個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練在中樞前庭疾病中的臨床實(shí)踐

付蓉 閆曉卿 陳澤雯 黃名璐

（貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 貴陽(yáng) 550088）

前庭疾病在臨床上分為外周性前庭疾病和中樞性前庭疾病，以頭暈、眩暈及平衡障礙為主要表現(xiàn)，除了針對(duì)性的病因治療之外，作為非藥物治療手段的前庭康復(fù)治療在外周及中樞前庭疾病中的臨床療效已在越來(lái)越多的研究中得到證實(shí)[1]。隨著新的前庭康復(fù)技術(shù)發(fā)展，尤其是基于個(gè)性化的前庭康復(fù)治療，有助于患者盡早回歸社會(huì)，更快地恢復(fù)正常的生活及工作。本研究主要觀察前庭康復(fù)訓(xùn)練在中樞性前庭疾病中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例中樞性前庭疾病患者隨機(jī)分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60）。觀察組：男28例，女32例；年齡28～79歲，平均年齡（55.6±13.7）歲；病程1～7 d，平均病程（3.52±2.44）d。對(duì)照組：男26例，女34例，年齡35～78歲，平均年齡（56.2±11.9）歲；病程1～7 d，平均病程（3.87±2.07）d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為中樞性病變；所有患者經(jīng)臨床治療病情穩(wěn)定且臨床資料完整；眩暈癥狀明顯及平衡功能障礙者；能夠主動(dòng)配合并執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心梗、嚴(yán)重肝腎功能障礙、糖尿病和認(rèn)知功能障礙等患者。

1.3 方法

兩組患者根據(jù)不同病因?qū)W進(jìn)行治療，同時(shí)予前庭康復(fù)藥物治療：甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司]12 mg，口服，3次/d；尼麥角林片（龍燈瑞迪制藥有限公司）20 mg，口服，3次/d；銀杏葉提取物（德國(guó)威瑪舒培博士藥廠）80 mg，口服，3次/d。療程3～6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練由兩部分組成：前庭眼動(dòng)反射（vestibular ocular reflex, VOR）康復(fù)和前庭脊髓反射（vestibular spinal reflex, VSR）康復(fù)。

VOR康復(fù)內(nèi)容包括：

1）外周性前庭康復(fù) ①搖頭固視：中心靜止視靶，頭向上、向下、向左、向右任何方向10次，眼動(dòng)方向與頭動(dòng)方向相反。②交替固視：2個(gè)靜止視靶，頭在兩視靶間轉(zhuǎn)動(dòng)10次，眼動(dòng)方向與頭動(dòng)方向一致。③分離固視：2個(gè)靜止視靶，等眼固視抵達(dá)位置后再動(dòng)，從一個(gè)視靶移向另一個(gè)視靶10次。④反向固視：1個(gè)靜止視靶，頭向視靶相反方向移動(dòng)，跟隨移動(dòng)視靶轉(zhuǎn)動(dòng)10次。

2）中樞性前庭康復(fù) ①VOR抑制：移動(dòng)視靶，頭隨視靶移動(dòng)方向移動(dòng)，固視移動(dòng)視靶與頭同方向移動(dòng)10次。②反掃視：2個(gè)靜止視靶，頭在兩視靶間靜止不動(dòng)，注視與示意視靶相反的視靶10次。③記憶VOR：中心靜止視靶，閉目轉(zhuǎn)頭任一方向均可，眼睛不隨頭動(dòng)固視記憶中視靶位置10次。④記憶掃視：多中心多視靶，閉目但頭靜止不動(dòng)，向記憶中的視靶掃視10次。

3）替代性康復(fù) ①反射性掃視：2個(gè)靜止視靶，頭保持不動(dòng)快速交替固視2個(gè)視靶各10次。②頸眼反射：2個(gè)靜止視靶，轉(zhuǎn)頸，頭對(duì)準(zhǔn)視靶，眼睛也隨后跟進(jìn)固視同一視靶各10次。

4）視覺(jué)性強(qiáng)化康復(fù) 中心固視視靶或多個(gè)視靶，頭眼協(xié)同固視10次。

VSR康復(fù)內(nèi)容包括：

1）肌力強(qiáng)度康復(fù) ①5次起坐：連續(xù)5次坐下、站起來(lái)訓(xùn)練股四頭肌力度。②單腿站立：交替單腿抬起或站立訓(xùn)練下肢肌持重力度。③提跟抬趾：腳趾、腳跟交替抬起或站立訓(xùn)練踝部肌持重力度。

2）重心變換康復(fù) ①重心變換：雙腿快速交替抬起或站立訓(xùn)練兩腿間進(jìn)行重力交換。②功能性前伸：手臂盡可能前伸至最長(zhǎng)距離訓(xùn)練加大維持重心的難度。③行走轉(zhuǎn)髖：正常行走，聽(tīng)到指令突然轉(zhuǎn)髖訓(xùn)練行走重心突然變化的應(yīng)變能力。

3）平衡協(xié)調(diào)康復(fù) ①馬步云手：馬步站立，頭眼隨手移動(dòng)訓(xùn)練兩腿間進(jìn)行重力交換。②功能性前伸：手臂盡可能前伸至最長(zhǎng)距離訓(xùn)練加大維持重心的難度。③行走轉(zhuǎn)髖：正常行走，聽(tīng)到指令突然轉(zhuǎn)髖訓(xùn)練行走重心突然變化的應(yīng)變能力。

4）步態(tài)功能康復(fù) ①計(jì)時(shí)站立行走：從坐位站立起來(lái)計(jì)時(shí)行走訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)和步態(tài)協(xié)調(diào)能力。②腳跟、腳尖直線行走：腳跟、腳尖成一條直線行走訓(xùn)練協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中的平衡能力。③動(dòng)態(tài)步態(tài)4項(xiàng)：常速變速或轉(zhuǎn)頭條件下行走訓(xùn)練動(dòng)態(tài)步態(tài)中協(xié)調(diào)身體各部能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1）眩暈殘障程度評(píng)定量表（dizziness handicap inventory, DHI）[2]評(píng)分：用于評(píng)估頭暈或平衡障礙的嚴(yán)重程度，得分與殘障程度呈正比?；卮疬x項(xiàng)：是4分；有時(shí)候是2分；否0分?？偡?00分，0～30分輕微障礙；31～60分中等障礙；61～100分嚴(yán)重障礙，為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

2）Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）：用于判斷患者的平衡功能?？偡?6分，0～20分限制輪椅；21～40分輔助下步行；41～56分完全獨(dú)立。內(nèi)容包括坐位、站立、轉(zhuǎn)移等指令的檢查。

3）計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)：記錄前庭疾病患者在睜眼和閉眼時(shí)踵趾位和單足直立維持平衡不跌倒時(shí)間總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者DHI、BBS、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者DHI評(píng)分下降，BBS評(píng)分增加，計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)，且觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 DHI、BBS評(píng)分和計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表1 DHI、BBS評(píng)分和計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 DHI評(píng)分 BBS評(píng)分 計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果/s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60） 66.4±12.3 28.1±3.4a) 8.2±9.2 43.2±2.1a) 30.0±10.2 102.8±4.3a)觀察組（n=60） 65.7±11.8 25.5±4.6a) 7.6±10.7 51.0±3.9a) 29.0±8.9 130.0±5.3a)t值 0.318 3.521 0.329 13.640 0.572 30.871 P值 0.080 0.002 0.073 ＜0.001 0.059 ＜0.001

3 討論

中樞性前庭疾病多為腦干、小腦受累，大多病情較重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后不良。中樞性前庭疾病病因多樣，如血管源性、免疫相關(guān)性、感染性、代謝性病變等，臨床癥狀相似，但有不同的發(fā)病特點(diǎn)，所以臨床病程和功能恢復(fù)也不盡相同。前庭康復(fù)是針對(duì)前庭疾病病因治療后所遺留的前庭功能障礙所使用的專業(yè)化康復(fù)訓(xùn)練手段。通過(guò)促進(jìn)前庭代償?shù)慕ⅲ纳坪突謴?fù)前庭功能，是不同眩暈疾病面臨的共同性問(wèn)題。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)中樞性前庭疾病患者進(jìn)行個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，個(gè)體化原則是建立在前庭功能損傷基線的評(píng)估上，包括損害性質(zhì)、損害系統(tǒng)、損害部位、損害程度、代償能力、情緒因素等多方面，同時(shí)還需注意是否有其他合并癥，根據(jù)以上信息選擇和組合有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方法?；颊咴皆玳_(kāi)始康復(fù)效果越好，早期康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)引起頭暈或眩暈加重，患者可能會(huì)拒絕康復(fù)訓(xùn)練，阻礙了自身的前庭代償機(jī)制，甚至導(dǎo)致病態(tài)代償，影響生活質(zhì)量，但只要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，建立代償機(jī)制，這種情況就會(huì)逐漸消失，逐漸恢復(fù)正常生活狀態(tài)。故需努力與患者溝通，讓患者主動(dòng)和積極地參與前庭康復(fù)，提高患者的依從性，將會(huì)對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生明顯直接的影響。本研究通過(guò)對(duì)患者制定個(gè)性化的前庭康復(fù)策略，并采用DHI量表、BBS量表、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)觀察前庭康復(fù)的臨床價(jià)值。DHI量表是在前庭臨床實(shí)踐中得到最廣泛應(yīng)用的一種癥狀性評(píng)估，可及時(shí)評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度及其變化，對(duì)判斷是否建立代償以及病情轉(zhuǎn)歸很有意義，具有良好的信度和效度評(píng)價(jià)；BBS量表是目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用最多的平衡量表，有較好的信度、效度和敏感性；計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)通過(guò)平衡時(shí)間的計(jì)算直接客觀地反映患者的平衡功能。通過(guò)綜合評(píng)估，結(jié)果顯示DHI、BBS評(píng)分、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)時(shí)間在治療4周后兩組進(jìn)行對(duì)比，均顯示有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高中樞性眩暈患者的平衡功能，降低合并焦慮、抑郁的趨勢(shì)，增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心，明顯改善患者的生活質(zhì)量[3]。

前庭康復(fù)目前已作為很多前庭疾病的主要治療方法，治療中需注意以下問(wèn)題：①安全與效果之間的平衡問(wèn)題，既要有一定的挑戰(zhàn)性和難度，又不能太激進(jìn)，超出患者的負(fù)荷量；②及時(shí)與逐步之間的平衡問(wèn)題，應(yīng)注意先易后難，循序漸進(jìn)。一旦適應(yīng)某種訓(xùn)練模式，可及時(shí)提高到可接收的強(qiáng)度；③自練-他練之間的平衡問(wèn)題，因前庭代償?shù)臅r(shí)間最短為3～6月，所以前庭康復(fù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，短期住院不能達(dá)到完全治愈的目的，住院時(shí)由醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練，出院后在家仍需繼續(xù)鞏固訓(xùn)練，且需定期隨診進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

隨著《前庭康復(fù)專家共識(shí)》的發(fā)布[4]，個(gè)性化前庭康復(fù)方案的策略流程圖為臨床醫(yī)師提供了參考，進(jìn)一步規(guī)范了該技術(shù)在臨床上的使用，幫助患者更快改善眩暈癥狀和疾病預(yù)后，恢復(fù)正常生活。