VFSS咽期異常表現與誤吸的相關性分析

郭雅柔，杜麗潔，郭玲彤

吞咽是人類必不可少的生理過程，每天要進行數千次，可分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期四個階段，是一個復雜的神經源性感覺運動過程，涉及6對顱神經及55塊肌肉，任何這些解剖結構的損傷都可能導致吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由不同原因造成的吞咽功能受損，導致食團不能被有效送入胃內，使患者營養成分攝取不足、脫水，甚至造成吸入性肺炎、出現窒息危及生命，被世界衛生組織認為是一種醫學殘疾[2]。因此，早期發現吞咽功能障礙、評估患者吞咽能力，并預測誤吸的發生成為一個亟待解決的問題[3]。通常臨床評估首選標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)[4]，此法雖簡單且具有較高的敏感性，但不能對各個吞咽環節尤其是咽期吞咽功能障礙直觀觀察及評估，只適用于對吞咽困難的一般初篩。然而咽期吞咽作為整個吞咽過程的關鍵階段，具有重要的研究意義，因此本文選取咽期作為研究區間。吞咽X線熒光透視造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)以其能夠客觀顯示吞咽全程、直接觀察吞咽路徑等優勢，被認為是判定誤吸的金標準[5,6]。本研究主要圍繞VFSS咽期異常表現形式與誤吸的相關性進行分析，旨在尋找誤吸的危險因素，使預見誤吸成為可能，并為臨床針對性采取預防和治療措施提供直觀的理論依據。

材料與方法

1.一般資料

將2018年1月-2020年11月在山西醫科大學第一醫院放射科進行了VFSS檢查且符合本研究要求的247例患者納入研究。其中，男178例，女69例，年齡25～92歲，平均(64.0±11.6)歲。納入標準：①無認知障礙，患者能或在家屬輔助下能配合完成檢查者；②意識清晰，可理解并完成放射科醫師在檢查過程中下達的所有指令；③患者及家屬知情同意。排除標準：①患者不能經口進食；②意識不清、臟器功能衰竭和身體狀況極差等病情危重者；③VFSS檢查未發現異常。

2.檢查方法

使用日本島津Sonialvision safire 17大平板多功能數字化透視攝影系統。此系統能完整記錄患者吞咽動作的整個動態過程。在使用對比劑后，能更加清晰地顯示咽部各細微結構(如軟腭、會厭、會厭谿和梨狀窩等)在吞咽過程中的細微運動和變化，同時此系統具有傳送及存儲動態視頻和圖像的功能，便于影像科醫師在工作站上反復進行觀察。

藥物的配置：為每例患者準備4種容積(5、10、15和20 mL)的碘普羅胺溶液(20 mL為健康成年人吞咽一口的量)、2種容積(10和15 mL)混有對比劑的稀稠物(增稠劑)和2種容積(10和15 mL)混有對比劑的濃稠物(稠酸奶)。這項工作由至少一位經驗豐富的康復科醫師來完成，他們根據患者的日常飲食結構及進食情況來決定從何種藥物開始測試。

VFSS檢查步驟和方法：根據患者的身高將檢查儀器踏板上移至適當位置，將檢查床直立，囑患者側位坐于踏板上，面向操作臺并平視正前方。若患者一般情況較差則需要家屬陪同，向家屬交代相關要求并按相關規定對家屬進行防護。被檢者透視范圍為前至舌骨、后至頸椎、上及環椎、下達頸段食管，囑患者在檢查期間不做任何輔助動作，盡可能一次吞咽口中食團。從下達吞咽指令開始啟動掃描，至食團進入上段食管時結束檢查，對整個吞咽過程進行實時錄像，并在必要時點片。按上述配藥順序給藥，直至出現誤吸，檢查結束。所有視頻圖像都以每秒30幀的速度采集。

3.觀察指標

檢查結束后，將視頻錄像及點片圖像上傳至工作站，由經驗豐富的放射科主任醫師采用任意速度反復回放、逐幀觀察圖像，分析誤吸(以對比劑通過喉前庭進入氣道為診斷標準)和以下7項吞咽期異常征象。①吞咽反射啟動延遲：平視前方吞咽時食團的前緣已越過舌根、到達下頜角處，然喉結構尚未上移(圖1)。②喉上抬幅度不足：此項表現包括兩種情況，首先為舌骨上提至最高點仍未觸及下頜骨結構，其次指舌骨與喉結構貼合的程度不足，此二者可單一或聯合出現而導致喉前庭不能完全閉合。③喉上抬速度減慢：吞咽反射啟動及時，喉上抬的幅度正常，但從吞咽反射啟動到喉結構達至高點所需時間延長，使得喉結構尚未上移至高點時，食團已通過未及時閉合的喉前庭進入氣道。④環咽肌開放不良：此種表現亦包括兩種情況，其一是環咽肌開放寬度不足，即開放寬度小于同等一口量的正常水平，一次吞咽動作完成后仍有食團殘留于咽部或進入氣道；其二是環咽肌完全不開放，即吞咽后食團殘留于咽部或進入氣道[7](圖2)。⑤軟腭與咽后壁閉合不良(鼻咽反流)：吞咽過程中軟腭與鼻咽后壁隆起結構(帕思溫隆起)未能緊密貼合，導致咽腭峽留有縫隙，使得口腔內容物可反流入鼻腔(圖3)。⑥梨狀窩對比劑滯留：一次吞咽動作完成后，梨狀窩處仍有食團殘留，囑患者重復吞咽數次才能排空(圖4)。⑦會厭谿對比劑滯留：一次吞咽動作完成后，會厭谿處有食團殘留，囑患者重復吞咽數次后才能排空(圖4)。

圖1 大腦半球多發腦梗死患者，VFSS圖像顯示對比劑已經到達食管入口處，喉復合體仍未上抬，吞咽反射啟動延遲，動態視頻圖像證實黑箭處為喉結構頂端，患者隨后出現誤吸表現。 圖2 腦干梗死康復期患者，VFSS圖像顯示環咽肌(白箭)不開放，氣道內可見誤吸的對比劑(黑箭)。 圖3 肌萎縮側索硬化患者，吞咽后對比劑并未進入食道，VFSS圖像顯示對比劑向上反流入鼻腔(黑箭)，氣道內可見誤吸的對比劑。圖4 顱內惡性腫瘤術后患者，VFSS圖像顯示梨狀窩(黑箭)和會厭谿(白箭)內有對比劑滯留。

4.統計分析

使用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和構成比表示。采用Spearman相關分析法對上述7項吞咽功能異常表現與誤吸的關系進行分析；然后，將與誤吸存在相關關系的征象納入logistic回歸分析，篩選發生誤吸的危險因素。以P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.VFSS分析結果

VFSS結果顯示247例中發生誤吸者166例(67.21%)，其中117例(70.48%)存在多種咽期異常表現，每種異常表現出現的例數(n)及其組內占比(n/247)詳見表1。其中，以吞咽反射啟動延遲的出現率最高，其次是喉上抬幅度不足，而以軟腭與咽后壁閉合不良的出現率最低。

表1 咽期吞咽功能異常表現的出現情況

2.各項吞咽功能異常表現與誤吸的相關性分析

Spearman相關分析結果見表2，顯示吞咽反射啟動延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環咽肌開放不良和梨狀窩滯留均與誤吸存在顯著相關性(P<0.05)。

表2 吞咽功能異常表現與誤吸的相關性

3.誤吸的危險因素分析

根據相關分析的結果，把與誤吸(因變量)有顯著相關性的5個征象(作為自變量X，各征象根據出現與否分別賦值為1和0)納入多因素logistic回歸分析，結果顯示這5個征象均為誤吸發生的獨立危險因素(表3)，建立的回歸模型的方程式為：logit(P)=-1.413+1.897×吞咽反射啟動延遲+1.303×喉上抬幅度不足+2.168×喉上抬速度減慢+2.732×環咽肌開放不良+1.432×梨狀窩滯留。

表3 誤吸危險因素的多因素logistic回歸分析結果

Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示所建立的回歸模型的擬合指數的P值為0.579>0.05，表明所建立的回歸模型與真實數據間的擬合度較好，采用此模型預測誤吸的符合率為76.1%>60%，表明其預測結果較準確。

基于logistic回歸方程獲得每例患者的預測概率，繪制ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.80(P<0.05)，進一步證明該模型的預測效能較好。

討 論

引起吞咽障礙的病因主要有以下兩類：一為結構性因素，如鼻咽癌、口腔癌術后、唇裂和喉軟骨軟化病等[8]；二為神經系統疾病，如腦卒中、帕金森病、阿爾茲海默癥、顱內占位性病變、肌萎縮側索硬化癥等[9-13]。此外，食管癌放療術后、頸椎前路手術和嚴重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)等因素也可引起吞咽功能障礙[14]。吞咽障礙最嚴重的表現形式為誤吸，可導致進食、飲水困難，從而表現為營養不良、脫水以及誤吸性肺炎所導致的肺部并發癥等，將影響患者群體的生活質量乃至生命安全。隨著頭頸部臨床醫學及影像學的發展推進[15]，現臨床上誤吸的檢查方式有多種，如洼田飲水實驗、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)、頦下高頻超聲波(submental ultrasonography,SUS)以及各種臨床誤吸評估量表等[16]。VFSS檢查具有能發現隱匿性誤吸(患者存在誤吸，但未引發咳嗽反射，即安靜誤吸)、可直觀觀察吞咽動作各期內相應肌肉器官的協調過程、適用范圍廣泛且檢查過程中患者無痛苦感受等其它檢查方式不可代替的優勢，被確立為評估吞咽障礙的“金標準”。

本研究中對任意疾病引起的吞咽功能障礙患者的VFSS檢查結果進行分析，篩選出5項發生誤吸的獨立危險因素，包括吞咽反射啟動延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環咽肌開放不良和梨狀窩滯留。其中以環咽肌開放不良的預測效能為最佳，其OR=15.363，即吞咽功能障礙患者存在環咽肌開放不良時發生誤吸的風險是環咽肌開放正常者的15.363倍。本研究中顯示有環咽肌開放不良的24例患者中誤吸陽性者高達21例(87.50%)，可見其預測誤吸的重要性及準確性。環咽肌屬于食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)的一部分，位于咽-食管交界處，為一高壓區[17]。正常不進食情況下處于完全封閉狀態，即可保證食物不會反流入氣道造成誤吸，又可確保氣體不會進入消化道造成腹脹；進食狀態下，環咽肌打開，食團順利進入食道。環咽肌開放不良者，食團入食道不利而殘留于咽部，當吞咽動作完成，喉結構下降，喉前庭重新開放，殘留量足夠大的食團便經過喉前庭進入氣道，引起誤吸。USE功能障礙在腦干卒中患者高達80%[18]，本研究中環咽肌開放不良病例均來自腦干卒中患者，而腦干下部的中央模式發生器(central pattern generator,CPG)產生吞咽運動[19]。綜上可見腦干卒中患者應進行VFSS檢查，一旦發現環咽肌開放不良，即使誤吸陰性，臨床醫師仍應給予足夠重視。

作為咽縮肌的一部分，梨狀窩具有暫時儲存及排空食團的功能[20]。正常情況下，一次吞咽動作完成后，梨狀窩無或僅微量食團殘留。咽縮肌無力或環咽肌開放不良食團下行受阻時將殘留于梨狀窩內，當殘存食團過多梨狀窩不足以容納時，隨著喉口開放、呼吸恢復，咽部殘留食團便隨氣流通過開放喉口涌入氣道，引發吞咽后誤吸。作為誤吸的危險因素臨床應采取一定措施，本次研究通過對梨狀窩滯留者的觀察發現，重復吞咽待梨狀窩排空再進食下一口食物可有效避免誤吸。

喉結構及時上抬且于一定時間內上抬至一定高度，在會厭反折的配合下關閉喉前庭，是整個吞咽過程中保護氣道以及防止誤吸的核心機制。本研究結果顯示吞咽反射啟動延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢均為誤吸的獨立危險因素。此三者均可導致當食團到達喉口水平，但喉口尚未閉合而引發誤吸，與相關研究結論一致[21-22]。本組247例患者中吞咽反射啟動延遲者152例(61.538%)，可見其為最常見的咽期異常表現形式。

綜上所述，VFSS可顯示誤吸的具體原因，并能對發生誤吸的危險性作出一定的預測。這將有助于對未發展到誤吸，但存在與誤吸密切相關的吞咽功能障礙的代償期患者，盡快進行針對性、預防性吞咽功能康復訓練及個體化治療，使患者的生存質量得以提高，并可預防并發癥、改善預后。