雙源CT與超聲對痛風的診斷價值對比研究

胡尊英，韓琳，王鶴翔，閔繁懿，邵川洋，李長貴，徐文堅

痛風近年來發病率呈升高趨勢，且趨向年輕化[1-3]。據統計，2019年發病人數高達104萬例，累計患病人數約為1616萬例[4]。長期的尿酸鹽結晶沉積，不僅造成關節損害和功能障礙，降低生活質量，還會并發腎臟病變等[5]。目前診斷痛風的金標準是對關節液或痛風石內容物進行檢查[6]，即在偏振光顯微鏡下見雙折光的針形尿酸鹽結晶，該檢查為有創性操作，小關節樣本的獲取有困難，且在急性發作后滑液白細胞計數低的患者樣本中很難找到尿酸鹽結晶[7]。因此，迫切地需要更簡單有效的檢查方法對痛風進行準確的診斷。雙源CT和超聲是輔助診斷痛風最常用的影像學檢查方法，無創且可重復性高[8]，能直觀地觀察尿酸鹽結晶的沉積情況，已被納入2015年美國風濕病學會/ 歐洲抗風濕聯盟 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR) 痛風分類標準[2,8,9]。本研究旨在探討雙源CT和超聲單獨或聯合應用對痛風的診斷效能，并分析二者診斷不同時期痛風的差異，以評價其臨床應用價值。

材料與方法

1.研究對象

回顧性收集2018年12月至2020年12月期間326例就診于青島大學附屬醫院痛風專病門診的患者。納入標準：①患者臨床資料完整；②于1周內同時接受雙源CT及超聲檢查。排除標準：①患者臨床和/或影像學資料缺失；②雙源CT及超聲檢查間隔超過1周或圖像質量較差不可用于分析。2015年ACR-EULAR痛風分類標準評分項目主要包括臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查[8]，雙源CT及超聲作為研究項目不納入分類標準計分，以排除研究項目假陽性對診斷結果的影響。收集患者的臨床及影像學資料，并根據改良的分類標準[10]進行評分。痛風患者可根據病程長短分為早期(病程<1年)、中期(病程1～3年)、晚期(病程>3年)。該研究方案經青島大學附屬醫院倫理委員會批準。

2.超聲檢查

使用美國GE VolusonE8等彩色多普勒超聲診斷儀、高頻線陣探頭(6～15 MHz、4.5～12 MHz等)對患者的不同部位進行超聲檢查。由一位在肌骨超聲有5年以上工作經驗的超聲科醫師在雙盲的情況下，根據超聲最可靠的2個陽性特征-雙軌征、痛風石[11,12]，做出合理的診斷。

3.雙源CT檢查

采用德國Siemens第2代雙源CT(Somatom Definition Flash)對患者進行檢查，檢查范圍是整個關節。掃描參數:管電壓140 kV、80 kV，管電流56 mAs、234 mAs(足踝)，70 mAs、300 mAs(膝)，40 mAs、170 mAs(手) ，旋轉時間0.5秒/圈，螺距0.7，準直器64×0.6 mm，視野260 mm，矩陣512×512，重建層厚0.6 mm(<1 mm)。掃描完成后使用Syngo. Via工作站的Dual-Energy Gout分析軟件對圖像進行后處理，偽彩圖上骨質結構標記為藍色，松質骨標記為粉色，尿酸鹽結晶標記為綠色[13]。由一位初級醫師及一位高級醫師對圖像進行分析并得出結果，分析時需要注意排除甲床、老繭等偽影。

4.統計學方法

本研究數據采用SPSS 26.0、MedCalc 19.5.6統計學軟件進行分析，比較雙源CT與超聲單獨或聯合應用診斷痛風的準確性，采用受試者工作特征曲線(ROC)比較診斷效能，以Delong's法比較曲線下面積(AUC)差異，同時比較二者診斷不同時期痛風的陽性率(超聲或雙源CT診斷痛風陽性人數/臨床診斷為痛風的人數)的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床資料

本研究納入326例患者，平均年齡(45.24±14.48)歲，男316例，女10例。檢查部位包含足踝、膝部、手3個部位。所有患者超聲的陽性特征為雙軌征、痛風石，雙源CT的陽性特征為尿酸鹽結晶沉積(圖1)。根據改良的2015年ACR/EULAR痛風分類標準，診斷為痛風的患者243例，非痛風患者83例，痛風患者的改良后分類標準平均得分為10.57±2.23分，非痛風患者的改良后分類標準平均得分為2.34±2.01分。

圖1 痛風患者雙源CT及超聲的陽性表現。a) 黃色箭頭所指為膝關節的雙軌征；b) 黃色“+”所示為足部痛風石；c) 膝部尿酸鹽結晶沉積； d) 足踝部尿酸鹽結晶沉積。

2.雙源CT、超聲單獨或聯合應用對痛風的診斷

雙源CT、超聲診斷痛風的準確性分別為84.1%、77.3%；AUC值分別為0.865、0.796(t=2.323,P=0.020)。將雙源CT與超聲聯合使用診斷痛風，雙陽性(兩種檢查結果均為陽性)、單陽性(至少一種檢查結果為陽性)的診斷準確性分別為77.6%、83.7%，AUC值分別為0.850、0.812(圖2、表1)，與單獨使用雙源CT相比，診斷效能沒有提高。

圖2 雙源CT和超聲單獨或聯合應用診斷痛風的ROC曲線。雙陽性為雙源CT和超聲均為陽性；單陽性為雙源CT和超聲至少1項為陽性。

表1 雙源CT與超聲單獨或聯合應用對痛風的診斷效能比較

3.雙源CT、超聲診斷不同時期痛風的差異比較

雙源CT、超聲診斷早期(病程<1年)痛風的陽性率分別為42.9%、71.4%，診斷中期(病程1～3年)痛風的陽性率分別為81.8%、66.7%，診斷晚期(病程>3年)痛風的陽性率分別為93.3%、80.0%(表2)，且二者在檢測不同時期痛風時的差異均有統計學意義(χ2=10.083、8.100、16.056，P<0.05)。

表2 雙源CT與超聲診斷不同時期痛風的比較

討 論

目前，診斷痛風的金標準是在關節滑液或痛風石中發現單尿酸鈉晶體，其可重復性有限，臨床操作困難[7]，因此需要更簡便易行的方法來診斷痛風。雙源CT和超聲作為2015年ACR/EULAR痛風分類標準的一部分，應用無創且便捷，實用性遠遠高于診斷金標準。已有研究發現，雙源CT和超聲對痛風的診斷效能都比較高。關于雙源CT、超聲診斷痛風的meta分析[14,15]顯示，雙源CT診斷痛風的敏感性、特異性分別為81%、91%，超聲診斷痛風的敏感性、特異性分別為80%、83%。本研究中雙源CT和超聲診斷痛風的敏感性和特異性與既往研究結果基本一致。以往的研究大多是分別探討雙源CT和超聲對痛風的診斷價值，缺乏二者對痛風的對比及聯合診斷研究，本研究納入了326例患者，以期探究雙源CT與超聲診斷痛風的臨床應用價值。

本研究通過對比雙源CT和超聲對痛風的診斷效能發現，雙源CT對痛風的診斷效能優于超聲，其原因可能是超聲的檢查范圍僅限于關節內部，而雙源CT的檢查范圍是整個關節，可以檢測到部分超聲無法檢測到的深部尿酸鹽結晶沉積[16]。另一個原因可能為，在痛風中晚期軟骨結構破壞嚴重時，雙軌征通常難以顯示，從而降低了超聲診斷痛風的敏感性[12]。此外，雙源CT可以鑒別其他檢查方法易混淆的“假痛風”，即二羥焦磷酸鈣結晶沉積癥[17]；能夠顯示肌腱等不易抽吸部位的尿酸鹽結晶沉積[18]；還可以量化尿酸鹽結晶沉積量，在監測降尿酸治療后痛風石的轉歸方面發揮重要作用[19,20]，其臨床應用價值優于超聲。本研究進一步分析了二者聯合應用對痛風的診斷效能。雙陽性診斷痛風的各項性能均低于雙源CT，單陽性診斷痛風雖然提高了診斷敏感性，但特異性明顯降低，AUC值及準確性也降低。與單獨使用雙源CT相比，聯合應用雙源CT和超聲并不能提高診斷效能。因此臨床上診斷痛風應首選雙源CT檢查，無需同時進行兩種檢查，以減少資源的浪費，減輕患者負擔。

另外，本研究發現，雙源CT和超聲對不同時期痛風的診斷存在差異。雙源CT診斷中晚期痛風的陽性率高于超聲，但診斷早期痛風的陽性率比超聲低。Zhang等[16]在一項前瞻性研究中分析了雙源CT和超聲對不同時期痛風的診斷效能，其研究結果顯示，雙源CT和超聲對早期痛風的診斷效能比較低，超聲診斷早期痛風的敏感性要高于雙源CT，這與本研究的分析結果基本一致。其原因可能是早期痛風患者尿酸鹽結晶沉積量極少而被忽略，且雙源CT的空間分辨率較低，更難顯示軟骨表面上的晶體沉積，而超聲可以檢測到這種沉積并表現為“雙軌征”，故雙源CT檢測微小沉積的能力不如超聲敏感[21]。因此對于早期痛風的患者，超聲檢查比雙源CT敏感性更高，應作為首選檢查方式。

本研究存在以下局限性:①本研究為回顧性研究，選取的僅為本院就診患者而非篩查患者，因此痛風陽性患者較多，可能存在選擇偏倚;②臨床上極少進行有創檢查診斷痛風，故本研究采用的診斷標準為臨床診斷標準，未來需進行前瞻性研究，采用金標準來鞏固當前結論的穩定性。