間苯三酚與米索前列醇在老年女性宮腔鏡手術(shù)中的臨床療效和安全性評價(jià)

張嶸 宋珍珍

（鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450016）

隨著老年人口增加以及宮腔疾病診斷技術(shù)的提高，越來越多的老年女性患者接受宮腔鏡手術(shù)治療[1]。老年患者宮頸口常處于關(guān)閉狀態(tài)，口徑僅4 mm左右，宮腔鏡手術(shù)要求開口9 mm左右[2]，且雌激素水平下降，宮頸質(zhì)地較硬，宮腔鏡手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸管困難[3]，因此術(shù)前宮頸處理尤為關(guān)鍵[4]。既往有采用海藻棒或軟膠棒機(jī)械擴(kuò)張宮頸口[5]、復(fù)方雙氯芬酸鈉靜脈注射[6]、米索前列醇后穹窿給藥[7]等預(yù)處理。機(jī)械性擴(kuò)張雖能達(dá)到擴(kuò)張宮頸要求，但操作復(fù)雜，脹痛明顯[8]；米索前列醇可通過降低宮頸擴(kuò)張阻力，增加宮頸擴(kuò)張度，但很難預(yù)測其擴(kuò)張程度[9]，且無論口服或陰道給藥，還是調(diào)整劑量，不良反應(yīng)同樣較多[10]。近年，間苯三酚用于宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理逐漸增多，但對于老年患者應(yīng)用的療效和安全性如何，相關(guān)文獻(xiàn)則較少。本研究旨在探討間苯三酚在老年患者宮腔鏡手術(shù)中對宮頸軟化的臨床療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取128例2017年1月—2021年10月在鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科須行宮腔鏡手術(shù)治療的老年女性患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為間苯三酚組（64人）和米索前列醇組（64人）。間苯三酚組患者年齡61～74歲，平均（67.8±10.5）歲；孕產(chǎn)次G1～5P1～4；絕經(jīng)時(shí)間9.5～22.6年，平均（16.9±3.8）年；體質(zhì)量44.1～58.8 kg，平均（52.8±6.6）kg。米索前列醇組患者年齡62～73歲，平均（67.1±11.2）歲；孕產(chǎn)次 G1～6P1～5；絕經(jīng)時(shí)間 9.2～21.3 年，平均（15.8±4.0）年；體質(zhì)量45.7～59.6 kg，平均（51.9±6.3）kg。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、絕經(jīng)時(shí)間、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②具有使用宮腔鏡指征；③有生育史者；④患者同意本次研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①間苯三酚和米索前列醇藥物過敏者；②生殖系統(tǒng)急性感染者；③宮頸功能不全；④宮頸裂傷；⑤已行宮頸環(huán)切術(shù)、電灼術(shù)；⑥嚴(yán)重心腦肺肝腎功能不全者；⑦合并不可控制的高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。

1.3 方法

1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者進(jìn)行術(shù)前評估，排除宮腔鏡禁忌證，完善常規(guī)心電圖、心臟超聲、肺功能、腸道檢查、血壓、血常規(guī)、生化常規(guī)等，術(shù)前禁食水6 h以上，合并基礎(chǔ)疾病者，控制血壓、血糖等指標(biāo)在正常范圍。

2）宮頸預(yù)處理：間苯三酚組，患者術(shù)前15～20 min靜脈注射間苯三酚注射液（南京恒生生物制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40 mg/4 mL）80 mg。米索前列醇組，術(shù)前6 h給予米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg置于陰道后穹窿。

3）手術(shù)器械：宮腔鏡手術(shù)器械為奧林巴斯公司4.5 nm F27被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔30°檢查鏡和8.5 mm宮腔12°電切鏡。

4）手術(shù)方法：所有操作均由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的術(shù)者（年手術(shù)均超過120臺次）完成，氣管插管后全身麻醉，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。患者取截石位，腹部超聲了解膀胱充盈程度后常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mmHg，膨?qū)m介質(zhì)5%葡萄糖，膨?qū)m液流速220～250 mL/min。腹部超聲監(jiān)護(hù)下，擴(kuò)宮4.5 mm宮腔檢查鏡在膨?qū)m液沖注引導(dǎo)下直視從宮頸外口插入，逐步擴(kuò)張宮頸管，從4～6號擴(kuò)宮棒開始擴(kuò)宮。觀察宮頸管，繼續(xù)將鏡體插入宮腔，逐步擴(kuò)張宮頸管至7號擴(kuò)宮棒及以上，記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者宮頸擴(kuò)張效果[11]分為：①充分軟化：7號及以上擴(kuò)宮棒可以順利通過；②軟化：5號擴(kuò)宮棒可以順利通過，7號通過有阻力；③無效：5號擴(kuò)宮棒通過困難，須從4號逐級擴(kuò)張。宮頸擴(kuò)張總有效率=（充分軟化+軟化）例數(shù)/總例數(shù)×100%，統(tǒng)計(jì)宮頸擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、視野清晰度、術(shù)中漏水率等指標(biāo)。宮頸擴(kuò)張時(shí)間：從開始擴(kuò)張宮頸至擴(kuò)張至7號擴(kuò)張器所需時(shí)間；視野清晰度：靜態(tài)進(jìn)入宮頸5 s內(nèi)清晰看清宮內(nèi)全景。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸擴(kuò)張效果比較

間苯三酚組宮頸擴(kuò)張總有效率為92.18%，高于米索前列醇組的78.13%（表1，P＜0.05）。

表1 宮頸擴(kuò)張效果比較[n（%）]

2.2 檢測指標(biāo)比較

與米索前列醇組相比，間苯三酚組患者擴(kuò)宮時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，視野清晰度高，術(shù)中漏水率低（表2，P＜0.05）。

表2 檢測指標(biāo)比較

2.3 藥物不良反應(yīng)比較

間苯三酚組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，變態(tài)反應(yīng)（皮疹）1例，米索前列醇組出現(xiàn)腹痛1例，陰道出血3例，惡心嘔吐4例。間苯三酚組不良反應(yīng)總發(fā)生率是3.13%，低于米索前列醇組的12.50%（表3，P＜0.05）。

表3 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是一種常見的婦科微創(chuàng)診療手術(shù)，具有可視化處理宮腔病變、保留子宮、不影響卵巢功能、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12]，尤其適合老年及體質(zhì)較差的患者[13]。手術(shù)成功的關(guān)鍵是宮頸預(yù)處理，因?qū)m頸管含有豐富的感覺神經(jīng)，對被動牽拉、擴(kuò)張等刺激較為敏感；如宮頸軟化不良，不僅造成手術(shù)難度大，且易出現(xiàn)子宮出血、宮頸裂傷，重者心腦綜合征、水中毒、子宮穿孔等[14]。宮頸擴(kuò)張度好不僅有利于手術(shù)操作，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。間苯三酚俗稱根皮苷酚，最早于1855年發(fā)現(xiàn)，是一種非罌粟堿類非阿托品類解痙藥，給藥15 min起效，半衰期為15 min，給藥后4 h血藥濃度快速下降[16]。間苯三酚具有舒張子宮平滑肌、抗病毒、抗腫瘤、抗炎、止血等藥理作用[17]。臨床上多用于消化道、泌尿系、婦科痙攣性疼痛，以及腸易激綜合征、人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛等[18]。

本研究結(jié)果表明，間苯三酚組患者宮頸擴(kuò)張總有效率高于米索前列醇組，其機(jī)制可能為通過阻斷平滑肌細(xì)胞上的電壓敏感的Ca2+通道而發(fā)揮其解除平滑肌痙攣，對老年女性宮頸擴(kuò)張度優(yōu)于米索前列醇，宮頸軟化效果好[19]。間苯三酚之所以療效優(yōu)于米索前列醇，一方面為間苯三酚對子宮頸有選擇性解痙作用，不作用于宮體，在加快宮頸口擴(kuò)張的同時(shí)不會引起宮縮致腹痛等副作用，而老年女性雌激素水平下調(diào)，前列腺素受體減少，對米索前列醇藥物敏感性下降；另一方面，可能是間苯三酚注射液通過靜脈給藥，藥物直接進(jìn)入血液即時(shí)生效，給藥方法簡單，劑量準(zhǔn)確，宮頸擴(kuò)張預(yù)處理時(shí)間縮短。

進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，同米索前列醇組患者相對比，間苯三酚組患者所需擴(kuò)宮時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、視野清晰度高、術(shù)中漏水率低。分析其原因?yàn)殚g苯三酚在宮腔鏡操作前宮頸軟化效果優(yōu)于米索前列醇，宮頸軟化更為充分，操作更加簡便，機(jī)械性操作等不良刺激減少，因此可減少出血，術(shù)中視野清晰度較好，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，子宮肌層創(chuàng)面減少，降低發(fā)生灌流液短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體的機(jī)率，降低術(shù)中漏水率。此外，米索前列醇為片劑，須提前6 h局部給藥，甚至須多次重復(fù)放置，老年女性陰道內(nèi)環(huán)境相對干燥，藥物吸收緩慢，影響藥效發(fā)揮，易損傷陰道黏膜，造成局部感染。

此外，在兩組藥物不良反應(yīng)的比較中，間苯三酚組患者發(fā)生惡心嘔吐1例，變態(tài)反應(yīng)（皮疹）1例；米索前列醇組患者發(fā)生腹痛1例、陰道出血3例、惡心嘔吐4例，間苯三酚組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于米索前列醇組。這得益于間苯三酚不具有抗膽堿作用，并非通過膽堿能、P物質(zhì)、膽囊收縮素等神經(jīng)遞質(zhì)或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮解痙作用，與其他平滑肌解痙藥相比，手術(shù)期間不會引起低血壓、心率加快、心律失常等副作用，心血管毒性較低，只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌無明顯藥理作用，用于宮腔鏡全麻手術(shù)患者，可減少麻醉藥物劑量，降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率[20]，減少手術(shù)時(shí)間[21]，說明在宮腔鏡患者術(shù)前使用間苯三酚軟化宮頸，不但安全性好，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，在老年女性患者宮腔鏡檢查前使用間苯三酚預(yù)處理，具有良好的軟化宮頸作用，且縮短擴(kuò)宮時(shí)間，提高視野清晰度，減少術(shù)中漏水率，減輕術(shù)后并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，一舉多得，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)本研究也存在一定局限性，比如手術(shù)醫(yī)師水平不同對手術(shù)結(jié)果會產(chǎn)生一定影響，納入患者病種不同會對研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生選擇偏倚可能，可通過嚴(yán)格掌握研究對象納排標(biāo)準(zhǔn)，采用“盲法”收集資料，或者多中心參與臨床研究，這是今后須改進(jìn)和關(guān)注的方向。