鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除對腦垂體瘤患者顱內血腫、腦脊液鼻漏發生率的影響

石玲紅 黨 帥 陳烈冉 和青森

腦垂體瘤是一種發病位置在腺垂體的神經外科常見良性腫瘤，其在顱內腫瘤中占比較高[1]。該腫瘤在女性群體中發病率較高，且近年來呈現出年輕化的趨勢[2]。腦垂體瘤的發病機制到目前仍未明確，大部分學者認為其發病與垂體功能和下丘腦功能失調相關， 但也有人認為是由垂體細胞自身缺陷造成的。隨著對腦垂體瘤的深入研究，可以知道其發病機制由多種因素共同作用形成[3-5]。目前，對垂體瘤的治療一般是手術切除結合放化療輔助治療。手術切除治療垂體瘤有多種入路方式，入路方式對患者的療效和術后情況都有較大的影響[6]。本研究以我院2018年1月至2021年1月收治的82例腦垂體瘤患者作為研究對象，探究鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除對腦垂體瘤患者療效以及顱內血腫、腦脊液鼻漏發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年1月至2021年1月收治的82例腦垂體瘤患者作為研究對象。納入標準：①經病理確診為垂體腺瘤；②初次手術；③此前未接受放療或化療；④自愿參與研究并同意。排除標準：①術前存在鼻咽部放療史；②合并腎臟等嚴重疾病；③合并腦積水、顱底骨折及其他顱腦病變。采用隨機數字表法將患者分為A組(n=45)和B組(n=37)。A組男性19例，女性26例，年齡在29～62歲間，平均年齡(41.56±7.29)歲，病程1～6年，平均病程(3.26±1.08)年。B組男性17例，女性20例，年齡在30～59歲間，平均年齡(39.78±8.21)歲，病程1～5年，平均病程(3.29±0.84)年。兩組性別、年齡、病程徑等資料無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對A組患者行鎖孔入路切除術：手術在顯微鏡下進行。令患者呈仰臥位，頭部向后，定位切口于眉中外2/3位置，切口長在5 cm左右，取眶上額骨位置進行鉆孔，開放術前留置引流管。剪開患者硬膜，發現腦脊液存在于交叉池、側裂池內，則采取減壓措施，避免損傷患者視覺神經。然后采取刮匙緩慢刮除腫瘤。

對B組患者行鼻蝶竇入路切除術：手術在神經內鏡輔助下進行。令患者呈仰臥位，頭部根據手術體位要求擺放。標記垂線為外眥與外耳道連線中外1/3處交點，確定蝶鞍體表投影點為垂線上15 mm處，并作與前鼻孔唇緣的連線，要求連線垂直于地面。對患者0.05%碘伏消毒后，采用棉片沾取腎上腺素，浸潤患者鼻腔黏膜，以使鼻腔擴大。在下鼻道位置放置黏膜瓣，將蝶竇前壁顯露出來，并將鞍前壁及內隔磨除。通過術前MRI和CT結果進行鞍底確認，探查發現無腦脊液滲出和出血情況后開始十字切口。切開硬膜后采用吸引器、腫瘤鉗、刮匙進行非腫瘤分塊切除。切除后用明膠海綿、自體筋膜、脂肪組織等材料重建鞍底，鼻腔用碘仿紗條填充。

1.3 觀察指標

兩組臨床療效：參照垂體瘤切除的療效標準[7]，治愈：癥狀徹底消失，通過MRI/CT檢查確認腫瘤消失；顯效：癥狀明顯緩解，且腫瘤細胞顯著減少；有效：癥狀出現部分緩解，但仍腫瘤細胞數量減少不明顯；無效：癥狀未出現好轉甚至加重，且腫瘤未減小甚至增大。兩組手術指標：手術指標包括手術時間、住院時間、術中失血量。兩組腫瘤全切率和內分泌下降情況：通過CT/MRI檢查確認腫瘤全切情況，并通過內分泌學檢查出現內分泌下降病理數量(生長激素、促腎上腺激素以及催乳素)。兩組顱內血腫和腦脊液鼻漏發生情況：記錄患者出現顱內血腫和腦脊液鼻漏的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后A組治愈19例(42.22%)，顯效8例(17.78%)，有效8例(17.78%)，無效10例(22.22%)；B組治愈23例(62.16%)，顯效8例(21.62%)，有效4例(10.81%)，無效2例(5.41%,)。A組有效率(77.78%)低于B組(94.59%)(P<0.05)。

2.2 兩組手術指標比較

A組手術時間為(93.42±21.75)min，顯著長于B組(65.82±17.44)min(P<0.05)；住院時間為(9.79±1.27)d，顯著長于B組(6.08±1.16)d(P<0.05)；術中失血量為(76.71±8.45)ml，顯著多于B組(50.62±6.73)ml(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.3 兩組腫瘤全切率和內分泌下降情況比較

A組腫瘤全切35例(77.78%)，B組全切35例(94.59%)；A組內分泌激素下降20例(44.44%)，B組下降25例(67.57%)。A組腫瘤全切率與內分泌激素下降比例均明顯低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤全切率和內分泌下降情況(例，%)

2.4 兩組顱內血腫和腦脊液鼻漏發生情況比較

A組術后出現顱內血腫和腦脊液鼻漏分別為3例(6.67%)和7例(15.56%)，B組出現腦脊液鼻漏2例(5.41%)，未出現顱內血腫，A組顱內血腫和腦脊液鼻漏發生率均高于B組，但無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

針對垂體瘤的治療，一般需要控制腫瘤繼續增長，同時將腫瘤占位效應減輕或消除，避免腫瘤復發，此外還需要監控垂體激素水平，使其恢復至正常范圍，同時治療由于激素水平異常而誘發的并發癥[8-9]。治療腦垂體瘤的手段主要是手術切除，同時輔以化療或放療的綜合方法。目前，手術主要有鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除兩種[10]。鎖孔入路存在較大局限，但其能夠在經蝶入路無法切除的發展向鞍上和鞍旁的腫瘤治療中發揮其效果[11]。研究表明，鼻蝶竇入路切除術具有腫瘤全切率高、創口較小，術后并發癥較少等明顯優勢，相比于鎖孔入路切除術，應用范圍更為廣泛[12]。

手術治療腦垂體瘤也可能帶來并發癥，如顱內出血、腦脊液鼻漏以及尿崩癥等。術后出血產生原因可能為：①術中切除腫瘤時，直接或者間接對鞍膈造成損傷，或者鞍膈大幅度塌陷，造成鞍膈出血；②對腫瘤切除不徹底，導致瘤體出血；③術中對出血位置填塞盲目，止血不徹底；④手術期間形成了對蛛網膜的損傷，使得血液倒灌；⑤患者存在先天性或腫瘤性的蝶鞍周圍血管異常；⑥手術期間造成了頸內動脈損傷，進而導致頸內動脈海綿竇漏，術后出現破裂造成出血[13-15]。根據臨床數據，顱內出血并發癥發生率較低，致死率也極低[16]。腦脊液鼻漏是手術切除垂體瘤的常見并發癥，美國外科協會(USNS)報道認為，該并發癥發生率較高，且其根據醫院級別和醫生操作的變化而有所差別[17]。其發生原因為手術操作使得蛛網膜進入鞍內時機不成熟，導致內源性損傷形成，但該并發癥的發生風險可通過觀察瘤腔壁，發現并修補來減少[18]。腦脊液鼻漏主要在于手術期間的預防處理措施，術后出現大都可以通過置管引流來治療，但仍有少數病例需要再次進行手術修補[19]。

在本研究結果中，通過不同入路方式的手術治療，A組治愈患者有19例，顯效8例，有效8例，無效10例)；B組治愈23例，顯效8例，有效4例，無效2例，A組有效率77.78%明顯低于低于B組94.59%，顯示出與鎖孔入路切除術相比，鼻蝶竇入路切除垂體瘤對腦垂體瘤患者的療效更好，其原因可能是該術式在神經內鏡下操作，更加容易掌握病灶形態、大小、邊界等情況，能夠減少腫瘤殘存，提升手術效果[20]。A組手術時間(93.42±21.75)min顯著長于B組(65.82±17.44)min；住院時間(9.79±1.27)d顯著長于B組(6.08±1.16)d；術中失血量為(76.71±8.45)ml顯著多于B組(50.62±6.73)ml，其原因為鼻蝶竇入路切除垂體瘤為對腫瘤的全切流程被簡化，且入路正中，減少手術偏差，縮短手術時間，減少術中出血量，減少患者恢復時間，縮短其住院時間[21]。A組患者中完成腫瘤全切的有35例，B組全切35例；A組內分泌激素下降共出現20例，B組出現下降25例。A組腫瘤全切率與內分泌激素下降比例均明顯低于B組。究其原因可能為鼻蝶竇入路切除術視角更加完整，能夠避免手術死角導致的腫瘤殘留，進而提升其腫瘤全切率。而B組整體療效更好，內分泌激素下降至正常水平的病例數量更多，這與前人研究結果一致[11]。A組術后出現顱內血腫和腦脊液鼻漏分別為3例和7例，B組出現腦脊液鼻漏2例，未出現顱內血腫，A組顱內血腫和腦脊液鼻漏發生率均高于B組。這是由于鼻蝶竇入路切除能夠降低對周圍組織的誤傷風險，降低顱內血腫和腦脊液鼻漏發生率，同時該術式不會破壞蝶竇前壁黏膜，能夠使得鼻中隔黏膜更易復位，對鼻腔結構形成了有效保護，減少腦脊液鼻漏情況的出現[22]。然而，本研究存在較大局限，如病例樣本數量不足等，可能造成結果偏差。因此還需擴大樣本數量繼續探索不同手術方式對腦垂體瘤的治療效果和并發癥發生風險的影響。

綜上所述，與鎖孔入路切除術相比，鼻蝶竇入路切除垂體瘤對腦垂體瘤患者的療效更好，能夠增加腫瘤全切率，加速患者恢復，且顱內血腫和腦脊液鼻漏發生率明顯更低，對患者預后質量價值更高。