念珠狀鏈桿菌感染3例

陸丹倩 吳惠妃 王巧媚 鄧聚輝

（中山市中醫院 1. 微生物室 2. 藥學部 中山 528400）

念珠狀鏈桿菌（Streptobacillus moniliformis）是一種需氧或兼性厭氧的革蘭陰性菌，其形態多樣、呈絲狀，無芽胞和莢膜，常寄居于一些野鼠、寵物鼠和實驗大鼠等嚙齒類動物的鼻腔、中耳及上呼吸道等部位[1]。人類可通過鼠咬傷、抓傷或黏膜接觸而感染此菌，出現“鼠咬熱”（rat-bite fever，RBF）；若誤食污染水和食物則可出現“哈佛希爾熱”（Haverhill fever，HF）[2]。鼠咬熱是一種人畜共患病，由念珠狀鏈桿菌或小螺旋菌導致。念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱在北美較為常見，在亞洲較為罕見，而小螺旋菌則主要發生在亞洲[3]。流行病學研究發現，在美國報告的病例中50%以上是兒童，這是由于老鼠已成為流行的寵物和實驗動物，鼠咬熱的潛在受害者范圍已擴大到包括兒童、寵物店工作者及實驗室技術人員，因此對于這些與老鼠有密切接觸史的人群需要特別留意[1,4]。鼠咬熱的臨床癥狀包括突然高熱，繼以頭痛、寒戰、嘔吐和皮疹，大約50%～70%的患者會出現對稱的多發性關節炎，其中最常見的是膝關節炎[5]。研究報道，鼠咬熱的嚴重并發癥包括心內膜炎、頑固性心包積液、支氣管肺炎和膿毒癥等，未經治療的鼠咬熱死亡率達10%[6-7]。由于念珠狀鏈桿菌生長緩慢，常規方法難以鑒定，國內外對該菌的研究十分有限，臨床上往往只能結合病史和臨床表現進行推斷[8]；而對于沒有鼠咬史的患者，則更具有隱匿性[9]。本研究對3例念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱進行病例報道，以提高臨床醫生、臨床藥師和實驗技術人員對該病和該菌的認識，并加強相關人員的自我保護意識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例1

男，62歲，有頭孢菌素過敏史。因“右下肢膝關節疼痛1周余，四肢關節疼痛1 d”于2019年10月22日來我院就診，收治入院。

入院體檢：體溫（T）36.4 ℃；心率（P）66次/min；呼吸（R）20次/min；血壓（BP）：左臂116/65 mmHg、右臂119/62 mmHg；神志清，精神尚可，全身多關節疼痛，呈持續性，不伴晨僵，全身多關節無畸形。

實驗室檢查：白細胞計數14.59×109/L，中性粒細胞計數12.94×109/L，中性粒細胞百分比88.60%，淋巴細胞計數0.61×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板200×109/L，谷丙轉氨酶 35 U/L，谷草轉氨酶39 U/L，C反應蛋白124.42 mg/L，降鈣素原 2.61 ng/mL，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗鏈O、類風濕因子、血沉、流感A+B、登革熱病毒、血脂、尿酸（uric acid，UA）、甲狀腺功能、尿液分析、糖化血紅蛋白、HIV、梅毒、抗環瓜氨酸抗體均未見明顯異常。心電圖大致正常。CT檢查示：雙肺少許小結節，右肺下葉少許炎癥，右側胸腔可疑少許積液，雙肺上葉肺氣腫，左腎周滲出。骨密度檢查示：L2～4及右股骨骨量減少；左股骨骨量正常。

患者入院后發熱，訴3 d前惡寒。追問病史，病人常年捕捉老鼠販賣并自食，20 d前曾被老鼠咬傷手指，當時進行簡單包扎處理，未就診。

考慮到該患者的鼠咬傷病史和臨床表現與鼠咬熱的癥狀有高度相似，經專家會診診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③肺炎；④肺結節。

1.1.2 病例2

男，34歲，因“發熱2 d，乏力、全身散在皮疹1 d”于2019年3月22日來我院就診，收治入院。

入院體檢：T 36.7 ℃，P 98次/min，R 20次/min，BP 104/60 mmHg。神志清，淺表淋巴結無腫大，無發熱惡寒，雙下肢乏力，雙足及雙手可見散在瘀斑，心、肺、腹檢查未見明顯異常。

實驗室檢查：白細胞計數9.67×109/L，中性粒細胞計數8.79×109/L，中性粒細胞百分比91.00%，血紅蛋白116 g/L，血小板55×109/L；降鈣素原15.00 ng/mL；尿素氮18.70 mmol/L，肌酐126 μmol/L，鉀3.73 mmol/L，鈉131.8 mmol/L（降），氯97.9 mmol/L（降），鈣2.22 mmol/L；C反應蛋白120.64 mg/L；谷丙轉氨酶78 U/L，谷草轉氨酶110 U/L，γ-谷氨酰轉移酶382 U/L。數字X線攝影術（digital radiography，DR）胸部正側位檢查：雙肺紋理增粗、模糊，雙下肺見少許斑片狀密度增高影，邊界欠清，密度欠缺，提示雙下肺炎癥。

追問病史，病人常年捕捉老鼠販賣并自食。

據此，診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③腎功能不全；④低鈉血癥；⑤肝功能不全；⑥肺炎。

1.1.3 病例3

女，75歲。患者因2 d前被老鼠咬傷，當時至當地其他醫院就診，未予注射相關疫苗，給傷口消毒后未再就診，2022年2月12日早上6時左右下晨起后突發頭暈，惡心嘔吐，自行休息后癥狀未見緩解，伴言語不利，四肢乏力，需扶持下站立及行走，并伴有四肢及頭部不自主抖動，無發熱、惡寒、四肢抽搐、胸悶、心悸、二便失禁、頭暈、頭痛等癥，就診后收治入院。

患有慢性疾病、高血壓病多年，現服美托洛爾緩釋片、氫氯噻嗪片控制血壓，無手術史，無藥物過敏史。

實驗室檢查：白細胞計數18.42×109/L，淋巴細胞計數0.50×109/L，淋巴細胞百分比2.70%，中性粒細胞計數12.94×109/L，中性粒細胞百分比88.60%，血紅蛋白144 g/L，血小板200×109/L，葡萄糖7.90 mmol/L，鉀3.10 mmol/L，谷丙轉氨酶35 U/L，谷草轉氨酶39 U/L，C反應蛋白124.42 mg/L，降鈣素原2.61 ng/ml，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗O、類風濕因子、血沉、流感A+B、登革熱病毒、血脂、UA、甲功、尿液分析、糖化血紅蛋白、肝炎系列、HIV、梅毒、抗環瓜氨酸抗體未見明顯異常。肺部CT：①右上肺小結節，建議12個月后復查；②雙下肺墜積效應；③脂肪肝；④甲狀腺增大，建議超聲檢查。心電圖：①竇性心動過速；②T波改變。

追問病史，患者2 d前被老鼠咬傷。

據此，診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③肺炎；④肺結節。

1.2 細菌培養鑒定及藥敏試驗

無菌操作抽取患者雙上肢靜脈血32～40 mL，分別注入需氧、厭氧（各2瓶）血培養瓶。血培養儀（美國BD公司BACTEC TM FX）進行增菌培養，陽性報警后分別轉種于哥倫比亞血瓊脂平皿、巧克力和麥康凱瓊脂平皿，置于5%～10%CO2培養箱于35 ℃培養。采用杭州天和細菌微量生化管進行生化鑒定，并送至廣州醫科大學附屬三院（病例1）、廣東省疾病預防控制中心（病例2）、中山市疾病預防控制中心（病例3）鑒定；對2例菌株進行了16S rRNA基因鑒定；用質譜（Micro flex LT/SH Bruker Dalter）進行致病菌鑒定。

2 結果

2.1 細菌培養

陽性報警時間：10.5 h（病例1）、33.5 h（病例2），33.5 h（病例3），轉種3 d后哥倫比亞血瓊脂平皿可見圓形、平滑、奶酪樣的灰色菌落，直徑1～2 mm；菌落呈現“油煎蛋”似的圓形凸起、邊緣光滑、褐色半透明、濕潤、具γ溶血環；其在麥康凱平皿上不生長。挑取菌落涂片染色，鏡檢可見革蘭陰性桿菌，呈鏈狀排列，菌體長1～3 μm，長者可達150 μm，單獨存在的桿菌中央可膨大，而長絲狀菌體可呈一系列的膨脹相連，出現念珠狀長鏈，無芽胞、無莢膜。

生化反應：氧化酶、觸酶試驗陰性，尿素酶、硝酸鹽還原、吲哚試驗均為陰性。微弱發酵葡萄糖、麥芽糖，精氨酸雙水解酶陽性。根據以上生物學特性和生化反應鑒定為念珠狀鏈桿菌。

質譜鑒定結果均為念珠狀鏈桿菌，鑒定分值2.480。16S rRNA基因鑒定結果相同。

2.2 藥敏試驗

用DL-96腸桿菌藥敏鑒定卡，以大腸埃希菌ATCC25922為質控菌株，對該菌進行藥敏分析（表1），參照CLSI標準判讀的藥敏結果顯示，其對氨芐西林、青霉素、頭孢曲松、萬古霉素、克林霉素、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、環丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、四環素敏感，對磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥。

表1 念珠狀鏈桿菌藥敏試驗

2.3 治療及轉歸

病例1：經左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，口服多西環素片0.1 g，每日2次，并補充水電解質平衡。治療14 d后，無發熱惡寒，四肢關節無疼痛癥狀緩解。病情好轉帶藥出院。

病例2：經左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，并補充水電解質平衡。治療6 d后，無發熱、皮疹逐漸減少，癥狀緩解。病情好轉帶藥出院。

病例3：經左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，阿莫西林克拉維酸鉀注射劑1.2 g靜脈注射每8 h 1次，并補充水電解質平衡。治療2 d后，患者血培養結果顯示為念珠狀鏈桿菌。予莫西沙星注射液250 mL靜脈注射每日1次，并補充水電解質平衡。治療8 d后，患者復查炎癥指標下降，病情好轉，預后較好帶藥出院。

3 討論

鼠咬熱一般治療和對癥治療與其他急性傳染病相同。局部治療雖不能防止本病發生，但對防止繼發性感染甚為重要。鼠咬后應立即用酒精洗凈包扎，發炎處可用0.02%呋喃西林或0.1%～0.2%新霉素等溶液濕敷。青霉素、四環素、紅霉素、氯霉素或鏈霉素對念珠狀鏈桿菌及小螺菌兩型鼠咬熱均有效，以青霉素為首選。對青霉素過敏者，可以采用多西環素口服，100 mg/次，每日2次。念珠鏈桿菌對阿莫西林、頭孢噻肟、阿奇霉素也敏感。

3例患者血培養的結果都是入院5～6 d后才確定病原體，使得微生物學診斷有一定困難。因此建議當有病例考慮該菌感染時，可從患者關節滑液、血液、腦脊液或尿等標本中提取病原體核酸，利用16S rRNA基因測序等分子生物學方法，快速準確鑒定該菌，縮短報告時間，爭取臨床最佳靶向治療時機[10]。在生活當中預防鼠咬熱，有以下幾點建議：①遠離野鼠類；②不喝除巴氏消毒法處理以外的牛奶；③避免使用污染的水；④動物實驗時，實驗人員應戴好手套進行防護；⑤寵物店工作者應做好衛生清潔和個人防護；⑥對于有寵物鼠的家庭，建議籠養并定期接種疫苗，避免親吻和同睡等行為。

致謝：感謝廣州金域檢驗中心協助進行16S rRNA基因鑒別檢測。