PDCA在全身麻醉期間體溫管理中的應(yīng)用*

占燕平 夏海梅 李錦 李磊 劉偉成

體溫是人體五大生命體征之一，在維持機體各項生理功能中意義重大?；颊呷砺樽硎中g(shù)期間，受麻醉抑制、手術(shù)失血、補液、體表及臟器散熱等因素影響，術(shù)中低體溫發(fā)生率較高[1]。低體溫發(fā)生后患者不僅會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、手腳發(fā)麻等不適感，還會影響麻醉藥物代謝，導(dǎo)致外周血管阻力升高，增加傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。因此，臨床需于患者全身麻醉期間實施有效干預(yù)，以減少低體溫情況的發(fā)生。PDCA 將質(zhì)量管理分為計劃-執(zhí)行-檢查-處理四個階段，可不斷發(fā)現(xiàn)、解決問題，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，從而更好地滿足患者快速康復(fù)的需求[4]?；诖?，本研究回顧性分析2020 年8 月-2022 年3 月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全身麻醉的患者47 560 例，分析PDCA在全身麻醉期間體溫管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年8 月-2022 年3 月于本院行全身麻醉的47 560 例患者臨床資料，將2020 年8 月-2021 年5 月全身麻醉期間實施常規(guī)管理的23 780 例患者設(shè)為對照組，2021 年6 月-2022 年3 月全身麻醉期間實施PDCA 循環(huán)管理期間的23 780 例患者設(shè)為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：需行全身麻醉；術(shù)后未出現(xiàn)大出血情況。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；肝、腎功能障礙；存有免疫功能異常；患有嚴(yán)重感染性疾??；存有精神異?；蛘Z言、視聽障礙；低溫停循環(huán)的體外循環(huán)心臟手術(shù)；術(shù)前體溫異常；臨床資料不完整，研究難以持續(xù)進行。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)保溫管理措施。以口頭宣教方式增強患者保暖意識，嚴(yán)格執(zhí)行科室保暖方案，如調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為23～25 ℃，手術(shù)過程中用毛巾覆蓋非手術(shù)區(qū)域進行保暖。觀察組實施PDCA循環(huán)管理模式。包括計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段，分為發(fā)現(xiàn)問題階段（F 階段）、成立質(zhì)量控制小組（O 階段）、明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范（C 階段）、問題原因分析（U 階段）、制訂改進措施（S 階段）、計劃階段（P 階段）、實施階段（D 階段）、檢查階段（C 階段）、持續(xù)改進階段（A 階段）九個步驟，具體如下。（1）F 階段：麻醉科質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)2021 年6 月全身麻醉術(shù)后低體溫例數(shù)共計114 例，同期行全身麻醉患者共2 378 例，低體溫發(fā)生率為4.79%（114/2 378），見圖1。（2）O 階段：由麻醉科科室主任組織成立CQI 小組，包括1 名組長、6 名副組長、20 名組員，組長負責(zé)組織成員活動，分配任務(wù)，并定期進行質(zhì)控；副組長負責(zé)監(jiān)督管理、協(xié)調(diào)工作；組員負責(zé)制作幻燈片、記錄活動、采集照片，并參與改進，均責(zé)任心強，認真負責(zé)，且具備管理意識。（3）C 階段：通過知網(wǎng)、萬方等查閱相關(guān)文獻資料，重視體溫管理，明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范。（4）U 階段：召集CQI 小組通過頭腦風(fēng)暴法，對設(shè)備、環(huán)境、人員、制度等方面進行分析，探究低體溫發(fā)生的原因，包括護士重視度不足、體溫管理制度不健全、流程不完善、加溫設(shè)備利用不充分等。（5）S 階段：定期組織全科醫(yī)師、護士、學(xué)生學(xué)習(xí)低體溫相關(guān)知識及指南，記錄全身麻醉后低體溫例數(shù)，并進行原因分析，針對要因根據(jù)“5W1H”原則制定針對性整改措施，并明確懲罰措施，確定組內(nèi)成員的分工及職責(zé)，確保計劃順利實施。（6）P 階段：①目標(biāo)，實現(xiàn)體溫監(jiān)測全手術(shù)室覆蓋，減少低體溫情況的發(fā)生。②計劃，分期、分人進行體溫管理全方面培訓(xùn)，特別是新入科人員，強化管理意識及維護體溫的必要性，每月對科室成員進行一次體溫管理考核，記錄主麻醫(yī)生術(shù)后低體溫發(fā)生例數(shù)并實施相應(yīng)懲罰。（7）D 階段：①加強理論學(xué)習(xí)，組長組織組內(nèi)成員集中參與圍術(shù)期體溫保護相關(guān)知識講座，每月反復(fù)傳達培訓(xùn)信息，避免圍術(shù)期醫(yī)護人員體溫保護意識淡漠。②優(yōu)化工作流程，于轉(zhuǎn)床區(qū)增加溫箱，患者自推車移至手術(shù)床時加蓋溫箱中被子，尤其是肢體末端，需強化對細節(jié)的管理；術(shù)前30 min，巡回護士需將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至23～25 ℃，并將變溫毯溫度調(diào)至37 ℃，確保手術(shù)床溫暖舒適；麻醉誘導(dǎo)期間，僅可暴露操作部位，注意遮蓋肢體，保護隱私；手術(shù)期間持續(xù)開啟變溫毯，并在患者肢體上覆蓋清潔敷料，至醫(yī)生進入術(shù)間準(zhǔn)備消毒時取下，消毒完畢后將變溫毯關(guān)閉，使室內(nèi)溫度逐漸降至23 ℃；手術(shù)復(fù)溫后，控制所使用的沖洗液溫度為37 ℃，室溫再次調(diào)至25 ℃，避免丟失核心體溫。組長、副組長需不定期加強對各環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保工作落實到位。③健全管理制度，加強醫(yī)護人員對圍術(shù)期體溫保護理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，制定體溫管理制度及手術(shù)室體溫保護的管理要求，高效、持久落實該項工作，做到分工明確、責(zé)任細化。（8）C 階段：檢查、評估計劃執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)、處理醫(yī)療措施中存在的問題，加以調(diào)整、完善；術(shù)后，組內(nèi)成員訪視患者，評估其主觀感受。（9）A 階段：質(zhì)量控制小組根據(jù)C 階段得到的信息，進行分析、總結(jié)、評價，要求各醫(yī)護人員充分認識體溫管理重要性，并將未解決的問題納入下一個PDCA 循環(huán)中。2021 年6 月PACU 共發(fā)現(xiàn)114 例低體溫，采用巴雷托圖分析如下，針對具體原因做出整改措施。見圖1。

圖1 2021年6月低體溫發(fā)生情況

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組低體溫發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況、核心體溫變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（1）統(tǒng)計兩組患者低體溫發(fā)生情況。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄并比較兩組患者麻醉蘇醒時間。（3）核心體溫變化情況：圍術(shù)期做好患者核心體溫監(jiān)測，記錄兩組入室時、麻醉后0.5、1 h 及手術(shù)結(jié)束時等時間點的體溫，并對比分析。（4）并發(fā)癥：對兩組切口出血、心動過速、切口感染、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（低體溫發(fā)生率、并發(fā)癥）用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料（核心體溫變化情況、術(shù)后恢復(fù)情況）以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男13 079 例，女10 701 例；年齡35～69 歲，平均（51.53±7.62）歲；體重指數(shù)19.6～28.9 kg/m2；平均（24.26±1.83）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級14 268 例，Ⅱ級7 728 例，Ⅲ級1 784 例。觀察組男13 091 例，女10 689 例；年齡33～70 歲，平均（51.59±7.67）歲；體重指數(shù)19.4～29.2 kg/m2；平均（24.29±1.75）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級14 292 例，Ⅱ級7 752 例，Ⅲ級1 736 例。對比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組低體溫發(fā)生情況比較 觀察組低體溫發(fā)生率為3.60%（856/23 780），低于對照組的4.79%（1 140/23 780），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.180，P=0.000）。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 對照組麻醉蘇醒時間為（45.58±3.68）min，觀察組麻醉蘇醒時間為（43.62±3.05）min。觀察組麻醉蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=63.236，P=0.000）。

2.4 兩組核心體溫變化情況比較 對比兩組入室時核心體溫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后0.5、1 h、手術(shù)結(jié)束時，觀察組核心體溫均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組核心體溫變化情況比較[℃，（±s）]

表1 兩組核心體溫變化情況比較[℃，（±s）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.257，P=0.000），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

維持體溫恒定是機體進行正常生命活動和新陳代謝的必要條件，而體溫異常會造成代謝紊亂及多組織器官功能異常[5]。全身麻醉是保障手術(shù)開展的有效措施，但麻醉藥物使用量較大，會對機體體溫調(diào)節(jié)功能造成影響，致使機體冷覺反應(yīng)閾值降低，難以按照所處環(huán)境變換體溫，最終使得機體核心熱量向外周轉(zhuǎn)移，而術(shù)中輸液時，液體大量輸注的稀釋作用會進一步造成體溫流失，增加低體溫發(fā)生風(fēng)險[6-7]。圍手術(shù)期核心體溫較低會造成紅細胞變形性及血小板凝血作用降低、凝血物質(zhì)活性下降，增加術(shù)后切口出血風(fēng)險。體溫過低還會致使血液流速減慢及外周循環(huán)阻力、術(shù)中能量消耗增加，極易誘發(fā)心動過速、感染等，對術(shù)后恢復(fù)不利[8-9]。

常規(guī)圍手術(shù)期的保溫措施相對較為單一，存在一定經(jīng)驗性，且難以根據(jù)患者情況進行調(diào)整，整體效果有限[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組低體溫發(fā)生率低于對照組，麻醉蘇醒時間短于對照組，麻醉后0.5、1 h、手術(shù)結(jié)束時體溫均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明在全身麻醉患者中實施PDCA 循環(huán)管理能夠有效維持圍術(shù)期體溫穩(wěn)定，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后、促進術(shù)后快速康復(fù)。姜妤等[12]研究結(jié)果顯示，PDCA 循環(huán)管理能夠有效降低PACU 低體溫發(fā)生風(fēng)險，與本研究結(jié)果具有一致性。其原因為PDCA 循環(huán)法是一種科學(xué)質(zhì)量管理方法，可通過對既往情況進行分析，有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中存在的問題及原因，從而針對主要原因采取解決措施，并根據(jù)執(zhí)行結(jié)果分析是否達到預(yù)期目標(biāo)，總結(jié)成功經(jīng)驗，并將未解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)移至下一PDCA 循環(huán)中解決，從而不斷提升醫(yī)療質(zhì)量[13-14]。PDCA 循環(huán)管理通過組建質(zhì)量管控小組，以“頭腦風(fēng)暴法”方式分析現(xiàn)狀，找出既往存在的問題，據(jù)此制定計劃，可提高醫(yī)療措施的針對性及可行性[15-16]。實施階段完善既往工作流程，通過加置溫箱、持續(xù)使用變溫毯、非手術(shù)區(qū)保暖、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、液體加溫等措施，能夠提高保溫管理的全面性及細致化，有效減少機體熱量的流失，一次性體溫監(jiān)測設(shè)備的使用降低交叉感染發(fā)生率，實時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)并處理低體溫，降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率[17-18]。健全管理制度是落實醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，臨床加強醫(yī)護人員對圍術(shù)期體溫保護理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照制度標(biāo)準(zhǔn)展開醫(yī)療工作，并明確分工、細化責(zé)任，能夠確保全身麻醉患者圍術(shù)期各項保溫措施的貫徹落實，從而增強保溫效果，避免低體溫造成負面影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。PDCA 循環(huán)管理模式切實做到“以患者為中心”，能夠充分調(diào)動醫(yī)護人員主觀能動性，持續(xù)完善工作流程，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[21]。

綜上所述，在全身麻醉患者中實施PDCA 循環(huán)管理效果確切，能夠有效預(yù)防體溫喪失，減少低體溫及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后、促進術(shù)后康復(fù)，具有臨床推廣價值。