患者痛苦輕等優勢，已在臨床廣泛應用[4]。然而該術式難以一次性完成切除整個病灶，導致病情易反復發作，影響預后。消化內鏡黏膜下剝離術(ESD)具有良好的微創性，并可獲得完整的病理標本，避免病變組織殘留，對于提高患者生存質量意義重大[5]。鑒于此，本研究以早期食管癌患者為研究對象，探討ESD的臨床療效。信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月我院收治的早期食管癌患者74例。納入標準：①經診斷為食管癌；②患者對本研究知情且同意；③符合手術相關指征；④病灶未發生遠處轉移；⑤正常溝通交流。排除標準：①入組前接受放化療者；②存有乙肝、梅毒等病毒感染者；③合并多種惡性腫瘤者；④心肺功能較差者；⑤血液系統疾病者。按隨機數字表法分為2組，各37例。對照組中男性21例，女性16例；年齡51～73歲，平均年齡(62.03±5.14)歲；發病部位：食管上段12例，中段17例，下段8例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例；浸潤深度：浸潤至黏膜層25例，黏膜下層12例。研究組中男性23例，女性14例；年齡53～76歲，平均年齡(62.57±5.28)歲；發病部位：食管上段14例，中段16例，下段7例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期12例；浸潤深度：浸潤至黏膜層26例，黏膜下層11例。2組一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均于術前接受心電圖、肝腎功能等常規檢查，予以高蛋白、易消化食物，對于無法正常進食者，予以靜脈補液。對照組采用EMR：全麻，使用常規內鏡檢查，確定病變范圍并予以標記；黏膜下分多點注射生理鹽水，待病變部位充分隆起后，在內鏡下觀察病變位置，將圈套器放于透明帽凹槽內，并將透明帽置于距離病變最近部位，進行吸引并拉緊；于內鏡協助下以高頻電刀反復切除病變組織，以無殘存病變組織為良；如果仍有少量病變組織，則以氬氣刀灼燒，直至病變組織完全清除；最后清洗創面，止血，借助鈦夾閉合創面，噴灑生理鹽水。研究組采用ESD：全麻，在內鏡下觀察病變范圍，在病灶邊緣5～8 mm處用氬氣刀標記；隨后在標記位置外側多點注射生理鹽水、腎上腺素及甘油果糖，待病灶抬起后使用針形刀沿著標記外側5 mm處切開；使用IT刀深入切開處的黏膜下層，將全部病變黏膜剝離，同時使用透明帽緩慢推開黏膜下層組織，充分顯露術野，隨后利用拉鏡完整剝離病變組織；最后根據出血情況進行電凝止血，對于局部剝離層較深者，采用鈦夾閉合創面，并噴灑胃黏膜保護劑。2組術后均將切除病灶標本送病理檢查，并常規禁食24～48 h，予以營養液輸注、抗感染、抗炎、抑酸、促胃腸動力等措施。2組均持續觀察3個月。

1.3 觀察指標

觀察2組病灶切除效果、圍術期指標、并發癥及復發情況。(1)病灶切除效果：記錄并計算2組病灶整塊切除率(一次性切除病灶例數/總例數×100%)、病灶完全切除率(病灶邊緣及基底組織無殘留例數/總例數×100%)。(2)圍術期指標：記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間。(3)并發癥：記錄2組術中穿孔、切口感染等狀況。(4)復發：術后3個月，評估患者復發情況。復發包括局部復發和病灶向遠處轉移。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病灶切除效果

研究組病灶整塊切除率、病灶完全切除率均高于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組病灶切除效果比較(例，%)

2.2 圍術期指標

研究組手術及住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3 并發癥

2組并發癥總發生率相當，無統計學差異(χ2=0.140，P=0.708)。見表3。

表3 2組并發癥比較(例,%)

2.4 復發情況

術后3個月，研究組未出現復發，復發率低于對照組的16.22%(6/37)，有統計學差異(χ2=4.534，P=0.033)。

3 討論

食管癌主要來源于食管黏膜上皮，由于病灶位置較為特殊，患者難以正常進食，易造成營養不良，增加患者痛苦[6-7]。研究發現，早期診斷、治療可有效提高食管癌患者生存率[8]。而手術是目前根治早期食管癌的有效方法，以往臨床多采用開胸手術，但術區鄰近心臟，會對患者呼吸、循環系統造成一定影響，不利于預后。

隨著內鏡技術不斷發展，內鏡手術憑借微創、術后恢復快等優勢，在臨床被廣泛應用[9-10]。EMR和ESD屬臨床常見內鏡手術，無體表創口，在延緩食管癌病情中具有良好效果。若早期食管癌患者病變面積較大，采取EMR則難以整塊切除，且邊緣部位仍存有少量病變組織，易造成不完全切除，復發率較高[11]。本研究結果顯示，研究組病灶整塊切除率、病灶完全切除率高于對照組，手術及住院時間短于對照組，術中出血量、復發率低于對照組，2組并發癥相當。提示ESD在早期食管癌患者中具有較高的應用價值。原因在于ESD在內鏡下觀察病灶范圍，可通過注射生理鹽水、腎上腺素及甘油果糖，確保病灶周圍黏膜充分膨脹，擴大切除病灶的深度及范圍，有利于臨床一次性完整切除病灶，更適用于病變面積較大者，避免病灶的殘留，彌補EMR反復切除的不足，從而有效控制疾病復發[12]。ESD在內鏡下剝離病灶時，手術視野清晰，有利于術者準確無誤展開操作，避免損傷周圍組織及血管，并可及時予以針對性止血措施，減少術中出血量，從而縮短手術時間。ESD在保證完整切除病灶的前提下，最大限度保留黏膜下層組織，保護固有肌層不受損傷，對機體影響較小，有利于患者術后盡快恢復。另外。ESD在黏膜注射時使用生理鹽水，增加局部黏膜下層厚度，避免損傷肌層，從而降低穿孔等并發癥的發生，安全性較高[13]。但實施ESD治療早期食管癌，對術者操作技術水平要求較高，故臨床應加強對術者的培訓，以提高早期食管癌治愈率。

綜上所述，ESD應用于早期食管癌治療中效果良好，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，有利于徹底剝離病灶，減少病灶殘留，降低復發率，且術后并發癥較少，患者恢復快，值得臨床推廣應用。