腹腔鏡經腹膜前修補術與疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝患者的效果對比

陳愛軍 陳昊

腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即由于先天或后天腹壁缺陷，腹股溝區域內的器官或組織進入腹股溝區域的疝囊，疝囊突出于體表[1-3]。這種疝氣在普通外科中很常見。成人腹股溝疝一旦形成，就沒有自發愈合的可能，手術是目前唯一的治療方法[4-6]。據報道，在腹股溝疝修補術后，有16%～62%的患者出現腹股溝慢性疼痛[7-9]。術后并發癥及術后疼痛一直是醫患共同關注的重點問題。基于此，樟樹市人民醫院就2021 年2 月-2022 年2 月收治的70 例腹股溝疝患者，予以腹腔鏡經腹膜前疝修補術（TAPP）或疝環充填式無張力疝修補術，探討兩者手術差異，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年2 月-2022 年2 月收治的70 例腹股溝疝患者。納入標準：經臨床診斷確診為腹股溝疝；年齡≥18 歲；臨床資料完整。排除標準：存在免疫系統缺陷、糖尿病、肝硬化、Gilbert 7、8 型疝；白細胞≥17 000/μL；C 反應蛋白≥10 mg/L；腹膜炎體征；嚴重共病及既往腹部大手術；術中診斷為腸穿孔。根據手術方法分為對照組（n=35）、觀察組（n=35）。該研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。患者均簽訂書面知情同意書。

1.2 方法 對照組采用疝環充填式無張力疝修補術。補片采用15 cm×10 cm 聚丙烯貼片。手術在硬膜外鎮痛下進行。一層一層切開腹股溝組織，斜向分離皮膚；切開外斜肌腱膜，尋找精索及斜肌筋膜，將精索與疝囊分離至距內環1 cm 內；如果疝囊較大，則行橫切高位結扎，并將修復整理好的疝囊置入腹腔。采用錐形塞填充腹橫筋膜和疝環，可吸收縫線固定。將精索慢慢抬高，然后在精索后方放置補片，覆蓋股管并固定補片。重型無張力縫合線用于外斜肌腱膜，皮下組織和皮膚。注意：小心操作疝囊，防止損傷神經或血管（股神經和腹部下動脈）；如果疝囊較小，不進行結扎，如果疝囊較大，則不進行廣泛的解剖；下面的網片被放置在精索周圍，以避免卷曲或折疊。觀察組采用腹腔鏡TAPP。仰臥位，全身麻醉下，單次靜脈注射頭孢唑啉鈉（生產廠家：四川省長征藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51020689，規格：1 g）2 g 后，臍下緣作一小切口，放置10 mm 套管針和30°光學腹腔鏡。在探查腹膜腔和腹壁后，根據術中發現，將另外兩個5 mm 的手術套管針分別置于腹腔的左右兩側（經臍線水平）。術中進一步進行準確的腹部探查，必要時通過小切口切除疝環，在視覺下進行內臟復位，而不需盲目牽引。間接疝行腹外側方向手術，直接疝行中外側方向手術以避免精索、股動脈或腹股溝血管損傷。下一步是疝缺損修復，腹膜切口在腹股溝內環的外側及上方1 cm 處，指向膀胱外側韌帶。疝囊完全復位，顯露腹膜前間隙的精索、血管和庫珀韌帶。在精索完全頂壁化后，將一個解剖形狀的10 cm×15 cm 聚丙烯網放入腹膜前間隙以覆蓋疝缺損。最后采用連續自鎖縫合腹膜。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后持續疼痛時間、術后恢復正常活動時間及住院時間。

1.3.2 炎癥因子 術前、術后（術后3 d）抽取兩組患者5 mL 空腹肘靜脈血，使用酶聯免疫吸附法檢測炎癥因子[白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）及腫壞死因子-α（TNF-α）]水平。

1.3.3 術后并發癥 記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 對數據進行統計分析。計量資料（手術時間、術中出血量、術后持續疼痛時間、術后恢復正常活動時間、手術前后炎癥因子水平等）以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組年齡18～67歲，平均（50.16±6.13）歲；疝囊直徑3～6 cm，平均（4.11±0.33）cm。觀察組年齡18～68歲，平均（51.26±6.55）歲；疝囊直徑3.1～6.3 cm，平均（4.15±0.36）cm。兩組年齡、疝囊直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標 對照組手術時間與觀察組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，術后持續疼痛時間、術后恢復正常活動時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

2.3 炎癥因子水平 術前兩組炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組炎癥因子水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表2 兩組炎癥因子水平對比（±s）

2.4 術后并發癥 觀察組并發癥發生率為2.86%，低于對照組的22.86%（χ2=6.248，P=0.028），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡疝修補術是治療雙側或復發性腹股溝疝的一種有效的手術方法，與傳統開放性手術方法相比，恢復更快、痛苦更少，并保證了較低的復發率[10-11]。最近，腹腔鏡疝修補術也被認為是單側腹股溝疝的首選方法[12]。本研究重點探討了針對腹股溝疝患者采用不同手術方式治療的可行性、安全性。

腹腔鏡入路治療腹股溝疝的基本原理是能夠在視覺下進行疝復位手術，使這種操作更加準確和安全[13-14]。此外，在所有的疝修補手術中，腹腔鏡腹腔入路比腹股溝入路有更準確的腹腔內探查，也能夠評估器官的活力[15-16]。重要的是，腹腔鏡腹腔入路疝修補術有一附加價值，其表現的方面在于診斷和治療未被確認的對側腹股溝疝[17-18]。常用的疝環充填式無張力疝修補術縮短了術后疼痛時間，但這一問題依然存在[19]。有研究表明，在緊急情況下進行腹腔鏡TAPP 治療復雜性（嵌頓）腹股溝疝，其可行性、安全性及術后生活質量優勢是明確的[20-21]。腹腔鏡TAPP 其他優勢與術后恢復快有關，特別是術后急性疼痛的控制效果令人鼓舞，而慢性疼痛幾乎是不存在的[22-23]。

聚丙烯網是現階段臨床常用的修復材料。雖然其組織相容性好，但其質地堅硬，表面粗糙，易與周圍組織形成纖維粘連或瘢痕，而錐形填充物常形成纖維團塊，壓迫周圍組織和神經。如果沒有很好地固定補片，補片會移位、扭曲或收縮，周圍的血管和神經會受到壓迫而引起疼痛。如果采用一圈固定線的方法固定補片，患者可能會引起異物排斥，從而引起感染，補片過度固定時可能會將補片捆綁到神經上，從而導致術后疼痛[24-27]。手術中應注意以下幾點：手術應由外科有臨床經驗的醫生進行；操作時應采用尖銳分離；要注意保護小腹、腹股溝和生殖股神經；避免在恥骨小結節處進行深縫，以防止骨膜牽引；腹膜前平片修復可降低神經損傷率，從而降低術后疼痛[28-29]。

本研究中，兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，術后持續疼痛時間、術后恢復正常活動時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）；術后，觀察組炎癥因子水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。此外，并發癥是判斷手術成功與否的最佳指標，完全基于客觀標準。腹股溝疝手術的并發癥發生率因手術方法的不同而不同，本研究結果可看到采用腹腔鏡TAPP治療的觀察組并發癥發生率明顯低于采用疝環充填式無張力疝修補術治療的對照組。腹腔鏡TAPP 在腹股溝疝患者治療中已得到廣泛應用。患者術后低炎癥因子水平、低并發癥發生率，及相對更輕的術后痛苦，增加了對該手術的認可。

綜上所述，腹腔鏡TAPP 能減輕炎癥反應和術后疼痛，促進康復，具有獨特的優勢，臨床上值得推廣使用。