從玄府論治絕經后骨質疏松癥

萬東平 昝 強，2

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000）

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種因女性絕經后體內雌激素水平降低，破骨細胞骨吸收大于骨形成，導致骨量降低和骨組織微結構惡化，骨脆性和骨折風險增加的系統性骨骼疾病[1-2]。我國50歲以上男女骨質疏松癥患病率分別為6.0%、32.1%，女性骨質疏松癥患病率明顯高于歐美國家[3]。PMOP患病人數多、致傷致殘率高，已成為嚴重影響中老年婦女生活質量的主要因素之一。

PMOP是西醫的病名，可對應中醫學“骨痿”“腎痿”“筋痿”，陜西省名中醫昝強認為本病之本在腎、脾，以血瘀、痰濁為標，而玄府作為人體分布最廣泛、最微細的結構單位，具有獨特的通利功能，保證了人體正常生命活動所需精微物質的環流、輸布[4-5]，百病皆可因玄府郁閉而發生。玄府理論內涵豐富，廣泛運用于臨床與科研，但對因玄府病變所致的筋痿疾病研究報道不足[6]。因此，筆者擬從玄府理論角度出發，探討PMOP的診治，以期為中醫藥治療本病提供新的思路。

1 玄府理論概述

玄府最初是中醫基于象形思維對人體結構的微觀認識，古代醫家僅將玄府等同于人體“孔竅”。金元時期，劉河間深化了玄府內涵，即玄府不僅是人體的微細結構，也是人體正常生理功能的載體。現代學者不斷對玄府的結構、功能和病理進行拓展，王明杰[7]認為玄府屬于孫絡的進一步分化，并提出玄府具有“貴開忌闔”的生理特性；常富業等[4]認為，玄府不僅是氣液流通、神機運轉的道路，還具有運轉氣機、流通津液、滲灌氣血的功能。隨著對玄府實質探索的不斷進展，學者認為玄府實質與細胞生物學中離子通道、水通道蛋白和細胞間隙有諸多相似性[8-10]。研究者也將玄府與器官微細結構相聯系，并提出玄府與肝篩結構[11]、血腦屏障[12]、腎足細胞裂隙隔膜[13]及心肌微循環[14]在結構和功能上存在共性。在玄府與骨微細胞結構聯系方面，曹金鳳等[15]認為骨膜、骨質、骨髓中廣泛存在骨微玄府。因此，玄府既是機體器官組織中的微細孔竅，還是一切孔竅之間的聯系渠道[16]。病理上，玄府病理基礎可概括為玄府郁閉、外邪侵襲、情志失調、飲食失常、勞逸失度導致臟腑功能失常，玄府開闔失司，氣血津液代謝失常，久病虛、瘀互結，玄府閉塞，臟腑精氣化生和輸布障礙，精、氣血、津液、神無法發揮各自正常生理功能，骨竅失養，瘀積骨骼發為骨痿[17]。因此，在治療PMOP時應注重通利玄府，使氣機通暢，津液得布，骨有所養。

2 玄府郁閉貫穿病機始終

玄府作為人體結構和功能結合體，以通利為順、閉闔為逆，承載著人體氣血灌注、津液流通、神機運轉等功能。PMOP發病與玄府“貴開忌闔”的生理特性相關，肝、腎、脾虧虛，肝腎脾玄府開闔失司，津液輸布障礙，水液停聚，釀生痰濕，氣血運行不暢，瘀血內生。瘀血、痰濁滯留經絡關節，肌肉和筋骨不得溫煦濡養而痿閉，瘦削無力，終致骨痿。

2.1 肝腎不足，玄府虧虛，筋痿骨枯《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……四七，筋骨堅……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，表明女性隨著腎中精氣發生稟受、充養、充盛、虧損等變化，人體的骨骼也相應經歷生長發育、強勁衰弱的過程。《素問·脈要精微論》言：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，充分說明腎、髓、骨三者之間的關系：腎貯藏精氣，精化生髓，髓充養骨髓和骨骼。肝藏血主筋，肝腎同源，精血相互化生。腎陰虧耗，日久精不化血，血虛不能濡養筋骨；肝陰不足，血不化精，精不生髓養骨；肝腎陰虛，精血互化失常，終致筋痿骨枯。王曉寧等[18]將“腎藏精主骨”與PMOP骨髓間充質干細胞成骨-成脂分化失衡相聯系，認為女子增齡衰老，腎精虧虛，髓減骨痿與骨髓間充質干細胞（bone mesenchymalstem cells，BMSCs）向成骨細胞和脂肪細胞分化失衡導致骨代謝紊亂密切相關，這一假說恰好用現代生理學微觀研究印證了“腎虧-髓減-骨枯”的發病機制。天癸作為一種精微物質，影響機體盛衰與精血充盈，在促進女子生長發育與生殖方面扮演重要角色。然而天癸運行不僅需要依靠玄府結構特性，更要借助玄府之氣推動，天癸因玄府郁閉而泌至不足或泌至失常，會導致一系列生殖內分泌疾病[19]，絕經年齡女子“天癸”漸衰，腎精逐漸衰少，若玄府郁閉，天癸之力式微，天癸運行之道壅塞，骨髓充養所需精微物質不足，骨微結構失于榮養，骨量丟失，則形成骨痿。現代研究表明卵磷脂-膽固醇乙酰轉移酶（LCAT）是一種肝源性酶，可以保護骨骼并防止骨質流失[20]，若肝功能不足，LCAT生成異常，骨丟失加重，進而影響骨代謝和骨折愈合。另外，雌激素應答是腎虛型PMOP最重要的生物學過程之一。雌激素通過與雌激素受體-α和雌激素受體-β結合來誘導促成骨作用，然后作為轉錄因子來控制與骨形成相關的基因的表達，導致骨礦物質密度整體增加[21]。絕經后女性雌激素缺乏，調節骨骼生長和骨穩態失衡，破骨細胞分化增強和成骨細胞活性降低，則影響骨組織成熟與形成[22]。綜上，肝腎不足，機體微環境失衡，骨量丟失，最終形成PMOP。

2.2 脾胃虛弱，玄府失充，氣血不足《黃帝內經太素·五臟痿》[23]言：“陽明胃脈，胃主水谷，流出血氣，以資五藏六腑，如海之資。”脾胃作為人體氣機升降之樞紐，水谷精微之吸收、氣血之生成輸布，全賴脾胃之受納運化、轉輸才能布達于周身滋養五臟六腑、四肢百骸。《素問·痿論》言：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”陽明胃脈主受納水谷、化生血氣。若脾胃升降相因、納運相得、燥濕相濟，則宗筋得以濡養，骨節得以約束，關節靈活有度。《脾胃論》[24]云：“百病皆由脾胃衰而生。”若脾胃虧虛，胃納不振、脾運失常，精氣化生不足，腎中精氣資生無源，肌肉瘦削，筋骨無以滋養而不利。葉汝萍等[25]認為玄府滲灌氣血時具有雙向作用，氣經過絡脈玄府布散至人體內外的同時，玄府也能將人體內外的氣血匯入絡脈。因此，脾胃虛弱，氣血生化乏源，一是輸布至筋骨絡脈的氣血不足，隨之玄府不能充分伴隨氣血滲入絡脈，絡脈玄府因氣血不足失充，二是絡脈玄府失充，必然造成賴于氣血滋養的玄府閉塞，無法正常布散氣血津液，二者環環相扣，筋骨氣血因玄府郁閉無法正常布散，則筋骨失于榮養。現代研究表明，脾胃主鈣、磷、維生素D、維生素B12等營養元素的吸收，而機體微量元素比例失調與骨質疏松癥發生密切相關[26]。此外，中醫認為機體衰老與脾腎相關，而現代醫學認為機體衰老表現為線粒體功能下降，因此，線粒體衰老可認為是脾腎功能減退的表現。在骨質疏松癥（OP）發生發展中，骨骼肌細胞的凋亡與線粒體通透孔及細胞色素C有關[27]。若線粒體功能減退，則肌肉骨骼功能水平下降。

2.3 痰濁內生，玄府水停，筋骨不利痰濁是機體水液代謝失常的病理產物，《景岳全書·痰飲》[28]言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。”脾有運化水液、腎有蒸騰氣化的生理功能，則痰之化源為脾，痰之本為腎。脾腎玄府失司，水液布散異常，痰濁內生入骨，筋骨不利，周身疼痛，則發生PMOP。現代醫家將痰濁與脂代謝異常相聯系來闡述痰的生成及致PMOP發病的作用機制，骨的成骨-成脂分化失衡會嚴重影響骨微環境平衡。在骨微環境中，腎虛痰生物質基礎可能為骨髓脂肪組織，若腎虛痰生，BMSCs的成骨分化減少、成脂分化增加，骨-脂代謝失衡[29]。熊夢欣等[30]認為骨-脂代謝失衡與腎虛痰生致骨質疏松癥發病在內涵上相符，并運用補虛化痰中藥復方治療POMP模型大鼠取得較好的療效。因此，無論是古代醫家思想，還是現代微觀生物研究都證明了痰在骨痿發生發展過程中的重要性，然而玄府作為津液運行的通道，若玄府閉塞，脾運化水濕、腎蒸騰氣化障礙，痰濁內生，滯留肢體關節，筋骨不利，終致骨痿而發病。

2.4 瘀血阻絡，玄府閉塞，骨骼失養《說文解字》言“瘀，積血也”。瘀血屬于繼發性病因，既是在疾病過程中形成又是具有致病作用的病理性產物，《醫林改錯》言“……不知入絡即血瘀也……”，各種外傷、六淫、七情內傷、臟腑失調等，凡是影響血液正常運行，或是造成離經之血瘀積都能形成血瘀。研究發現隨著年齡增加，腎虛血瘀型OP患者血細胞參數及血瘀評分逐漸加重，骨密度逐漸降低，由此表明了骨代謝和腎虛、血瘀之間的相關性[31]。鄧洋洋等[32]研究發現活血化瘀中藥復方身痛逐瘀湯可下調Hedgehog信號通路中PTCH1和Gli3mRNA相對表達量及其蛋白含量，達到防治PMOP的目的。曹金鳳等[15]認為骨血竇無隔膜和基底層不連續結構特性，利于血細胞、血清蛋白通過，加之內皮細胞通過存在于血竇細胞連接中的間隙實現跨膜轉移，并依據血竇與玄府在結構和功能上具有同一性，由此提出骨髓中也存在“骨玄府”的微觀結構。綜上可知玄府正常結構、生理特性與骨髓中的血竇具有相似性，無論是外傷伏瘀、腎虛血瘀、脈絡瘀阻都能使玄府閉塞，若玄府郁閉，氣血運行障礙，瘀血必生。反之，新生瘀血又阻滯玄府通道開利，加重玄府堵塞，周而復始，瘀血不去，新血不生，久病瘀血阻絡，筋骨失養則骨痿。

3 開通玄府法之具體應用

中醫治療PMOP多以臟腑理論為指導，而基于中醫通道理論體系的玄府理論極少應用。玄府以開為尊，忌閉闔，無論是廣義之玄府還是狹義之骨微玄府郁閉皆能使絕經后女子筋骨失養、骨量丟失甚至發生脆性骨折。因此，從玄府論治絕經后骨質疏松的核心治則為開通玄府，現具體介紹如下。

3.1 補虛開玄法補虛開玄法是運用補肝腎健脾以通利養玄的方法。補虛以充精氣血津液，借此玄府得以榮養開利，并能發揮滲灌流通的生理功能。陰平陽秘，形體充盛，玄府才能通利有度。玄府因陰陽失和、臟腑失調、氣血津液不足，玄府微通道失養，導致無法發揮生理通道功能。吾師陜西省名中醫昝強臨床多用補腎填精益髓、益氣健脾之品。如針對肝腎陰虛型PMOP，常用《小兒藥證直訣》之六味地黃湯加減，滋陰補腎，精血互化，則筋骨得養。劉興興等[33]通過網絡藥理學發現六味地黃丸治療OP的分子機制與調節骨代謝、調控炎癥反應、細胞增殖分化等生物過程有關；如臨床治療脾胃虛弱型骨痿時常用《太平惠民和劑局方》之參苓白術散加減，方中桔梗性味辛苦，宣通肺氣助肺通利水道，載諸藥上行補益肺氣，補中寓通，桔梗之功效與玄府通利功能有異曲同工之處；如臨床治療骨痿辨證屬脾胃虛弱伴中氣下陷型時常用《脾胃論》之補中益氣湯，方中升麻、柴胡依據中藥辛散特性，可歸屬通玄藥物之列，發揮佐行之功，可助脾胃升提下陷之中氣。玄府作為人體氣機之門戶，精血津液輸布全賴于玄府通利，升麻、柴胡引清氣上行助玄府發揮通利之功，脾腎玄府通利，脾胃氣機正常運轉，則氣血津液正常運輸并滋養筋骨；如臨床治療腎精虧虛型骨痿時常用《景岳全書·新方八陣》之左歸丸加減，方中龜甲膠滋陰潛陽，鹿角膠溫腎，寓有“陽中求陰”之義。陰陽合和，乃生萬物，玄府遂養，髓海得充，髓能充骨，則髓枯骨痿得愈。實驗研究表明左歸丸能改善大鼠骨髓腺苷酸活化蛋白激酶A（AMPK）、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）表達異常，并促進PMOP大鼠的骨形成，達到防治PMOP的目的[34]。

3.2 化痰開玄法化痰開玄法是運用補腎化痰降脂以開玄府的方法。痰之本在腎，臨床上PMOP伴脂代謝紊亂的患者多屬痰濕體質，所以在化痰開玄的同時，更應注重腎虛治療，標本兼顧，驅邪不傷正，扶正不留邪，昝強教授在補腎化痰方的基礎上自創補腎化痰開玄方治療骨痿。方中淫羊藿、女貞子為君，平補腎中陰陽；茯苓、白術理氣健脾、燥濕化痰；澤瀉、車前子利水消腫、清熱利濕；山楂、丹參消積化濁、活血降脂。全方共奏補腎化痰、降脂開玄之功。于萍等[35]研究發現淫羊藿、女貞子配伍能改善自然衰老骨質疏松大鼠下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能，提高其性激素水平。張妍等[36]研究表明補腎化痰方能調節脂骨代謝，促進下丘腦骨代謝的中樞調節作用，進而防治PMOP。

3.3 活血開玄法活血開玄法是運用補腎活血祛瘀通絡以暢通郁閉之玄府的方法。《血證論·吐血篇》曰：“舊血不去，則新血斷然不生。”機體因虛弱或其他原因導致血行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著，虛者日久必成瘀，瘀則氣血運行不暢，又影響新的氣血化生，可加重虛，虛又進一步導致瘀，如此形成惡性循環[37]。因此在治療PMOP時應當虛實并重，如治療血瘀型PMOP可用桃紅四物湯，該方由四物湯加桃仁、紅花而成，今被普遍運用于血瘀導致的骨科疾病中。從玄府理論角度出發四物湯僅具補血之功，無散瘀之力，故虛之骨玄府得養，但瘀之骨玄府不得通，遂加桃仁、紅花活血祛散骨竅之瘀，以達化瘀開玄之目的。網絡藥理學發現桃紅四物湯通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）-AKT等信號通路以調控成骨細胞和破骨細胞的代謝活動達到防治骨質疏松癥的目的[38]。疼痛是PMOP的臨床常見癥狀，而地龍、僵蠶等蟲類藥具有直接開通玄府的作用，運用蟲類藥治療PMOP，藥力直達玄府，通利玄府通道，骨微玄府乃至廣義玄府通利，則PMOP所致之疼痛得愈。李麗萍[39]提出運用補腎壯骨法配合逐瘀搜絡法治療骨質疏松癥時，應當在運用補腎活血中藥的基礎上重用地鱉蟲、蜈蚣、蛤蚧等蟲類藥。張蕓等[40]研究發現，活血逐瘀搜絡之蟲類藥對血瘀型骨質疏松癥有較好的療效。因此，配伍蟲類、祛風濕藥治療PMOP有一定療效，亦間接驗證了從玄府論治血瘀型PMOP的可行性，臨床對于血瘀型骨質疏松癥患者可配伍開玄之風藥或搜風通絡之蟲類藥，以達化瘀開玄之目的。

4 驗案舉隅（昝強主診）

王某某，女，62歲。2021年11月10日初診。

主訴：腰背部疼痛5年余，加重2周。5年前患者出現腰背部疼痛，給予抗骨質疏松藥物（鈣維生素D、阿侖膦酸鈉等），后癥狀好轉，5年來未規律服用藥物。2周前，患者因受涼后再次出現腰背部疼痛，起床翻身疼痛加重。現腰背部酸痛，不能久立，活動后疼痛明顯加重，休息后緩解，遇寒冷刺激后加重，得溫后疼痛稍減輕，畏寒肢冷，納差，眠可，夜間小便頻數，每夜3～6次，大便可。舌質淡、舌邊有瘀點、苔薄白，脈沉細。腰椎X線示：腰椎骨質疏松；雙能X線吸收測定法查骨密度示T值（腰椎）：2.7，T值（髖部）：2.6。西醫診斷：腰椎骨質疏松癥；中醫診斷：骨痿（腎虛血瘀證）。治以補腎活血開玄。予以自擬補腎活血開玄湯。處方：

熟地黃24 g，炒山藥12 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，鹿角膠12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，當歸9 g，肉桂6 g，制附子6 g，黃芪20 g，丹參20 g，桃仁10 g，紅花6 g，土鱉蟲6 g，血竭6 g。5劑。水煎，每日1劑，分早晚2次溫服。

2021年11月16日二診：患者腰背部疼痛明顯減輕，但仍有乏力，畏寒肢冷。舌質淡、舌邊有瘀點、苔薄白，脈沉細。守初診方使用，改肉桂為15 g、制附子10 g，5劑。

2021年11月22日三診：患者疼痛癥狀明顯好轉，納寐可，二便調。予二診方去土鱉蟲、血竭，5劑。

按語：女性骨痿發病與女性絕經后激素水平驟降有關，雌激素缺乏導致骨脆性增加，易于骨折。患者為絕經后女性，素體肝腎虧虛，腎陽不足，腎玄府失司，肢體經脈關節不得陽氣溫煦，故畏寒肢冷；病情因寒冷刺激加重，久病氣滯血瘀，玄府閉塞，氣血津液運行不暢，瘀血留滯肢體關節，故腰背部疼痛。初診時，辨證為腎虛血瘀證，予以補腎活血開玄湯治療。該方是由右歸丸化裁而來。方中制附子、肉桂、鹿角膠為主藥，溫腎陽、益精血；熟地黃、炒山藥、山萸肉、枸杞子為臣藥，滋陰益腎、填精補髓，寓有“陰中求陽”之意，君臣配伍有補腎開玄之功；菟絲子、杜仲、黃芪、丹參、當歸為佐藥，菟絲子、杜仲溫陽補腎，黃芪、丹參、當歸大補元氣、活血化瘀；桃仁、紅花、土鱉蟲、血竭破血逐瘀，化瘀活血開玄。諸藥合用，壯腎陽、補精血、逐瘀血，既補玄府之虛，又化玄府之瘀，符合骨痿因多虛多瘀導致玄府郁閉的臨床特點。二診時，患者腰背部疼痛減輕，但陽虛之癥仍在，故加大肉桂、制附子用量，達到溫腎助陽、鼓舞腎氣的目的。三診時，患者疼痛癥狀明顯改善，故去破血之力較強的土鱉蟲、血竭二藥。全方以補腎玄府藥物為主，輔以化玄府之瘀的藥物，標本兼治，治本為要。

5 結語

玄府理論不斷傳承與發展，從宏觀到微觀，已廣泛運用于指導臨床各科疾病的診治。從玄府角度探討PMOP的治療，認為脾腎虧虛為本，血瘀、痰濁為標是本病發展的內在機制，玄府郁閉是本病發生的關鍵病理因素，故提出開通玄府治療PMOP。以虛為主的PMOP患者，可用補虛養玄法，以補腎健脾中藥滋養“骨玄府”，久病多瘀多痰的PMOP患者，可在補虛養玄基礎上加活血化瘀、化痰調脂之品以達到化痰通瘀開玄之目的，在積極治療疾病的同時還要注重疾病的日常管理。因此，從玄府論治PMOP為中醫治療本病提供新的視角，以期拓展玄府理論在骨科疾病的運用。