新醫改背景下縣級醫院醫療保險的規范化管理研究

摘 要：醫院醫療保險的規范化管理，一直是我國民生建設的重要方向，在新醫改發展背景下，醫療體系迎來改革創新。兩會期間黨和政府提出“大病保險”“異地直報”的醫保改革政策，提高廣大人民的重大疾病治療能力。本文主要分析縣級醫院醫保管理存在的困難與挑戰，探究新醫改形勢下醫院醫療保險規范化管理的重要途徑，根據醫療保險規范化管理制度推行前后的變化，了解實現醫院醫療保險規范化管理的重要性。有助于創新傳統醫療保險管理模式，推動醫院可持續發展，滿足新醫改背景下民生建設對醫療保險管理工作提出的新要求。

關鍵詞：新醫改，醫院醫療保險，規范化管理

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.10.041

Research on Standardized Management of Medical Insurance in County Hospitals under the Background of New Medical Reform

WANG Shanglin

〔Jinhu County Peoples Hospital （Huaian Rehabilitation Hospital）〕

Abstract： The standardized management of hospital medical insurance has always been an important direction of the construction of peoples livelihood in China. Under the background of the development of the new medical reform， the medical system ushered in reform and innovation. During the two sessions， the Party and the government put forward the medical insurance reform policy of “major disease insurance” and “remote direct reimbursement” to improve the treatment ability of major diseases of people. This paper mainly analyzes the difficulties and challenges in medical insurance management of county-level hospitals， explores the important ways of standardized management of hospital medical insurance under the new medical reform， and understands the importance of standardized management of hospital medical insurance according to the changes before and after the implementation of the medical insurance standardized management system. It is helpful to innovate the traditional medical insurance management mode， promote the sustainable development of hospitals， and meet the new requirements of peoples livelihood construction for medical insurance management under the background of the new medical reform.

Keywords： new medical reform， hospital medical insurance， standardized management

醫院醫療保險管理的改革創新，需要正確了解醫療保險管理的重要性，分析影響醫療保險服務順利開展的重要因素，堅持以醫院醫療保險管理為主體，要求醫保辦、信息科承擔起全院的三目錄管理及科室與患者之間的溝通交流作用。充分發揮出各科室人員的工作積極性，有效落實各項醫療保險政策，為廣大患者提供滿意度較高的醫療服務。想要實現醫院醫療保險的規范化管理，需要結合醫保中心及醫院內的醫療保險政策推行情況，建立高效的管理機制，有效落實責任制管理體系，優化醫療保險服務功能，發揮出醫療保險政策的引導性作用，全面提高醫療保險服務水平。

1 新醫改政策背景

為了應對當前的醫改現狀，政府提出了新醫改目標：構建多層次醫療保障體系，實現多層次醫療保障覆蓋所有人群；提高公立醫院醫療服務水平，實現公立醫院全面收支平衡；進一步規范醫療服務行為，健全醫療保障服務體系；大力開展社會醫療救助，促進醫療救助與醫療保障融合；構建全民參與的醫療保障體系，為廣大人民群眾提供全生命周期的醫療保障服務等[1]。同時，還提出了建立覆蓋全民的社會醫療保險制度等一系列政策要求和目標。為了應對當前社會現狀和未來發展趨勢，政府一直在研究醫療保險相關的政策措施，這也為醫院醫療保險的規范化管理提供了支持。隨著新醫改政策在醫院醫療保險工作中逐漸推進，提出了加強醫院醫療保險規范化管理的要求，推動醫院醫療保險工作不斷健康發展，為社會公眾提供了穩定的醫療服務。

2 醫院醫療保險管理要求

縣級公立醫院醫保管理的核心是以醫保制度建設為主線，通過建立完善的制度體系、明確具體的管理要求，全面提升醫院醫保工作管理水平，為醫保管理事業持續發展提供堅實保障。具體來說，醫院應不斷提高醫療保險工作質量，使醫療保險管理工作規范化，完善醫院醫療保險管理制度體系，進一步加強醫療保險業務管理力度，保障醫療保險制度順利運行。針對縣級公立醫院在醫療保險管理工作中存在的問題及風險問題，政府應不斷強化對縣級公立醫院醫療保險工作的監管力度；同時加大力度提升縣級公立醫院醫療保險管理工作質量，加強對從事醫療保險相關工作人員的培訓；此外還有政府出臺政策扶持縣級公立醫院醫療保險事業發展[2]。

醫院在開展醫療保險業務管理時，要將國家相關政策以及醫院醫療保險制度結合起來，進而全面提升醫院醫療保險管理能力與水平，為醫院的醫療保險規范化管理提供助力。

3 醫院醫療保險管理存在的困難與挑戰

3.1 醫療保險管理機制存在滯后性

當前，縣級公立醫院所采取的醫療保險管理方式無法滿足醫院的綜合發展需求，組織管理形式較為落后，隨著新醫改政策的提出，為了有效執行醫院醫療保險管理的相關政策，逐漸擴大醫療保險的管理與報銷范圍，需要各級政府認識到當前管理機制存在的主要問題，逐漸厘清醫院醫療保險管理面臨的關鍵性難題：醫療保險報銷項目涉及的管理范圍逐漸增大，醫療保險基金的報銷比例不斷提升等，城鄉居民基金池的不斷萎縮。圍繞這一發展趨勢，分析如何建立科學的醫療保險管理機制。

3.2 醫療保險組織管理責任落實不到位

想要實現醫院醫療保險規范化管理，政策制定者需要深入到基層展開工作調查，了解當前一部分縣級醫院仍然采用傳統的組織管理形式，管理政策和管理體系缺乏整體性，各組織部門之間缺乏有效溝通，管理人員對當前醫院所推行的醫療保險管理政策了解不足，無法保證管理工作的協調性。同時，醫院醫療保險管理人員責任意識淡薄，將醫療保險管理工作看作簡單的協調工作，投入的時間與精力有限，難以提高醫療保險管理工作的整體質量等問題，圍繞這些發展問題探究如何發揮出各科室工作人員的管理責任[3]。

3.3 醫療保險服務功能不完善

醫院醫療保險管理中，費用管理是重要的管理流程，醫療保險的控費標準相對現行醫療操作要求、現代化醫療保險服務功能尚不完善，許多定點醫院在工作過程中經常遇到，醫療保險費用管理工作與自身發展定位存在矛盾的問題。新醫改政策的提出，要求促進醫療保險的現代化、規范化管理，需要醫院將這一發展目標作為醫院未來建設的主要方向。

3.4 醫療保險政策的認識不足

藥品、耗材、診療項目、報銷流程、報銷比例等，都屬于醫療保險政策的規劃范圍內，一旦在就醫和報銷環節中發生沖突，就會引發廣大患者的不滿，由于患者缺少對醫療保險政策內容的認識，極易導致認為自身應該享受到的醫療保險待遇無法按時享受，或者因信息錯誤造成患者不斷往返于社會保障機構與醫院之間，引發醫療糾紛。醫療保險管理機構推出的政策規范中，缺少針對一部分特殊患者的參考細則，在面對患者質問時，無法給予相關答復，弱化醫療保險管理效果，當前執行的醫療保險政策得不到有效落實，讓醫療保險管理工作流于形式。

3.5 醫療保險信息化水平有待提高

醫院醫療保險規范化管理，要實現管理流程的信息化、網絡化建設，醫院診療工作需要接觸龐大的就診人群，傳統的管理方式無法滿足現代化就醫需求，通過計算機技術、信息化技術的廣泛應用，在醫院內部構建醫療保險信息化服務系統，組織專業技術人員定期接受醫療保險規范化管理培訓。相對于市級醫院，縣級醫院的信息化管理、運用水平不足，缺乏有效的信息化管理手段，無法保證醫院醫療保險管理質量。

4 新醫改形勢下醫院醫療保險規范化管理的主要途徑

4.1 建立高效的管理機制

為了更好地適應新醫改發展形勢，滿足廣大患者的醫療服務需求，縣級醫院醫療保險管理工作首先要完善醫療保險管理組織結構，改變傳統的管理職能劃分形式，確保各組織機構之間分工明確。建立高效的管理機制轉變傳統的工作流程，實現對醫療保險工作內容的全面管理。傳統的管理模式主要是通過上級下達管理任務指令，由各部門踐行管理職能，這一管理形式具有局限性。規范化管理需要由上級確定醫療保險各環節的責任對象，要求各科室人員積極配合強化服務功能，充分發揮出醫療保險政策的導向性作用，提高醫院醫療保險管理效果，解決當前醫院面臨的各項發展矛盾，全面提高醫療保險服務質量。

4.2 落實責任制管理體系

醫療保險規范化管理需要堅持以科室醫保責任人為主體，通常情況下，醫療保險管理人員是醫療保險管理制度的執行人和責任人。想要全面提高醫院醫療保險管理質量，就需要有效落實責任制管理體系，提高管理者的醫療保險管理水平，充分發揮出醫務人員的參與積極性。一切工作的開展都需要圍繞醫療服務和醫保服務展開，貫徹落實復雜的醫療保險管理政策，規范醫務人員的醫療行為，在發生醫療保險糾紛時，能夠第一時間找到責任人，按照各項管理決策解決醫療問題。

4.3 優化醫療保險服務功能

醫療保險管理需要分析參保患者實際的需求以及可能的發展結果。醫療保險服務工作以人文關懷為主，與患者進行交流與溝通，開展人性化管理，工作人員要耐心地向參保人解釋醫療保險政策，在醫院內部踐行文明服務制度，規范各級醫療崗位的管理職責，確保患者在就醫階段能夠得到醫院提供的優質服務。

4.4 發揮醫療保險政策的引導性作用

在新醫改背景下，國家提出了一系列醫療保險管理政策，在醫院內部做好政策宣傳工作，確保各醫療科室管理人員與參保人員充分了解當前醫療保險政策存在的盲點，由于醫院醫療項目十分繁雜，醫療技術不斷發展，醫院內部每日會產出大量的管理信息[4]。為了降低醫療保險政策執行偏差，需要營造一個良好的醫院管理環境，不斷簡化手續審批流程，通過醫療保險政策的正確引導，與參保患者展開積極溝通，協調好患者與醫務人員之間的關系，將醫療保險政策的新規定及時傳達到各級單位，不斷推行全新的約束和激勵政策。要求全院醫務人員全心全意地為患者提供醫療服務，配合市、縣醫保中心向廣大患者宣傳醫療保險政策規定，引導參保人員樹立良好的就醫意識，明確醫療保險報銷流程，快速按照個人需求辦理各項業務，確保醫療保險政策的順利實施。

4.5 全面提高醫療保險信息化服務水平

新醫改背景下，醫保管理工作的信息化發展勢在必行，通過多元化信息技術的有效應用，簡化工作流程，降低工作人員的工作壓力，在醫院內部建立信息化管理平臺，實現對整套服務流程的有效監督，在實際工作過程中，全面推行電子醫保卡就醫政策，實現對各項消費的實時結算，簡化醫療保險報銷流程。已經具備醫療保險信息化管理平臺的醫院，需要定期進行系統數據更新與維護，積極避免醫保報銷錯誤，同時，醫務人員的醫療行為和用藥情況，都會真實地反映在信息化平臺中，保證用藥合理性，規范醫療行為，降低醫療糾紛問題的發生概率。

5 結 語

綜上所述，在新醫改背景下，醫保的服務范圍不斷擴大，醫療保險參保患者成為醫院的主要就醫人群。為了滿足新形勢政策發展需要，醫院應不斷加強醫保的規范化管理，促進醫院可持續發展，提高醫院的市場競爭力，完善醫務人員的良好形象，有效解決患者看病難、看病貴的問題，有效利用信息化技術設備，發揮出監督管理的作用，保證各項工作的質量。政府需要不斷調整醫療保險政策，健全醫療保險管理機制，發揮出醫療保險規范化管理功能，建立全民醫療保險服務體系，維護醫、保、患之間的和諧關系，完善醫療保險管理評價指標。

參考文獻

[1]白生蕾.淺談新醫改背景下醫院醫療保險規范化管理[J].中國保健營養，2019，29（24）：343.

[2]苗培.公立醫院財務管理應對新醫保支付方式的方法[J].財訊，2022（1）：145-147.

[3]任廣順.淺談新醫改背景下醫院醫保資金管理問題及對策[J].理財（審計版），2021（6）：38-39.

[4]萬靜.對于醫院醫療保險管理工作的幾點思考[J].企業文化（中旬刊），2020（5）：255-256.

作者簡介

王上林，本科，信息科干事，研究方向為電子信息工程。

（責任編輯：劉憲銀）