以癥狀管理理論為導向的強化護理干預對胸中下段食管癌患者術后康復及并發癥風險的影響

劉瑩潔

(南京中醫藥大學附屬南京醫院胸心外科 南京市第二醫院，江蘇 南京 210003)

食管癌屬消化道惡性腫瘤之一，發病率和死亡率極高，發病原因主要與亞硝胺類化合物、霉菌、不健康飲食習慣和遺傳等因素有關[1]。相關研究顯示[2]，2012年全球約39萬例食管鱗癌、5萬例腺癌患者，其中80%患者來自發展中國家。研究表明[3]，食管癌高發人群多在45周歲以上，生活在食管癌高發區，直系親屬患有食管癌或有惡性腫瘤病史的人群也是高發人群。目前，手術是治療食管癌主要手段之一，可達到快速切除病灶治療疾病的目的，但是所引起的創傷不容小覷，其中疼痛、負面心理和并發癥最為常見，因此醫護工作者開始逐漸思考并研究手術創傷帶來的問題并積極尋找解決方法，癥狀管理理論因此應運而生[4]。癥狀管理理論為日常護理提供了理論指導和方法指引，在這一理論導向下強化護理干預，不僅能緩解患者疼痛，減少并發癥，而且能改善其心理狀態，對促進患者康復，改善患者術后生存質量以及減少并發癥有重要意義[5]。本研究旨在探討以癥狀管理理論導向的強化護理干預對胸中下段食管癌患者術后康復以及并發癥風險的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月～2021年12月南京中醫藥大學附屬南京醫院接受胸中下段食管癌手術治療的患者60例為研究對象，隨機分為強化組(n=30)和常規組(n=30)。強化組男18例，女12例；年齡45～73歲，平均(59.47±5.86)歲；文化水平：大專及以上6例，高中及中專16例，初中以下8例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；病理分型：鱗癌24例，腺癌6例。常規組男16例，女14例；年齡46～75歲，平均(61.23±6.24)歲；文化水平：大專及以上5例，高中及中專15例，初中以下10例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例；病理分型：鱗癌21例，腺癌9例。兩組患者在性別、年齡、文化水平、TNM分期以及病理分型上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：病理學確診為食管癌；已進行過食管癌切除手術；有清醒意識，語言交流無障礙；預計生存時間>6個月；知曉研究目的，自愿加入。排除標準：病情正在惡化；精神異常或意識模糊；存在其他嚴重疾病。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1常規組：予以常規護理干預，術后使用藥物鎮痛，關注患者生命體征，配合醫生給藥，告知患者術后盡快進行康復鍛煉，出院時提醒按照醫囑用藥，定期復診。

1.2.2強化組：在常規護理基礎上予以癥狀管理理論導向的強化護理干預，通過患者自我評估和醫護人員評估了解患者生命體征、精神狀態、自護能力、疼痛情況、康復情況和并發癥發生風險，制訂評估量表每天評價一次，根據評估量表得到的結論制訂強化護理政策，具體方法如下：①健康宣教護理政策：醫護工作者組成強化干預護理小組(包括主任醫師和主管護師)對患者和家屬進行健康宣教，根據患者性別、年齡、學歷以及理解能力制定健康教育小冊子并詳細講解，具體包括怎樣增強營養支持，疼痛時怎么護理，如何預防肺部感染，如何進行早期活動等，讓患者和家屬正確認識食管癌以及術后所出現的并發癥，熟練掌握護理方法。②心理疏導護理政策：強化干預護理小組主動與患者溝通，經常性關心、安慰患者，囑家屬或親友在探視過程中鼓勵患者，多以成功病例激發患者積極性，必要時邀請心理專家開展心理講座對患者進行心理疏導。③疼痛護理政策：術后麻醉清醒后給予靜脈鎮痛泵和止痛藥緩解疼痛，出院以后預備止痛藥的同時，鼓勵患者培養個人愛好如下棋、養鳥、種花，另外建議患者通過聊天、觀看電視節目、聆聽音樂或者戲曲以及應用快手、抖音等娛樂方式來轉移疼痛注意力。④飲食護理政策：食管癌患者在手術后會出現不同程度的飲食障礙，飲食中會出現吞咽困難和疼痛現象，應給予合理的飲食指導，醫護工作者要叮囑并監督患者和家屬養成科學的飲食習慣，術后第1天給予果汁、稀粥、蔬菜湯等流質食物，逐步向半流質以及普通食物過渡。出院后仍以易消化、低脂肪、高維生素、高蛋白食物為主，忌辛辣刺激。⑤個性化護理政策：根據患者性別、年齡、生活習慣和病情的不同制訂與之相適應的護理干預政策，對嗜煙、嗜酒患者加強監督，鼓勵戒煙、戒酒，幫助其培養良好的生活和飲食習慣；針對術后放療或者化療患者，認真觀察不良反應，預防感染、出血、穿孔發生；對于晚期臥床，營養質量差患者，協助其按摩、翻身，幫助患者活動等。⑥精細化護理政策：強化干預護理小組認真了解每一位患者及家庭的情況，詳細掌握患者信息并記錄在案，按照計劃給予精細化護理。術后1 d給予造瘺管經腸內營養護理支持，建議漱口，3次/d，必要時幫助患者進行口腔護理，同時指導患者根據自身情況及早翻身，輕微活動四肢，2～3次/d，另外提醒患者鍛煉肺活量，8～10 min/次，咳嗽訓練同步進行。術后2 d繼續給予造瘺管腸內營養支持，適當增加活動次數，條件允許拔除導尿管。術后3 d拔除頸部負壓引流管。術后4 d拔除胸腔縱膈引流管。術后5 d頸部吻合口瘺若無異常則拔除胃管。術后6 d給予造影檢查，如消化道吻合口無瘺則可給予患者流質食物。術后7 d可從流質食物過渡到半流質或者軟爛普通食物。術后8 d由強化干預護理小組根據情況決定是否出院，出院后給予隨訪護理干預。⑦隨訪護理政策：出院后，強化干預護理小組通過遠程視頻、電話、上門等方式對患者進行隨訪(1～2次/w)，隨訪時間3個月。通過制訂《每日護理記錄表》及時了解患者病情以及自我護理情況，及時發現問題、解決問題；還可建立微信群或QQ群，也可通過醫院官方抖音或者直播為患者提供答疑解惑渠道，讓患者隨時隨地都能得到科學、正確、有效的幫助。

1.3觀察指標：①比較鎮痛藥使用次數，術后排氣和住院時間，以此衡量患者術后康復情況；②以面部表情疼痛量表(FPS-R)評分對患者疼痛程度進行評估，采取10分制。輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分；③比較激惹、抑郁和焦慮自評量表(IDA)評分，包含焦慮、抑郁及內向性激惹、外向性激惹4個因素，18個評估項目，4級評分法，評分越低表示不良心理狀態越輕；④對比肺部感染、胸腔積液、胃排空推遲和吻合口瘺情況，分析兩組并發癥發生率。

1.4統計學方法：采用SPSS22.0統計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結果

2.1康復情況：強化組鎮痛藥使用次數少于常規組，排氣和術后住院時間均少于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復情況比較

2.2疼痛情況：護理前，兩組疼痛程度相比差異無統計學意義(P>0.05)；護理后強化組疼痛程度顯著低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[n(%),n=30]

2.3心理狀態：護理前，兩組心理狀態比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后兩組患者心理狀態評分較護理前降低，且強化組明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理狀態比較分,n=30)

2.4并發癥發生情況：強化組并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%),n=30]

3 討論

近年來，隨著食管癌發生率逐年升高，手術成為主要有效治療方式，但也加大了并發癥發生風險，因此術后護理就顯得尤其必要和重要[6]。在實際臨床過程中，常規護理仍然占據主導地位，雖對食管癌手術康復有一定效果，但對相關癥狀的發生控制力度較微弱，在既追求生存又兼顧生存質量的今天，對醫護工作者提出了更多、更高的要求，因此以癥狀管理理論為導向的強化護理干預被提出并慢慢加以推廣應用[7]。癥狀管理由癥狀體驗、癥狀管理策略、管理效果三大核心概念構成，三大概念相互影響、有機統一，為制訂科學、合理的癥狀管理策略提供了有效的理論指導。癥狀管理策略要求從生物醫學、專業管理和自我照護三個方面進行日常護理，可針對一個也可針對多個癥狀進行干預，因此必須對相關護理進行強化[8]。本研究在癥狀管理理論導向下對胸中下段食管癌患者實施強化護理干預，根據患者和醫護人員癥狀體驗制訂健康宣教、心理疏導、疼痛、飲食、個性化、精細化、隨訪七大護理政策并加以實施，通過對兩組患者進行比較證實能夠取得良好的效果。國內外研究也表明，以癥狀管理理論為導向對胸中下段食管癌患者強化術后管理干預，效果明顯[9-10]。

術后康復情況能直觀反映出護理干預的效果，因此本研究對兩組患者術后排氣、術后住院時間和鎮痛藥使用次數進行比較，通過對這些指標進行研究發現，強化組術后排氣和術后住院時間均比常規組低，使用鎮痛藥次數明顯低于常規組，這與王丹[11]的報道結果一致，但本研究的護理方法更加完善和精細。盡早拔除胸腔縱膈引流管和疼痛護理干預都可以減輕患者疼痛，降低鎮痛藥物使用次數；給予造瘺管腸內營養支持，及早下床活動，逐步從流質食物向半流質和普通食物過渡可促進腸胃功能恢復，縮短排氣時間。可見，強化護理干預對患者術后康復有積極意義。本研究結果顯示，以FPS-R對兩組患者進行評分，護理前兩組患者疼痛評分無差異，護理后強化組和常規組疼痛分數均明顯降低，且強化組顯著低于常規組，這與陳昌平[12]的報道結果一致，但所采用的護理方法有所創新。強化組在常規疼痛護理的基礎上，除了建議患者聊天，聽音樂戲曲，觀看電視以外，還創新提出通過培養個人愛好，應用抖音、快手等新的娛樂方式來轉移注意力，減少患者對疼痛的關注和反應，從而能夠改善患者因疼痛而引起的情緒不良現狀，這對病情好轉，提高預后效果，減少并發癥，降低再入院率和死亡率有積極作用。

手術不僅會對身體造成極大創傷，對心理所帶來的創傷也不容忽視，本研究通過IDA評分對兩組患者進行比較發現，護理后強化組的心理狀態評分顯著低于常規組，可見通過對患者心理進行強化干預可減輕心理負擔和負面情緒，對患者預后以及生存質量提高有重要意義。并發癥是所有手術都無法規避的風險，胸中下段食管癌手術同樣如此，但降低并發癥發生風險能夠減少患者再入院率，節省醫療花費，降低死亡率，提高生活質量[13]。本研究中強化組肺部感染、胃排空延遲、吻合口瘺和胸腔積液發生率與常規組比較差異不顯著，可能與所選研究對象少有關。從研究結果看，給予患者肺活量和咳嗽訓練指導，可預防肺部并發癥發生。科學、合理的飲食指導可促進胃腸道蠕動，加快修復腸道黏膜，有效避免胃排空延遲。另外對嗜煙、嗜酒患者給予個性化護理，監督其戒煙、戒酒可避免刺激吻合口，能夠防止吻合口瘺發生。

綜上所述，以癥狀管理理論為導向對中下段食管癌患者實施強化護理干預，從心理、行為、飲食三大板塊著手實施能夠降低患者疼痛，減少并發癥發生，加快康復進程，在延長生命周期的同時還能進一步提高其生存質量，既能節省患者醫療費用，還能減輕社會醫療負擔。