外科規范化營養管理及其實施

韓婷

（同濟大學附屬第十人民醫院臨床營養科 上海 200072）

歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）將營養不良定義為“由于缺乏能量、蛋白質和其他營養素而導致的身體成分改變和機體細胞質量降低，引起身心功能紊亂，并損害疾病臨床結局的狀態”。對于外科患者來說，手術治療會使機體產生創傷應激，引起機體代謝變化，若再合并營養不良，更易造成機體功能下降，對疾病本身和康復產生不良影響[1]。大量證據表明，營養不良是導致外科患者治療效果不佳和不良臨床結局（感染、死亡等）發生的主要因素之一。據統計，外科患者的營養不良發生率為20% ～ 60%[2]，腹部手術患者的營養不良發生率為38.8%[3]。造成此種情況出現的主要原因包括術后攝食不足、手術創傷應激、胃腸功能不全和各種治療的不良反應等，這些都會引起機體分解代謝增加，加之患者自身消耗供不應需，最終發生營養不良。患者營養不良可導致創口愈合減緩和低蛋白血癥，降低術后免疫系統抵抗應激反應的能力，增加術后并發癥（包括感染、吻合口漏等）發生率、病死率和醫療費用，延長住院時間。因此，營養不良的外科患者的手術風險和不良臨床結局發生率都遠遠大于營養良好的患者，而合理、科學的外科營養管理則有助于及時改善患者的營養狀態，減少不良臨床結局的發生。本文就外科規范化營養管理及其實施作一概要介紹。

1 外科規范化營養管理

盡管數十年來臨床營養技術已有很大進步，但住院患者的營養不良發生率卻未明顯下降[4-5]，主要原因[6]為：①營養治療不合理，應用不足和過度應用甚至濫用并存。一項對中國住院患者的調查研究結果發現，對惡性腫瘤和消化系統疾病（如急性胰腺炎、潰瘍性結腸炎）患者的營養治療率達50%，而對有營養不良風險的其余疾病患者的營養治療率卻不超過30%，且營養治療大多采用腸外營養方式[7]。另一項對中國住院患者的調查也發現，對無營養不良風險患者給予腸外營養的現象較普遍，且采用單瓶串輸的比率很高[8]。②臨床醫生對規范化營養管理的認識不足乃至缺乏。目前國內缺乏對臨床醫護人員進行規范化營養診療流程的專業培訓，有研究顯示僅51.6%的醫生對營養治療有一定認識，部分醫生對營養管理的認識還停留在傳統營養學階段[9]。

外科規范化營養管理的核心是以臨床營養診療路徑為基礎，通過貫穿于術前、術中、術后和出院后康復過程來實現營養治療效果的最大化，使患者受益，具體包括營養篩查和評估、患者綜合評價、營養治療方案制訂、營養制劑制備、營養治療通道建立、營養制劑輸注管理、營養治療效果評價、并發癥監測和管理、營養治療護理等一系列內容。國內外相關指南均認為，標準且規范的臨床營養診療路徑為營養篩查—評估—診斷—治療，這既是及時并精準判斷患者營養狀態的必要手段，也是正確并合理開展營養治療、加速患者康復的基礎保障。

2 外科規范化營養管理的實施

2.1 營養篩查

營養篩查的目的在于通過使用營養篩查工具來判斷患者的營養風險，它是規范化營養診療過程的第一步，包括營養風險篩查和營養不良風險篩查，其中營養風險篩查主要關注可引起不良臨床結局的營養因素，而營養不良風險篩查是指對能導致營養不良的風險的篩查。ESPEN將營養風險定義為現有的或潛在的、與營養因素相關的、會導致患者出現不良臨床結局的風險，推薦使用營養風險篩查表（2002年）（nutritional risk screening 2002, NRS 2002）進行營養風險篩查（表1）[10]。

表1 NRS 2002[11]

NRS 2002是目前臨床上廣泛采用的一種營養風險篩查工具[11]，具有簡便易行的特點。國內外相關指南[12-14]都指出，營養風險篩查應當在患者入院后的24 h內進行，由受過專門培訓的醫生、營養師或護士操作。

2.2 營養評估

營養評估是一種通過詢問病史、用藥史、既往營養狀態，以及人體測量學數據、實驗室檢查值等，進行多組合、多維度、多層面結合的營養問題診斷方法。根據營養狀態對患者進行分類：營養良好或營養不良。對于營養不良患者，須評估營養不良的程度，從而給予相應的營養治療。對外科患者開展營養評估的目的是發現其是否營養不良及營養不良的程度，通常從人體測量學、實驗室指標和綜合評價法3個方面來進行評估。

人體測量學數據主要包括體質量變化幅度、三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍等。若條件允許，還可于術前對患者進行人體成分分析，觀察骨骼肌、蛋白質、細胞內外液水平等，借此來輔助判斷患者的營養狀態。目前，相位角也被認為是營養不良判斷的有意義的參考值之一[15]。實驗室指標值，如肝腎功能、酸堿平衡指標、免疫功能檢測數據和血液蛋白相關檢測值（血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平等）等不但是營養評估所需指標值，而且也是營養治療方案制訂、實施和監測所必需的指標值。綜合評價法在臨床上應用廣泛，國內常用的工具有主觀全面評價、患者參與的主觀全面評價和微型營養評價等方法。

關于營養不良，目前全球尚無統一的診斷標準，國內診斷大多采用營養不良三級診斷[16]（圖1）和全球領導人營養不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）標準[17-18]（表2）這兩種方法。

圖1 營養不良三級診斷

表2 中、重度營養不良診斷的GLIM標準[17]

2.3 營養干預

2.3.1 術前營養支持

存在營養風險（NRS 2002總評分≥3分）的術前患者具有營養治療指征，對他們應經營養評估后制訂營養治療方案，方案遵循營養不良五階梯治療模式[19]（圖2），以改善術前營養狀態。對于術前存在高營養風險（NRS 2002總評分≥5分）的患者，營養治療首選口服營養補充；若不能滿足目標需要量，可再依次選用腸內營養（管飼）、補充性腸外營養和全腸外營養。《ESPEN實踐指南：外科臨床營養》[13]中推薦，對于所有營養不良的腫瘤患者或存在高營養不良風險的患者，腹部大手術前給予口服營養補充。

圖2 營養不良五階梯治療模式

值得關注的是，《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》[14]中指出，對于外科患者，術前也應注重蛋白質補充，以促進術后康復。建議保證腫瘤患者術前有＞75 g/d的蛋白質攝入，其余患者術前有＞54 g/d的蛋白質攝入，從而達到蛋白質目標需要量。

目前，國家要求規范開展加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）工作，將ERAS的理念融入有關疾病的診療過程[20]，而營養是ERAS實施中極為重要的一環。傳統理念認為，患者術前8 ～ 12 h需要禁食、禁飲，但這會使機體處于代謝應激狀態，誘導胰島素抵抗，引發不利于患者術后康復的結果。現國內外ERAS相關指南/共識[13-14,21]均推薦，患者術前10和2 h應分別口服12.5%的碳水化合物飲品800和400 mL，并認為患者在麻醉誘導前2 h口服≤500 mL清流質是安全的。

2.3.2 術后營養支持

2.3.2.1 術后營養支持的時機

研究表明，患者術后早期經口進食可降低感染和并發癥（如吻合口瘺）的發生率，減少住院天數和醫療成本[22-23]。另一項研究也顯示，與延遲開始腸內營養的術后患者相比，術后早期經口進食患者的新發肺炎發生率和住院病死率較低，住院時間縮短[24]。

《ESPEN實踐指南：外科臨床營養》[13]中指出，對于判斷為術后早期無法經口進食或經口進食量無法滿足營養需要（＜50%）且超過7 d的患者，應于術后24 h內給予腸內營養，特別是對于接受頭頸部大手術或胃腸道腫瘤切除術的患者、腦損傷等嚴重創傷患者、圍手術期表現為明顯營養不良的患者。

2.3.2.2 術后營養支持的途徑

術后營養支持的途徑首選腸內營養，后者能滿足多數患者的需要。在患者口服進食無法達到營養的目標需要量時，可依次考慮給予管飼腸內營養和腸外營養，不推薦術后早期應用腸外營養。對于需要腸內營養的接受上消化道或胰腺大手術的營養不良患者，應放置鼻腸管或空腸穿刺管。通常認為外科手術患者均會由于應激而引發腸黏膜缺血-再灌注損傷，只是程度輕重不同而已，嚴重者可出現全身急性反應，甚至膿毒癥、多器官功能障礙等。而腸內營養有滋養腸道、維持腸黏膜結構與功能完整、降低腸源性高代謝反應等諸多益處[25]，故術后早期給予患者腸內營養的一個主要原因就是其有腸黏膜滋養作用。

不過，剛接受復雜大手術的患者，他們術后早期常處于高度應激狀態，并伴隨血流動力學不穩定、電解質紊亂等。腹部外科手術或危重癥患者術后也常伴隨嚴重胃腸道功能障礙。這些都會增加患者術后早期腸內營養實施的困難[26]。研究表明，長時間的能量缺乏和負氮平衡往往與患者術后并發癥和高死亡率相關，而及時應用補充性腸外營養可改善患者的臨床結局[27]。因此，若患者術后因胃腸功能受限而致通過口服營養補充或管飼腸內營養不能滿足營養目標需要量的60%且超過7 d時，應給予部分腸外營養，同時采用逐漸減少腸外營養、增加腸內營養供給的方式，順利過渡到全腸內營養治療，直至正常經口進食。《胃腸外科病人圍手術期全程營養管理中國專家共識（2021版）》[28]中推薦，術后營養支持首選口服營養補充；對于無法經口進食或經口進食的營養量不足目標需要量50%的患者，應術后早期（24 h內）開始給予腸內營養；若腸內營養供給的能量和蛋白質不足目標需要量的50%，應聯合應用腸外營養；對于無法給予或不能耐受腸內營養的患者（如腸梗阻患者），應及早開始給予腸外營養。

2.3.2.3 術后營養支持的策略

1）腸內營養制劑和特殊醫學用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP）

腸內營養制劑的常見配方類型包括要素型配方（氨基酸或短肽營養制劑）、非要素型配方（標準整蛋白配方制劑）、疾病（糖尿病、腫瘤、腎功能不全等）特異型配方和組件型配方。FSMP是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或處于特定疾病狀態的人群對營養素或膳食的特殊需要，專門加工配制的配方食品。我國《特殊醫學用途配方食品通則》（GB 29922—2013）按照適用人群及其疾病狀態，將FSMP分為全營養配方、特定全營養配方和非全營養配方食品三類[29]。

對于胃腸功能正常的患者，宜選用非要素型腸內營養制劑、全營養配方食品或特定全營養配方食品；對于伴有消化吸收功能障礙的患者，可選用要素型腸內營養制劑（如氨基酸或短肽營養制劑）或非全營養配方食品。《ESPEN實踐指南：外科臨床營養》[13]中指出，非要素型腸內營養制劑適用于大部分患者。考慮到堵管和感染風險等，一般不推薦采用患者家庭自制的食物來開展腸內營養。

2）能量

患者術后接受營養支持的能量目標值為25 ～ 30 kcal/（kg·d）。要求達到這一目標值的時間則隨患者不同而不同，通常需要經過5 ～ 7 d。鑒于患者術后可能出現早期胰島素抵抗和營養代謝紊亂，故術后早期允許給予患者低熱量營養支持，不強調盡快達到目標值，可先給予患者目標導向性的腸內營養支持，穩定內環境，而后再逐步接近目標值。一項研究表明，在有營養風險的擇期腹部手術術后患者中，即刻給予目標值腸內營養患者的感染發生率高于逐步達到目標值腸內營養患者，且胃腸道不耐受事件發生率更高[30]。

3）蛋白質

患者術后接受營養支持的蛋白質目標值為1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）。對于術后恢復期患者，應給予充足的蛋白質。有研究指出，患者術后攝入充足的蛋白質非常重要，且重要性高于攝入充足的熱量。患者術后補充蛋白質有利于緩解肌肉流失，加快創口愈合，提高機體免疫力，進而促進康復。對于老年外科患者，無論是否給予充足的熱量，只要給予蛋白質就能幫助維持機體的瘦組織群，降低因能量供給不足而引起虛弱的風險[31]。因此，除非存在絕對禁忌證（如嚴重胃腸功能損傷、腸梗阻等），否則都應保證術后患者能夠攝入充足的蛋白質。

4）免疫營養素

目前，關于免疫營養素是否應常規應用于外科患者仍存爭議。有研究顯示，外科患者接受免疫營養治療有利于提高機體免疫力，控制急性炎性反應，保護腸黏膜屏障功能，降低并發癥發生率[32]。《ESPEN指南：腫瘤患者營養》[33]中推薦，對于圍手術期腫瘤患者，給予免疫營養素，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸等。該指南認為，在營養制劑中加用免疫營養素有益，但是否可單獨補充精氨酸，臨床證據尚不充分，暫無法給出明確意見。《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》[14]也給出了類似意見。

3 結語

對于外科手術特別是腹部大手術患者，規范化營養管理是改善外科治療效果和患者臨床結局的關鍵環節，應貫穿于整個手術期間，包括術前、術中和術后。外科營養支持可幫助患者增加營養底物，糾正術后高應激、高代謝反應和負氮平衡，改善營養狀態。營養支持對患者的胃腸道黏膜屏障和其他機體功能也有較好的保護作用。但是，目前臨床上對于外科營養管理的規范化實施培訓還待加強。各醫院應盡早建立營養支持小組，并將營養治療納入圍手術期臨床路徑，通過多學科協作方式，為患者制訂個體化的營養支持方案，給予及時、安全、合理、有效的營養治療，使之獲得更好的臨床結局。