低生育率背景下基本醫療保險與新生兒健康的現狀、問題與對策

唐 迪

1.上海健康醫學院，上海 201318；2.華東師范大學公共管理學院

新生兒健康是全民健康的基石，基本醫療保險是保障新生兒健康的重要抓手，是實現“健康中國”戰略目標的重要支撐。習近平在中央全面深化改革委員會第十六次會議上強調，要解決好“一老一小”問題，完善國民健康促進政策。近年來，中國新生兒健康水平大幅提升，但不良出生結局的發生率卻日益凸顯。實施“三孩”生育政策后，高齡孕產婦增多，發生出生缺陷的風險將會增大。新生兒健康水平作為反映國家社會經濟和醫療服務水平的重要指標，提升新生兒健康水平對于個人、家庭及社會的意義重大。在低生育率和實施“健康中國”戰略的大背景下，亟須對中國基本醫療保險影響新生兒健康的現狀、問題進行梳理，為“三孩”生育政策實施后的后續保障政策制定提供有力支撐。

1 保障新生兒健康是推動“健康中國”戰略實施的重要抓手

1.1 需求側：對新生兒的醫療保障投入可顯著提升其健康水平 新生兒健康一直是學者廣泛關注的問題。胎兒期的健康狀況會對整個生命周期健康、財富、成就產生深遠影響。生命初始1 000 d的健康投入被廣泛認為是重中之重。現有證據表明，生命初始1 000 d健康投入的回報極為可觀，早期干預至關重要。國外研究表明，人在出生時存在巨大而持續的健康不平等，但是先天（遺傳）因素的不足可通過后天（營養）的醫療保險政策干預來抵消[1]，對新生兒的醫療保障投入可改善其成年期健康狀況，提升成年期教育水平，甚至有助于提升成年期的社會經濟地位[2]。國內學者關于醫療保險與新生兒健康的研究尚不多見。國內現有研究發現，中國現行的基本醫療保險顯著提升了兒童和新生兒健康水平[3]，且對流動人口新生兒的作用更大[4]。表明城鎮職工基本醫療保險通過改善孕期健康行為，減少孕期并發癥、妊娠糖尿病、妊娠高血壓和貧血的發生率，進而增加了新生兒體重，降低了低體重兒、極低體重兒、早產兒和出生缺陷的發生率，顯著提升了新生兒健康水平[5]。

1.2 供給側：政府對新生兒醫療保險投入的政策成本收益最大 美國學者對美國過去半個世紀中的133個歷史性政策變化進行了福利比較分析[6]，并重點聚焦于社會保險、教育和職業培訓、稅收和現金轉移以及實物轉移方面的政策，將支付意愿除以向政府支付的凈成本，以形成每項政策的公共資金邊際價值（MVPF），并提供了一種統一的方法跨政策比較公共資金邊際價值，來評估其對社會福利的影響。該研究使用現有的因果估計來計算每個保單給接收者的收益（以支付意愿衡量）和保單的凈成本，包括對政府預算的長期影響，發現對新生兒健康投資收益遠高于成年人，對新生兒的健康政策公共資金邊際價值最大，且低收入嬰幼兒的健康投資收益最高。盡管也有學者指出，提高母親的教育程度也能促進新生兒健康，但是提高母親教育程度的政策執行難度較大，很難在短期內提升母親素質，因此加大醫療保障的力度是最具實際操作性且成本效益最高的政策[2]。

2 孕婦是否參加醫療保險影響新生兒健康

醫療保險對新生兒健康的影響具有多種途徑。根據當前研究文獻，醫療保險能夠通過直接或間接改變醫療服務利用率和個人健康行為，以影響新生兒的健康水平[7]。國內外學者關于醫療保險對新生兒健康影響機制的研究可歸納為以下3個方面。

2.1 增加孕期醫療服務利用 醫療保險傾向于增加醫療服務的使用數量和質量，通過增加孕期醫療服務利用這一中介變量來影響新生兒的健康水平。政府通過提供醫療保險以減免住院分娩費用等，加強孕產期基本保健服務的可及性和可負擔性，提高孕婦和家庭對孕期醫療保健服務利用，改善孕婦的自身健康，并在懷孕后產生積極的健康結果，從而促進新生兒的健康。基于此理論邏輯，基本醫療保險可能對新生兒健康產生正向的促進作用，而這一機制是目前國外學界的主流觀點。但是，以醫療費用為代表的不同醫療保險對孕期醫療服務利用的影響不同，這種影響對不同收入和年齡組的孕婦也有不同的作用，且對不同經濟狀態和社會地位的群體也存在著不同的影響。因此，有必要對不同的醫療保險進行評估。

2.2 提高孕期財務的可及性 醫療保險的覆蓋往往會降低孕婦和家庭醫療服務利用的經濟壓力，并增加孕婦和家庭的財務可及性，從而提高家庭的收入、增加孕婦和家庭的儲蓄來影響新生兒健康。由這些現金福利所增加的收入可能被孕婦和家庭用來購買更多的健康投入（改善住房條件、購買新鮮水果蔬菜和孕期營養品等），這些綜合作用有助于改善妊娠期間的健康狀況，從而在孕婦懷孕后產生更好的新生兒健康結局。國外研究證明，子宮內壓力水平降低會對分娩結果產生正面影響[8]。然而，鑒于醫療保險將會降低被參保孕婦和家庭醫療消費的不確定性，進而會使該群體產生減少預防性儲蓄的行為，并可能在其他方面增加支出。

2.3 改變孕期健康行為 醫療保險直接或間接改變孕期的健康行為，其對新生兒健康所產生的影響可能不同。其一，收入的增加和收入保障可能會導致健康相關行為的改變，如及時接受產前護理，以及吸煙和飲酒的改變，反過來又會影響新生兒健康，即醫療保險的“道德風險”，通過保護個人不受不良健康行為經濟后果的影響，醫療保險會使參保的孕婦和家庭因獲得醫療保險而產生不健康的孕期行為，從而對孕期健康產生負面影響和負向作用。例如，如果個人知道由此導致的健康不良經濟后果受到保險范圍的保護，那么這種影響可能會導致較少的預防性衛生措施，因此，醫療保險的覆蓋可能激勵了醫療保健使用行為的增加，即所謂的“道德風險效應”。其二，醫療保險通過為參保者提供預防醫療等服務，健康護理的使用可能會改善健康行為，會使得參保者更加注重健康，改變飲食等不良生活方式，可能有助于他們控制貧血、妊娠糖尿病和妊娠期高血壓，從而對參加醫療保險的孕婦及其新生兒健康水平產生促進作用[5]。

3 中國基本醫療保險與新生兒醫療保障的現狀分析

3.1 中國新生兒及嬰兒死亡率已接近發達國家水平 據中國國家統計局最新數據顯示，2019年中國新生兒死亡率為0.35%，其中，中國城市新生兒死亡率為0.20%，中國農村新生兒死亡率為0.41%[13]。我國2010年—2019年新生兒死亡率呈現逐年下降態勢。世界銀行數據顯示，2019年全球平均新生兒死亡率為1.70%，其中，高收入國家平均新生兒死亡率為0.29%，中高等收入國家平均新生兒死亡率為0.69%[14]。中國新生兒死亡率遠低于全球中高等收入國家新生兒死亡率平均水平，已接近高收入國家新生兒死亡率平均水平。

3.2 中國低出生體重兒和早產兒出生率日益凸顯 隨著中國新生兒死亡率逐年下降，中國低出生體重兒和早產兒出生率卻日益凸顯。根據世界銀行數據顯示，中國低出生體重兒出生率呈現上升態勢。根據世界衛生組織（WHO）于2018年公布的《全球早產兒報告》數據顯示，中國僅次于印度，早產兒出生率排名全球第2位。2016年，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，綱要中明確指出新生兒出生缺陷已成為中國新時期婦幼保健領域的新挑戰。健康中國行動推進委員會于2019年印發《健康中國行動（2019-2030年）》，該文件明確要求至2030年，中國各類嚴重的新生兒出生缺陷必須得到有效控制。

3.3 中國基本醫療保險工作取得顯著成效 多年來，中國有效構建了全民醫療保障體系，醫療保險工作取得顯著成效，醫療保障能力不斷提高，衛生服務管理水平穩步提升。截至2018年底，中國基本醫療保險年末參保人數為134 458.6萬人。其中，城鎮職工基本醫療保險年末參保人數為31 680.8萬人，城鄉居民基本醫療保險年末參保人數為102 777.8萬人[15]。

2018年，中國城鎮基本醫療保險基金收入為21 384.4億元，比上年增加了3 453.1億元。同年，中國城鎮基本醫療保險基金支出為17 822.5億元，比上年增加了3 400.7億元，比2009年增加15 025.1億元。其中，城鎮職工醫療保險基金支出10 706.6億元，比上年增加了1 239.7億元；城鎮居民醫療保險基金支出為7 115.9億元，比 上年增加 了2 161.1億元[15]。

2009年—2018年10年間，中國醫療保險出臺的政策主要包括擴展和鞏固基本醫療保險制度、擴大基本醫療保險服務包、提高醫療救助水平、建立大病醫療保險以及整合城鄉居民基本醫療保險。從進展方面來看，迄今為止，中國95%的人口實現基本醫療保險覆蓋；城鄉居民基本醫療保險人均籌資額從2008年的100元提高到2018年的700元，且大約70%由政府支持。同時，城鄉健康差距逐漸縮小。提高健康公平性是醫療保險政策的重要目標之一，中國在健康改善方面已經取得了較好的進展。現有數據表明，不同收入省份孕產婦死亡率的差距出現了縮小的趨勢，城鄉孕產婦死亡率也出現了同樣的趨勢。2000年—2008年，孕產婦死亡率的平均差距為28/10萬；2009年—2017年，孕產婦死亡率的平均差距為2.3/10萬[9]。嬰兒死亡率城鄉差距也在縮小，2000年，嬰兒死亡率城鄉差距為25.2/10萬（農村37/10萬，城市11.8/10萬）；2017年，嬰兒死亡率城鄉差距縮小到了3.8/10萬（農村7.9/10萬，城市4.1/10萬）。究其原因，基本醫療保險將住院分娩納入服務包，并通過加強貧困地區婦幼衛生服務體系建設，是縮小地區間和城鄉間健康差距的重要原因[6]。

4 中國基本醫療保險與新生兒醫療保障的主要問題

多年來，中國醫療保險的改革雖然取得一定的進展，但從現狀來看，中國基本醫療保險仍存在頂層設計同質化、運行管理的“差異化”、預防層面“重治療輕預防”，無較為合理到位的新生兒出生缺陷防控舉措等問題。在“健康中國”戰略和低生育率的背景下，以上問題都不利于母嬰健康。

4.1 制度設計層面 首先，中國基本醫療保險在制度頂層設計上具有“同質化”現象，難以準確、有效地降低不同健康狀況參保者的疾病風險。目前，中國政府仍無法為新生兒這一特殊的群體建立專門的醫療保障，尚無法滿足這一特殊群體的醫療保障需求，致使其醫療待遇與其他居民并無差異，即僅享受普通的城鄉居民基本醫療保險。甚至由于本地戶籍的居民方可享受居民基本醫療保險，而剛出生還未落戶的新生兒則無法參加基本醫療保險，其出生后醫療福利出現了一定時期的真空狀態，只有當新生兒取得戶籍以后，才有資格參加醫療保險。同時，由于新生兒發生各種疾病的概率高，易導致高額的家庭醫療支出，尤其是面對出生后需要進行搶救的新生兒，許多家庭往往出于經濟原因而放棄搶救。

根據國際經驗，發達國家（如美國等）建立了單獨的兒童醫療保障體系[10]。而在部分發展中國家，政府對于新生兒群體的醫療保險政策方面也有所傾斜[11]。在東南亞國家（例如馬來西亞、泰國等）均對兒童這一特殊群體實行免費醫療保障，相關的醫療費用均由政府財政承擔。例如越南政府為本國不超過6歲的兒童免費提供了醫療保障，相關費用由政府承擔；同時為6歲以上的兒童提供學校健康保險計劃，由衛生部統一落實實施。目前，中國卻未專門設立針對嬰幼兒獨立的醫療保險制度。雖然近年來嬰幼兒醫療保障程度在逐步提高，但只有上海是唯一設立中小學生和嬰幼兒住院醫療互助基金的城市，且該制度總體上仍不周全，不利于中國醫保制度在新生兒層面的運行[11]。因此，作為弱勢群體，新生兒是社會必須關注的重要群體，但作為重點關注的群體，卻未能享受到優惠政策，導致保障不足。這些制度缺陷與達到保障母嬰健康的目的相違背而亟待解決[12]。

4.2 組織運行層面 第一，運行管理的“差異化”。“健康中國”戰略明確指出，中國新生兒健康狀況存在明顯的城鄉和區域差異。由于中國基本醫療保險尚不完善，地區和城鄉差距明顯[7]。因此，中國現存的城鄉二元經濟體制導致的醫療保障失衡現象極可能造成新生兒健康水平的戶籍差異。流動人口和農村孕產婦亦是必須關注的重要人群，全國各地方政府根據當地人口的醫療保險需求，建立了多種形式、不同標準的醫療保險模式，但這種低統籌水平、多體制的結合，很難滿足跨地區流動人口群體的醫療需要[6]。隨著中國流動人口數量的日益增多，醫療保險能否改善流動人口新生兒健康狀況、降低新生兒健康水平的戶籍差異應成為社會關注的重要問題。因此，醫療保險應該從頂層設計層面部分向流動女性及弱勢群體適當傾斜。第二，醫療待遇仍受限于就業身份。城鎮未就業女性和農村女性的醫療報銷比例及生育醫療待遇水平遠不及城鎮女職工，且城鎮職工基本醫療保險具有強制性，有工作的孕婦尤其是在體制內正規就業女性的醫療保障受益更大；而體制外的私營企業和個體工商戶等靈活就業的女性往往無法獲得城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇仍受限于就業狀態的影響。因此，婦女的職業狀況會對其醫療保障的待遇享受起到決定性作用，政策制定者應審查政策的及時性，防止婦女因頂層設計缺陷而無法享受應得的醫保待遇。第三，兩類醫療保險制度差距懸殊。如前文所述，基本醫療保險的支付方式及標準不同導致待遇水平懸殊。目前，中國城鄉居民基本醫療保險報銷比例及待遇水平遠不及城鎮職工醫療保險。具體而言，城鎮職工基本醫療保險規定門診醫療費用和購藥支付的費用由個人賬戶支付，超出部分自理；一次住院醫療費用低于最高支付限額的部分，統籌支付80%左右；而城鄉居民基本醫療保險報銷比例按醫療機構等級劃分。

4.3 預防保健層面 目前，從預防層面而言，“重治療、輕預防”是中國基本醫療保險存在的問題之一，醫療保險承擔范圍僅限于疾病風險發生后的財務部門，而在疾病發生前的預防以及疾病治愈后的健康維護則尚未引起足夠的重視。當前，中國已經在全國范圍內推行“兩孩”政策，然而，并無較為合理到位的新生兒出生缺陷防控舉措，仍然未對其可能出現的出生缺陷問題進行精準、有效地醫療干預，也未能將產前診斷和出生篩查、單基因病以及染色體異常等內容納入到醫療保險體系之中。因此，中國應當盡快完善婚前、孕前的健康篩查項目，在醫療保險體系設置中包含產前診斷等內容，并將常見遺傳代謝性疾病以及耳聾基因篩查納入新生兒篩查之中，通過嚴格實行早預防、早發現、早診斷、早治療的舉措，將符合規定的出生缺陷疾病醫療費用納入醫療保險報銷范圍，在保障個人身體健康的同時也節約了醫療資源，以逐步提高新生兒醫療保障的實效。

此外，許多邊緣地區的婦幼醫療服務可及性仍然無法滿足孕婦的基本健康需求，且不同區域的婦幼衛生資源配置也存在明顯的不均衡，衛生資源配置欠合理，財政投入不足，進而導致新生兒健康的不平等。由于文化、觀念、教育水平的影響，中國普遍對待健康的風險仍然停留在“事后”風險層面。因此，亟須提高基本醫療保險體系的精準性，并樹立健康導向、預防優先、質量至上的理念，以逐步改善醫療保險雙方信息不對稱的情況。

5 低生育率和“健康中國”背景下新生兒的醫療保障亟待完善

醫療保險事關人民群眾的健康福祉，而新生兒健康是全民健康的基石，新生兒健康作為推進“健康中國”建設的重要指標，提高新生兒醫療保障水平是順應時代、實踐和人民的需求，是決勝全面建成小康社會的關鍵，是促進人的全面可持續發展的必然要求。當前，建設“健康中國”已成為國家戰略，充分體現了黨和國家將衛生和健康工作的重心從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變的新思路。基本醫療保險是保障新生兒健康的重要內容，是推動“健康中國”戰略實施的重要抓手。健康從生育開始，從新生兒到老年人，“健康中國”的建設將惠及所有公民的全生命周期。同年，國務院公布了《“健康中國2030”規劃綱要》，進一步提升了全生命周期和大健康觀的地位與意義，而新生兒健康作為“健康中國”戰略的關鍵指標之一，是推進“健康中國”建設的必要前提，新生兒健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。促進新生兒健康，最為關鍵的就是要落實新生兒醫療保障。

5.1 完善新生兒醫療保障是全民健康的基礎 健康從生育開始，新生兒是整個生命周期的開始，其健康是全民健康的基石，而醫療保險作為保障人民健康的基本制度，是推動“健康中國”戰略的重要制度保障。因此，建立健全新生兒醫療保險是實現全民健康的關鍵，是推動“健康中國”戰略實施的必要基礎。2019年3月，國務院頒發了《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》，明確將生育保險基金和職工基本醫療保險基金合并，增強基金共濟能力，提高生育保險制度保障能力，實現了從妊娠期開始到新生兒出生時的醫療保障，然而新生兒出生直至落戶期間的醫療保障仍是空白，這對全面推動“健康中國”建設提出了新的課題要求。

5.2 基本醫療保險要保障婦幼群體的“基本” 由政府主導的社會保險其主要特征便是“保基本”。當前，盡管中國的醫療保障體系已經逐步健全，包含了基本醫療保險、大病保險、醫療救助等政策內容，然而仍然存在著部分病人群體因無力承擔大病醫療費用負擔而自行放棄治療的現象，尤其是當早產兒搶救的費用異常高昂且其參與的醫療保險仍不足時，便難以保障新生兒的生命健康權。因此，亟待從制度層面上研究解決新生兒醫療保險“保基本”的問題。同時，“健康中國”戰略明確指出，中國新生兒健康狀況存在明顯的城鄉和區域差異。因此，關注流動人口孕產婦健康問題，對弱勢群體給予政策傾斜，符合現代社會對健康內涵的認知。而建設“大衛生，大健康”的理念，則應更為關注未患病的體弱人群，如新生兒、孕產婦、老年人等亞健康人群。對該群體的醫療服務要給予一定的政策傾斜，將其盡可能納入醫療保險范圍。綜上，建設“健康中國”戰略，要重視弱勢人群健康，保障婦幼健康，尤其是保障新生兒健康。

5.3 新生兒健康由“保生存”轉向“促健康” 經過不懈努力，中國新生兒的健康水平持續提高，全國新生兒死亡率下降明顯，逐步接近高收入國家平均水平。中國傳統的醫療服務理念是“以病人為中心”，不同于現有的醫療保障體系，“健康中國”要求的健康保障系統旨在保障全民的健康服務，通過控制健康風險因素和促進保健因素來確保居民的健康。“健康中國”戰略明確提出，要加強新生兒保健，防控新生兒缺陷等疾病。因此，在“健康中國”的戰略需求下，“大衛生、大健康”的理念要求“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。新生兒健康作為建設“健康中國”戰略的重要指標，推動“健康中國”行動要以新生兒健康為中心，堅持“大健康、大衛生”理念，使新生兒健康由傳統的“保生存”轉向全方位的“促健康”中。以預防為主、防治結合，為新生兒提供連續、綜合、規范的醫療保險，推動醫療保險政策措施和醫療服務有效銜接，實現對新生兒全方位全周期的醫療服務和醫療保障，以提高新生兒健康水平。