血管外肺水指數結合血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS患者近期預后不良的預測價值*

韓 虎，袁 軍，李建國

(河北省人民醫院：1.急診醫學科；2.血液科，石家莊 050051)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于嚴重感染、休克等廣泛原因引起的急性肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞損傷，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現，臨床病死率高達40%～65%[1]，嚴重威脅患者生命安全。因此，對ARDS患者進行及時有效的診斷及預測意義重大。研究報道，ARDS患者預后較差，接受治療后仍有較高的病死率，但目前臨床在評估ARDS患者預后方面尚缺乏形成共識的預測模型[2]。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)是臨床評估急危重癥患者預后的常用工具[3]，葉連敏等[4]指出，APACHEⅡ評分與ARDS患者28 d預后結局顯著相關，但單獨預測效能有限。HUBER等[5]在發現血管外肺水指數(EVLWI)可以反映肺組織損傷程度，能夠作為呼吸功能檢測指標。陳琦等[6]研究報道，血乳酸清除率與ARDS病情嚴重程度相關，對近期生存情況具有一定的預測作用。但EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ三者聯合是否能提高ARDS患者近期預后不良的預測價值尚不明確。基于此，本研究探討EVLWI結合血乳酸清除率、APACHEⅡ對ARDS患者近期預后不良的預測價值，以期為該疾病的臨床診治提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年5月本院急診重癥監護室(EICU)收治的ARDS患者126例作為研究對象。其中男70例，女56例；年齡45～74歲，平均(61.31±9.56)歲；體重指數(BMI)為18.37～30.78 kg/m2，平均(26.80±4.26)kg/m2；ARDS病因：肺內源性41例(重癥肺炎37例、肺挫傷4例)、肺外源性85例(多發傷11例、膿毒癥65例、胰腺炎9例)；根據ARDS柏林定義劃分患者病情嚴重程度：輕度組38例[氧合指數>200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、中度組53例(氧合指數>100～200 mm Hg)、重度組35例(氧合指數≤100 mm Hg)；合并高血壓57例、糖尿病46例、高脂血癥39例。納入標準：(1)符合柏林定義的ARDS診斷標準[7]；(2)發病至就診間隔小于24 h；(3)認知功能良好；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)存在股動脈置管禁忌證的患者；(3)存在嚴重心、肝、腎功能不全者；(4)存在精神認知障礙、語言聽力障礙者。

1.2 方法

1.2.1EVLWI監測

患者入EICU后行股動脈穿刺并放置脈搏指示連續心輸出量測定(PiCCO)動脈導管(荷蘭飛利浦公司)，連接PiCCO監測儀(荷蘭飛利浦公司)，采用經肺單指示劑熱稀釋法測定EVLWI和肺血管通透指數(PVPI)，5 s內快速注入15 mL 4 ℃的生理鹽水，5 min內進行3次注射并測量平均值，記錄入EICU時的EVLWI和PVPI。

1.2.2血乳酸清除率檢測

分別在患者入EICU時及治療6 h后抽取動脈血5 mL，使用Cobas b 123血氣分析儀(德國羅氏公司)進行動脈血乳酸水平測定，計算6 h血乳酸清除率。6 h血乳酸清除率=(初始動脈血乳酸-治療6 h后動脈血乳酸)/初始動脈血乳酸×100%。

1.2.3APACHEⅡ評分

患者入EICU后進行APACHEⅡ評分，包括急性生理評分(體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、目前吸氧濃度、血清Na+、血清K+、血肌酐、紅細胞比容、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分-睜眼、格拉斯哥昏迷評分-語言、格拉斯哥昏迷評分-動作)、年齡評分、慢性健康評分(既往器官功能不全或免疫抑制病史)3個部分，各項目按照偏離正常值程度計分，總分71分，分值越高提示病情越危重[8]。

1.2.4近期預后不良判斷

患者入院后給予心電監護、機械通氣等，積極進行抗感染、抗休克治療，根據患者入院28 d內的生存情況，將死亡患者納入預后不良組，將生存患者納入預后良好組。收集患者的一般資料(性別、年齡、BMI，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等并發癥情況)、ARDS病因、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數、EVLWI、PVPI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分及機械通氣時間，總結可能影響該病預后的因素，將其記為自變量，同時將患者入院28 d內是否發生預后不良記作因變量，變量賦值結果見表1。

表1 變量賦值

1.3 觀察指標

(1)比較ARDS不同病情嚴重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分。(2)統計ARDS患者近期預后不良發生情況及不同預后患者一般資料。(3)分析影響ARDS近期預后不良的因素，統計近期預后不良的影響因素、比值比(OR)與95%置信區間(95%CI)。(4)分析EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分預測ARDS近期預后不良的價值，統計Cut-off值、敏感度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%CI，其中任一指標預測ARDS近期預后不良發生即認為聯合預測發生。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 ARDS不同病情嚴重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較

3組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較差異有統計學意義(P<0.05)；病情越重，EVLWI和APACHEⅡ評分越高、血乳酸清除率越低(P<0.05)，見表2。

表2 ARDS不同病情嚴重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較

2.2 預后不良和預后良好患者一般資料比較

本研究126例ARDS患者治療28 d內共有49例死亡，預后不良發生率為38.89%。預后良好和預后不良患者性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、ARDS病因、PaO2和PaCO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；近期預后不良患者年齡、PVPI、EVLWI、APACHEⅡ評分均高于預后良好者(P<0.05)，氧合指數、血乳酸清除率均低于預后良好者(P<0.05)，見表3。

表3 預后不良和預后良好患者一般資料比較

續表3 預后不良和預后良好患者一般資料比較

2.3 影響ARDS近期預后不良的多因素分析

患者年齡大，氧合指數和血乳酸清除率降低，PVPI、EVLWI和APACHEⅡ評分升高均是ARDS患者近期預后不良的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 近期預后不良的影響因素分析

2.4 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預后不良的預測分析

EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分聯合預測ARDS近期預后不良的敏感度均高于單獨預測(χ2=10.731，P=0.001；χ2=8.295，P=0.004；χ2=12.000，P=0.001)，AUC均高于單獨預測(Z=2.581，P=0.010；Z=2.283，P=0.022；Z=2.594，P=0.010)，特異度均與單獨預測比較差異無統計學意義(χ2=1.116，P=0.291；χ2=0.252，P=0.616；χ2=2.829，P=0.093)，見表5、圖1。

表5 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預后不良的預測分析

圖1 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預后不良的預測ROC曲線

3 討 論

ARDS是一種以呼吸窘迫及頑固性低氧血癥為顯著臨床特征的急性綜合征，患者常出現肺實質完整性破壞、順應性降低等損傷，影響患者身心健康[9]。隨著近年來治療水平的進步， ARDS存活率得到了提升，但該病預后情況依舊較差[10]。本研究中，ARDS預后不良發生率為38.89%，與龍威等[11]報道的37.21%相近。因此，尋找出快速、準確的理化指標進行ARDS預后評估對患者臨床診療十分重要。

本研究發現，ARDS不同病情嚴重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較差異顯著，病情越重，EVLWI和APACHEⅡ評分越高、血乳酸清除率越低，提示EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分與ARDS病情進展相關。EVLWI是指分布在人體肺血管外的液體參數，是評價肺部損傷嚴重程度的指標。相關研究表明，EVLWI與ARDS嚴重程度呈正相關，ARDS患者的肺通透性增加，炎性細胞和蛋白液大量滲出，引起EVLWI增加，而EVLWI越高，ARDS病情越嚴重，近期預后不良可能性越大[12-13]。乳酸是體內糖代謝的中間產物，動脈血乳酸清除率能夠反映患者對治療后組織灌注及氧生理代謝情況，并且和疾病預后直接相關[14]。牟厚玲等[15]通過監測ARDS患者血乳酸清除率，發現短期生存患者明顯高于短期內死亡患者，這提示血乳酸清除率能較好反映預后。APACHEⅡ評分作為權威危重病嚴重程度評價及預后評估指標，能夠對危重癥患者預后實現良好預測，既往周笳等[16]報道APACHEⅡ評分對ARDS患者病情和預后具有重要評估作用。本研究發現，ARDS近期預后不良患者EVLWI、APACHEⅡ評分均高于近期預后良好患者，血乳酸清除率低于近期預后良好患者，且經logistic回歸分析證實，血乳酸清除率降低、EVLWI和APACHEⅡ評分升高均是ARDS患者近期預后不良的危險因素。另外，本研究結果還顯示，年齡大、氧合指數降低、PVPI升高同樣是ARDS患者近期預后不良的危險因素。既往研究報道，年齡是諸多危重疾病的危險因素，年齡較大的患者對急性應激因素如炎癥、創傷的抵御能力較弱，更易發生功能紊亂[17-19]。而氧合指數是臨床評估ARDS疾病嚴重程度的重要指標，氧合指數越低表示病情越嚴重，預后不良的風險越高。PVPI是反映血管通透性的指標，該指標上升提示肺血管通透性增加，肺水增多，EVLWI升高，能夠直觀反映ARDS病情進展和預后情況。既往研究也報道，ARDS死亡患者PVPI明顯高于存活患者，其有助于臨床評估預后[20]。

本研究中ROC曲線結果顯示，EVLWI結合血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS患者近期預后不良的預測敏感度和AUC分別為97.96%和0.962，均高于單一指標預測，特異度與單一指標無差異，表明三者聯合的預測效能更高。EVLWI通過反映機體血流動力學功能和肺功能損傷程度,預測損傷嚴重程度及預后；血乳酸清除率更能夠反映出患者組織灌注情況，并和預后直接相關；APACHEⅡ能為ARDS患者提供多方位功能評估，幫助判斷患者病情與預后。將上述三者聯合進行預測，在不降低特異度的前提下明顯提高了敏感度，使得其預測效能也顯著提高，為臨床ARDS患者近期預后提供了一種較為理想地預測方案，并且明確了EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分預測ARDS近期預后不良的最佳截斷點，臨床可聯合EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分對ARDS患者預后進行危險分層,實施針對性地干預方案，從而有助于改善患者預后結局。

綜上所述，ARDS患者預后不良發生率高，EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分在ARDS患者近期預后預測中均具有一定的臨床價值，但三者聯合預測價值更高，可作為評估預后的參考指標。