基于肢端供血狀況的糖尿病足感染的細菌譜與抗生素耐藥性

梁桂花 程國鵬 徐鳳萍 陳青 劉文馳 趙萌 王默 李秋，，

(1山東大學(xué)，山東 濟南 250100；2山東第一醫(yī)科大學(xué)；山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 3內(nèi)分泌科；4血管外科)

糖尿病足(DF)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，我國不完全統(tǒng)計表明，DF患者截肢率是非截肢率的8倍，尤其是老年DF患者〔1～3〕。DF指糖尿病患者由于神經(jīng)病變和(或)外周動脈疾病而致下肢感染、潰瘍或足部深部組織的破壞〔4〕。臨床上按足部缺血嚴重程度將DF分為3種類型：缺血型、神經(jīng)型和混合型〔5〕。其中比較常見的是缺血性DF，足部表現(xiàn)是由于下肢動脈病變造成血管堵塞，出現(xiàn)缺血癥狀，導(dǎo)致足部潰爛且難以愈合，如果患者沒有及時清理傷口，很容易出現(xiàn)感染。在中國，大約有80%的DF患者存在缺血〔6〕。DF患者常合并感染，據(jù)研究，DF合并細菌感染者高達85.5%〔7〕。DF感染(DFI)是導(dǎo)致糖尿病患者截肢和死亡的重要原因，DFI患者截肢率比非感染患者高約50%〔8，9〕，其死亡率更是非感染患者的2倍〔10〕。徹底清創(chuàng)加上及時應(yīng)用敏感抗生素是治療DFI最有效的手段。在臨床上創(chuàng)面病 原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果可作為指導(dǎo)選用抗生素的依據(jù)，但通常存在滯后性及假陰性。本研究使用Texas傷口分類系統(tǒng)對來自不同分期的DFI的微生物進行分離和比較，并將這些發(fā)現(xiàn)與抗生素耐藥性相結(jié)合，擬探討DFI的細菌譜特點與抗生素耐藥性的變化。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2020年12月因DFI(符合2004年美國感染病學(xué)會和國際DF工作組DFI定義)住院患者754例，其中創(chuàng)面微生物培養(yǎng)陽性患者共535例?；仡櫺允占撊巳旱呐R床數(shù)據(jù)，根據(jù)Texas傷口分類系統(tǒng)〔11〕Texas分級：0級為足病潰瘍史，1級為表淺潰瘍，2級為潰瘍深達肌腱，3級為潰瘍深達關(guān)節(jié)。Texas分期：A期為無感染無缺血，B期為僅感染無缺血，C期為僅缺血無感染，D期為合并感染和缺血。本研究對象為DF B期及D期創(chuàng)面患者。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 該隊列中的754例患者在首次入院時采集了微生物學(xué)樣本。山東省立醫(yī)院倫理審查委員會批準本研究方案，于省立醫(yī)院出院病案信息系統(tǒng)(HIS)獲得了患者的年齡、性別和糖尿病病程、DF病程、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、糖尿病周圍血管病變(PAD)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、足部分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果、細菌耐藥性、抗生素的應(yīng)用等數(shù)據(jù)。

1.2.2細菌培養(yǎng) 患者入院時用藥前均采樣，用生理鹽水清洗創(chuàng)面并清除潰瘍表面腐肉，采用無菌采樣拭子旋轉(zhuǎn)取樣患者傷口深部的分泌物，將分泌物放入一次性無菌管中送微生物實驗室。在微生物實驗室將取得標本放置于培養(yǎng)基中，在35℃環(huán)境下培養(yǎng)24～72 h。采用法國生物梅里埃生物公司VITEK-32全自動細菌鑒定儀和配套試劑對患者的采集樣本進行菌株鑒定和藥敏分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、非參數(shù)檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1入組患者各年DFI例數(shù) 自2012年1月至2020年12月，每年收治DFI患者例數(shù)分別為3、47、49、63、73、89、147、168、115例，在這754例患者中,每年收治缺血性DFI患者例數(shù)分別為2、45、42、59、63、80、132、137、96例，顯示住院DFI患者缺血性病變呈增長趨勢。

2.2病原菌特征 535例患者中418例(78.1%)為單病原菌感染，117例(21.9%)為兩種或以上致病菌的混合感染。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)顯示革蘭陰性菌(G-)為DFI主要致病菌，陽性者占比42.4%(227例)，革蘭陽性菌(G+)培養(yǎng)陽性者占比35.7%(191例)，其中，G-菌中前三位致病菌為銅綠假單胞菌〔40例(17.6%)〕、陰溝腸桿菌〔35例(15.4%)〕、大腸埃希菌〔32例(14.1%)〕，還包括奇異變形桿菌〔20例(8.8%)〕、肺炎克雷伯菌〔16例(7.0%)〕、摩根摩根菌〔14例(6.2%)〕、普通變形桿菌〔12例(5.3%)〕、黏質(zhì)沙雷菌〔10例(4.4%)〕、鮑曼不動桿菌〔6例(2.6%)〕，弗氏檸檬酸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌〔各5例(2.2%)〕，產(chǎn)酸克雷伯菌、雷氏普羅威登斯菌〔各4例(1.8%)〕，惡臭假單胞菌〔3例(1.3%)〕，成團泛菌、楊格枸櫞酸桿菌、嗜水氣單胞菌〔各2例(0.9%)〕，阪崎腸桿菌、布拉克檸檬酸桿菌、反硝化無色桿菌、非脫羧勒克菌、河生腸桿菌、霍爾姆腸桿菌、解鳥氨酸克雷伯菌、克氏枸櫞酸桿菌、蒙氏假單胞菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖亞種、溶血性大腸菌、施氏假單胞菌、斯氏普羅威登菌、洋蔥伯克霍爾德菌、熒光假單胞菌〔各1例(0.4%)〕；G+菌中前三位致病菌為金黃色葡萄球菌〔123例(64.4%)〕，糞腸球菌〔19例(9.9%)〕、無乳鏈球菌〔14例(7.3%)〕，其中還包括表皮葡萄球菌〔7例(3.7%)〕、路鄧葡萄球菌〔6例(3.1%)〕，β溶血鏈球菌、咽峽炎鏈球菌〔各4例(2.1%)〕，模仿葡萄球菌〔3例(1.6%)〕，溶血葡萄球菌、停乳鏈球菌〔各2例(1.0%)〕，戈登鏈球菌、化膿鏈球菌、鳥腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、山羊葡萄球菌、屎腸球菌、星座鏈球菌〔各1例(0.5%)〕。

2.3不同Texas分期病原學(xué)特征。

2.3.1不同Texas分期基礎(chǔ)資料分析 D期組平均年齡、吸煙人群占比、冠心病史陽性率、下肢動脈病變檢出率、糖尿病病程、抗生素應(yīng)用史、DFU病史>2個月比例，均顯著高于B期組(均P<0.05)；高血壓、腦卒中病史陽性率升高，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。D期組血糖控制指標HbA1c中位數(shù)低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同Texas分期患者一般資料比較〔n(%)〕

2.3.2不同Texas分期的病原學(xué)特征 D期組耐藥菌株發(fā)生率高于B期組，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D期組G+感染檢出率較B期組明顯減少(P<0.001)；而D期組G-感染檢出率顯著高于B期組(P<0.001)；與之相對應(yīng)的，D期混合菌感染檢出率較B期明顯增加(P<0.05)。B期前3種G+依次為金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、糞腸球菌，D期前3種G+依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及無乳鏈球菌，其中金黃色葡萄球菌在D期檢出率較B期明顯減少(P<0.001)；B期前3種G-依次為陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，D期前3種G-依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，而D期銅綠假單胞菌檢出率較B期組明顯增加(P<0.01)。見表2。

表2 兩組病原學(xué)特征比較〔n(%)〕

1)不含耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA);2)不含產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌(ESBL)；3)該菌人數(shù)占該組總?cè)藬?shù)的比值；4)1例患者住院期間不同時間培養(yǎng)出2次ESBL

2.4DF感染細菌培養(yǎng)中主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性特點 與B期組相比，D期組金黃色葡萄球菌(不含MRSA)新增對哌拉西林的耐藥性，同時對慶大霉素、克林霉素、青霉素G耐藥性增高。見表3。D期組銅綠假單胞菌新增對頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、阿米卡星、克林霉素、氨曲南、美洛培南、哌拉西林、氨芐西林的耐藥性，同時，對亞胺培南耐藥性高達24.1%，美洛培南耐藥性高達7.0%。見表4。

表3 金黃色葡萄球菌(不含MRSA)對 常用抗菌藥物的耐藥性比較〔n(%)〕

表4 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性比較〔n(%)〕

D期組(n=13)MRSA新增對頭孢曲松(100.0%)、頭孢吡肟(100.0%)、頭孢他啶(100.0%)、左氧氟沙星(15.4%)、環(huán)丙沙星(25.0%)、莫西沙星(15.4%)的耐藥性〔B期組(n=3)均未見耐藥〕，B期組與D期組克林霉素〔2例(100.0%)vs 11例(84.6%)〕、青霉素G〔3例(100.0%)vs(13例(100.0%)〕耐藥性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D期組(n=10)ESBL新增對頭孢他啶(45.5%)、頭孢哌酮舒巴坦(18.2%)、哌拉西林他唑巴坦(9.1%)、慶大霉素(54.5%)、阿米卡星(18.2%)、克林霉素(100.0%)、左氧氟沙星(81.8%)、環(huán)丙沙星(81.8%)、氨曲南(60.0%)、氨芐西林(100.0%)的耐藥性〔B期組(n=1)均未見耐藥〕，B期組與D期組頭孢吡肟耐藥性〔1例(100.0%)vs 4例(36.4%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

DFI是一個主要的醫(yī)療、社會、經(jīng)濟問題，是糖尿病患者致死的主要原因之一，特別是在發(fā)展中國家〔12，13〕。DFI 患者每年的截肢率為5.1%，5年死亡率近50%，其死亡率顯著高于前列腺癌和乳腺癌〔14，15〕。合理的抗感染治療可明顯增加其愈合率，降低其死亡率和截肢率〔16〕。

周圍動脈疾病(PAD)是DF截肢(趾)的重要原因，近幾年我們觀察到住院DF患者缺血性病變比例明顯增加，這也與其他研究結(jié)果相一致〔17，18〕，原因可能為，基層醫(yī)院對非缺血性DF治療效果好，對于缺血性DF難以控制，使這部分患者住院于三甲醫(yī)院，而2019、2020年缺血性DF比例稍減少，考慮與新型冠狀病毒肺炎疫情期間，DF患者入院人數(shù)明顯減少有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DF細菌譜的特點：非缺血組以G+為主，近年感染率呈下降趨勢，但金黃色葡萄球菌仍為主要感染菌；缺血組以G-為主，近年感染率呈上升趨勢，銅綠假單胞菌增加明顯，與其他各中心〔19，20〕的研究結(jié)果具有一致性；與非缺血組比較，缺血組混合菌感染升高，缺血組MRSA和ESBL的發(fā)生率增高，這與其他中心〔21〕的研究結(jié)果相一致。

DFI致病菌特點的研究結(jié)果在國內(nèi)外存在差異，可能與研究人群所在的地理差異、生態(tài)狀況、社會經(jīng)濟條件、衛(wèi)生條件、感染的類型和嚴重程度，或傷口和取樣技術(shù)的深度有關(guān)〔22，23〕。國外許多研究報道西方發(fā)達國家DFI病原菌主要以金黃色葡萄球菌為主〔24，25〕，對氣候溫暖的地區(qū)(特別是印度，還有中東和非洲)進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最常見的分離株是G-桿菌，如銅綠假單胞菌〔26〕，這與本研究結(jié)果具有一致性。

DFI中的抗生素耐藥性問題是一個值得關(guān)注的問題。在中國，DFI中MRSA占7.61%～24.50%〔27～30〕，ESBL占52.6%〔27〕，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌占6.5%〔31〕。耐藥菌株及多重耐藥的數(shù)量明顯增加，應(yīng)與近年來抗生素的過度和(或)不恰當使用有關(guān)〔32〕，給DF的治療帶來很大的困難，增加了DFI患者截肢的風(fēng)險。

Texas傷口分類系統(tǒng)一方面對創(chuàng)面組織破壞程度進行分級評估，另一方面對創(chuàng)面感染和(或)缺血進行分期評估，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。本研究發(fā)現(xiàn)非缺血患者DFI致病菌以G+感染為主，臨床上應(yīng)選用針對G+有效的抗生素進行抗感染治療；缺血患者以G-感染為主，如銅綠假單胞菌，臨床宜選用抗菌譜覆蓋G-的有效抗生素進行抗感染治療。