敘事護理在1例聽神經瘤術后合并癲癇同時遭受失戀致急性應激障礙患者中的應用

林海燕 陶朵

中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120

聽神經瘤是主要起源于聽神經鞘的良性腫瘤，手術主要并發癥有顱內出血、腦脊液漏、面神經麻痹、聽力喪失［1］。急性應激障礙是指個體暴露于某創傷事件后的2～28 d內表現出分離癥狀、創傷事件的反復再體驗、回避和高警覺性等應激反應癥狀。應激障礙會導致機體免疫功能下降，若處理不當有20%～50%的人轉為創傷后應激障礙［2］。因此，疏導患者應激情緒對其預后有重要的意義。敘事護理是源自于敘事治療的心理干預模式，是通過傾聽患者的故事，吸收、解釋、回應患者的故事和困境，為患者提供充滿尊重、共情和生機的護理照護［3］。研究顯示，敘事療法對應激障礙治療有效［4］。本研究對1例聽神經瘤術后合并癲癇同時遭受失戀的急性應激障礙患者進行敘事護理，通過心理疏導幫助患者應對急性應激障礙，獲得身心康復，現報道如下。

臨床資料

患者，女性，50歲，大專學歷，個體戶，離異無孩，有固定的男朋友。無明顯誘因出現右耳聽力下降3年余，偶伴“吱吱”聲耳鳴及耳悶漲感，2個月前出現右面部及右口周麻木感，伴右舌麻木，自覺右側味覺較左側敏感，無閉目不全、口角歪斜。頭顱MR示：右側橋小腦角區占位，考慮聽神經鞘瘤，于2021年6月16日入住中山大學孫逸仙紀念醫院。入院后完善各項相關檢查，6月21日在全麻下行顯微鏡下迷路進路右側顱內病損切除、橋小腦角及內聽道腫瘤切除、面神經解剖、經耳腦脊液耳漏修補、內耳開窗、上鼓室封閉、腹部取脂肪術腔填塞、取鄰近帶蒂顳肌瓣術腔轉移修復術。術后予消炎、脫水、支持等治療，各項指標無明顯異常；7月2日（術后11 d）患者突發癲癇，予德巴金等抗癲癇治療。該患者入院時與男朋友一起，情緒良好；入院第2天術前告知后，男朋友回家后就失聯了（不打電話、聽電話不耐煩、表示沒有時間再來），之后患者情緒低落。對患者進行焦慮、抑郁評估［5］、斯坦福急性應激反應問卷（SASRQ）評估［6］。焦慮評分63.75分，中度焦慮；抑郁評分82.5分，重度抑郁；急性應激反應評估100分，應激反應在睡眠、心煩、坐立不安、逃避回憶等。入院第4天、第5天（術前1天）分別與患者進行約30 min單獨敘事疏導。入院第8天進行50 min朋友、親人間的敘事疏導。我們運用敘事護理的核心技術：外化、改寫、重塑、見證等對患者進行敘事護理［7］。住院第24天，SASRQ復評40分、焦慮評分復評35分、抑郁評分復評43.75分。患者病情好轉，情緒好轉，癲癇沒有再次發作，于7月9日康復出院。2021年12月22日、2022年2月25分別電話隨訪，癲癇沒有再次發作，復查MR示手術效果好。

護 理

1.敘事護理前準備

1.1.采集疾病相關資料及社會家庭支持情況 患者出生于四川，父母兄弟都在四川。她成年后一直在廣東生活。父母年老、身體不好，有2個哥哥，每個哥哥侍候1個老人，還有自己的孫子，有1個侄女與她關系比較好，因為疫情原因，均不能抽身來陪伴。她離異多年，無孩子，與現任男友關系密切，比較滿意、依戀。自從男朋友失聯后，口中經常碎碎念：為什么會得這種病呢？為什么得病的就是我呢？為什么不早點來手術呢？我的疾病給他造成負擔了……

1.2.訪談經管的醫護人員，了解其心理狀態 經管醫生訴，本來兩人一起談手術知情，結束后男朋友要求與醫生單獨談話，主要想更加深入地了解手術過程、手術風險、術后轉歸、術后需要多久可以工作、術后會否復發、術后面癱機會及轉歸等，最后跟主管醫生表明他們只是普通朋友關系。

2.運用外化及改寫技術暴露與重整應激問題

2.1.定義問題 通過以上的資料及交談，神經科醫生的會診，了解到患者主要是由于疾病、失戀等原因導致了急性應激障礙、焦慮、抑郁。

2.2.問題的影響 引導舉例說明問題對她的影響，“男朋友很細心，關心我的生活起居，有問題可以一起商量、互助幫助解決，現在由于我身體不爭氣，以后只能靠自己了”；自覺與男朋友感情基礎不差，本來以為有男朋友陪伴，戰勝疾病非常有信心，男朋友突如其來的變化令她難以接受，不知道接下來該怎么辦。一度情緒低落且悲傷哭泣，責怪自己說不愿意治療，并訴說想早點結束生命等自傷性語言。

2.3.評估影響 焦慮、恐懼，急性應激障礙、情緒低落，依從性差，自我認同障礙；對疾病治療態度消極。

2.4.論證評估 利用提問、引導言語等方式讓患者敘說疾病、失戀帶來的影響并進行論證，從而認同疾病與失戀不是她本身的問題，她有主動權與之抗爭。把問題與自己分開；通過外化疏導暴露了患者恐懼、自我認同障礙等消極記憶。針對其恐懼感和自我認同障礙等心理、行為，醫護聯系其哥哥、父母，當哥哥、父母得知她生病時都表示很關心、擔心。我們鼓勵他們通過視頻聊天，讓她得到遠程的陪伴及支持。哥哥表示：因為疫情原因無法抽身過來陪伴，但是有需求可以隨時電話聯系；醫生、護士分別聯系其男朋友，希望她在患者住院期間能作為普通朋友進行關心，最后男朋友同意再次來醫院探視。引導患者認同有足夠的力量去對抗疾病。外化結局表現有：（1）表達了期望的家庭關系與家庭支持，主動與父母、兄弟溝通。（2）理性看待男朋友，對其探視表示感謝。

2.5.問題改寫 改寫的核心是消除患者負性敘事，利用積極故事的正向力量改變其對焦慮、抑郁的認知。我們鼓勵患者對過去、現在、未來的3個時間段的故事敘說，通過回憶與男朋友的交往、相處，與父母、兄弟、侄子、侄女的相處往事，挖掘這些往事中隱藏的正向力量與積極的認同，讓她認為自己是有解決問題的資源和能力的。例如男朋友是部隊工作的，工作忙時都是她在照顧其父母，平時會經常打電話給自己的父母；現在生病了已經很久沒有打電話了，父母已經主動打了2次電話表示關心及擔心，侄女也有電話來問平安，侄女說要過來探望姑姑，給予陪伴及支持；希望未來能自理，不用依賴別人，最好能與男朋友再好好談1次；每年都給父母過生日，希望出院后還能趕得及8月份母親的生日；我們也客觀地與她分析病情：這種手術我們已經做得很成熟了，一般術后3～5 d可以起床活動，在臥床期間我們會給予足夠的照顧，疫情原因也不允許留下陪護家屬，同時鼓勵她與做完同類手術的康復期患者多交流，獲得一定的經驗及各種心理準備。通過改寫強化患者“意志力強、免疫力強、自我照顧能力足夠”的自我認同，增加她新生活的可能性和契機，激發其戰勝疾病的正能量。同時指導做呼吸訓練，通過控制和舒緩呼吸，降低緊張度和痛苦，進而降低焦慮和抑郁的情緒［8］。另外，鼓勵其與管床的醫生護士多行微信、電話溝通，我們及時洞察其情緒變化，營造安全氛圍。在患者出現情緒激動時予牽手、拍背、遞紙巾等鼓勵情緒釋放，適時進行共情反饋如“很多人在關心、支持你”“留得青山在，不怕沒柴燒”等支持性語言，引導患者認同她是有力量去對抗疾病。改寫結果顯示：（1）糾正了患者的消極認知，覺得自己能力還挺強的；樂意與我們共同制訂治療、護理計劃，依從性好，肯定了自己的親情關系，能與父母、哥哥進行有效溝通，其后住院期間無消極哭泣或消極語言；（2）能主動跟同病房、同疾病的患者交流，并表露出戰勝疾病的信心；（3）改善了睡眠及坐立不安等體驗，碎碎念少了，主動配合治療，表露戰勝疾病的信心。

3.重塑對話構建積極的力量應對負性情緒

采用提問方式重塑患者與父母、侄女的雙向貢獻，讓患者列舉父母、侄女對其生活貢獻的事件或關系，描述生活中侄女認為她是什么樣的人，引導患者以女兒的角度思考自己對父母的貢獻、對侄女的親情，鼓勵患者描述自己對家人的意義：如果不生病，每年8月會在家給媽媽過生日；每年都會和侄女在廣州或者家鄉見面1～2次；我們從對話中挖掘積極力量，總結患者的認同意義，包括親密的家庭關系、美麗的姑姑形象，讓患者明白她是父母的支撐力量、侄女的好朋友。通過重塑強調了雙向的貢獻，幫助患者形成身份認同感，緩解其負罪感、無助感。重塑結果表現：（1）消除感情失敗的負罪感、挫敗感的負性認知，睡眠狀況好轉，自責減少；（2）與父母、哥哥溝通良好，主動尋找家庭支撐力量，對抗負性情緒。（3）不再逃避事件，有時候主動提起與男朋友之間的往事。

4.應用界定儀式鼓勵患者的認知和行為

在對患者進行敘事護理過程中，我們讓管床醫生、視頻中的哥哥作為見證人，讓患者復述疾病故事中認同的故事，通過提問來組織見證人復述，提問內容為患者疾病故事給見證人帶來的觸動和共鳴的地方。在復述的故事中，我們聽到的是從接受手術談話之后就是父母、哥哥、男朋友、醫務人員的關心、支持。醫生適時的肯定：“看到你們慢慢變好，我們做醫生才有意義”，哥哥的幽默“才幾天不聯系，就跑醫院去了，看來還得好好看著你才行”等語言，均給她足夠的支持與信心。可以看出不良的記憶已經抹去，但是從中也能感受到事件給她帶來的困擾，自我認同不足；所以哥哥也多次提到她對于原生家庭的重要、對于侄女的影響，希望她能在大家的支持下振作起來，出院后需要回家探望家人。侄女在視頻中自拍了合影給她發過來，我們也給她口頭、微信發送鼓勵語言，進一步強化了患者在家庭中、在侄女心中的自我認同感，增強了戰勝疾病的信心。

討 論

在突發事件刺激下，會發生急性應激障礙，出現焦慮、抑郁、睡眠障礙等［9］，因此及時干預尤為重要。本例患者因為疾病、失戀等多因素突發導致焦慮、抑郁、睡眠障礙、碎碎念、不知所措等癥狀。我們通過運用敘事護理進行及時的心理干預，讓患者把困擾分離、構建積極的事件、重塑個人形象、思想，得到重要人物的認可與強化。患者積極面對事件，主動配合治療，護理結局令人滿意。敘事護理能夠讓患者充分地表達自己的感情，訴說內心的感受及需求，讓護士與患者更加貼近，各種措施針對性較強，效果顯著。希望能為同類患者的心理干預提供參考依據。但是有研究顯示，775名三級綜合醫院護士樣本量的調查中，從未接觸過敘事護理的護士占25.8%，不太熟悉的人員占比59.4%［10］。這提示我們在實施敘事護理之前要重視對護士的培訓及效果跟蹤。