單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果及安全性研究

王鵬 陳想偉 王云龍

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病之一，常見(jiàn)癥狀有腰痛、腿痛，伴隨病情加重，可誘導(dǎo)馬尾神經(jīng)功能障礙，給患者造成的損傷較大[1]。據(jù)報(bào)道，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生與年齡及缺乏體育活動(dòng)、久坐等生活方式有關(guān)，癥狀性腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)保守治療后可緩解，當(dāng)其引起的腰痛、背痛經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)需接受外科手術(shù)治療[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)（PETD）是腰椎間盤(pán)突出癥保守治療失敗后最常用術(shù)式，可減少腰背部軟組織損傷，但操作器械易受硬質(zhì)管套限制[3]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（UBED）逐漸發(fā)展起來(lái)，且逐漸運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療中，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，視野清晰，對(duì)促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)有積極作用[4]。基于此，北京水利醫(yī)院對(duì)2021 年1 月-2022 年2 月行PETD 或UBED手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)的療效及安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月-2022 年2 月本院收治的79 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出；②腰腿痛反復(fù)發(fā)作，且視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＞4 分；③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④保守治療失敗。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎腫瘤、感染性疾病；②患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病且無(wú)法耐受手術(shù)；③神經(jīng)源性跛行、馬尾綜合征；④既往有接受手術(shù)治療；⑤中央或外側(cè)隱窩椎管狹窄。根據(jù)治療方式不同將其分為觀察組（n=42，UBED）和對(duì)照組（n=37，PETD）。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法（1）對(duì)照組行PETD 治療。①仰臥，消毒鋪單，以0.5%～1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）、羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）行局部麻醉，利多卡因?yàn)?0～100 mg 靜注，羅哌卡因用量不能超過(guò)3 mg/kg，一次最大用量不能超過(guò)200 mg；②C 臂機(jī)透視下定位穿刺責(zé)任節(jié)段椎間孔，逐級(jí)擴(kuò)張，形成椎間孔隙，放置脊柱內(nèi)鏡，將椎間盤(pán)脫離出；③局部視頻消融，對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行成形，術(shù)野仔細(xì)止血，將工作管道取出，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。（2）觀察組行UBED 治療。①全麻，氣管插管，取胸腹部墊空俯臥位，C 臂機(jī)透視定位；②確定責(zé)任段并標(biāo)記，消毒鋪單后，于患側(cè)責(zé)任段上椎板下緣、下椎板上緣分別建立觀察通道，擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作管道；③連接鏡下雙極射頻機(jī)、動(dòng)力系統(tǒng)；④以槍鉗、骨刀對(duì)椎板上下邊緣的突出關(guān)節(jié)進(jìn)行處理，黃韌帶起止點(diǎn)充分暴露下方硬膜、神經(jīng)根；⑤經(jīng)神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊、神經(jīng)根拉至對(duì)側(cè)，髓核鉗摘除突出椎間盤(pán)，對(duì)粘連組織分離并射頻消融，電凝止血；⑥探查神經(jīng)根松弛，周圍無(wú)明顯致壓物，對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行成形，止血，取出工作管道，縫合傷口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較術(shù)后兩周療效。優(yōu)：較術(shù)前癥狀緩解，日常活動(dòng)（吃飯、穿衣、洗漱、下床、坐起、如廁）無(wú)障礙；良：較術(shù)前癥狀減輕，偶發(fā)神經(jīng)性疼痛，日常活動(dòng)輕微受限；差：較術(shù)前癥狀未改善或加重[5]。（2）記錄圍手術(shù)期指標(biāo)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院天數(shù)。（3）記錄術(shù)前、術(shù)后7 d 及術(shù)后1 個(gè)月兩組患者VAS 評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）：①用VAS 評(píng)分評(píng)估患者各時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛情況，總分10 分，得分與疼痛呈反比；②用ODI 評(píng)估機(jī)體功能康復(fù)情況，總分100 分，得分與機(jī)體功能康復(fù)成反比。（4）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、傷口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 21.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組療效比較 觀察組和對(duì)照組的優(yōu)良率分別為95.24%、78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.057，P=0.025），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量和透視次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組VAS 評(píng)分、ODI 比較 術(shù)前，兩組腰痛、腿痛評(píng)分及ODI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 及術(shù)后1 個(gè)月，兩組腰痛、腿痛評(píng)分及ODI 均較術(shù)前降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較[分，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較[分，（±s）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后7 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、21.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.906，P=0.048），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥屬于腰椎退行性疾病，多集中發(fā)生于20～50 歲人群，多伴隨腰痛、腿痛等癥狀，對(duì)患者的工作、生活均造成嚴(yán)重影響[6-7]。歷經(jīng)40 余年的發(fā)展歷程，誕生了多種手術(shù)治療方式，目前，臨床對(duì)于此病的治療方式正由開(kāi)放式手術(shù)逐漸過(guò)渡至微創(chuàng)手術(shù)[8]。

PETD 是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用術(shù)式，對(duì)軟組織、脊柱穩(wěn)定性的影響均較小，但多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其存在一些不足之處[9-10]。如在置入椎間孔鏡時(shí)會(huì)受到髂嵴影響，進(jìn)而導(dǎo)致操作受限。此外，該術(shù)式在操作期間操作器械與內(nèi)鏡需要共享一個(gè)通道，因此在減壓操作期間僅能用尺寸較小的專用器械，進(jìn)而導(dǎo)致減壓效率降低，且工作通道由于管套的限制，導(dǎo)致可移動(dòng)的范圍較小，不利于向椎管內(nèi)各方探查，在處理脫出、游離的髓核時(shí)存在困難，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果[11-13]。UBED 是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式將脊柱內(nèi)鏡、顯微鏡的優(yōu)點(diǎn)有效結(jié)合，避免術(shù)中椎旁肌肉剝離，同時(shí)規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)器械受限的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛[14]。資料表明，UBED 可借助內(nèi)鏡將視野直接拉入椎管之內(nèi)，可清晰的進(jìn)行手術(shù)，給予患者充分減壓的同時(shí)，有效降低神經(jīng)損傷[15]。對(duì)此，本次研究對(duì)比了兩種術(shù)式的治療效果及圍手術(shù)期指標(biāo)情況，結(jié)果顯示觀察組的優(yōu)良率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的78.38%，且觀察組術(shù)中出血量、透視次數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)UBED 治療腰椎間盤(pán)突出癥更理想。這可能與UBED 的操作和觀察通道是獨(dú)立的，能夠準(zhǔn)確定位責(zé)任段，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且放大倍數(shù)高，視野清晰，因此在術(shù)中無(wú)需增大切口，對(duì)患者產(chǎn)生的損傷更小有關(guān)。

UBED 的雙通道，一個(gè)用于置入關(guān)節(jié)鏡提供視野，另一個(gè)用于手術(shù)器械操作，巧妙解決了開(kāi)放術(shù)式的窘境，減少了脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞[16-17]。本研究顯示，術(shù)后7 d 及術(shù)后1 個(gè)月，患者的腰痛、腿痛評(píng)分及ODI 均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），究其原因可能與UBED 中無(wú)需剝離椎旁肌肉及減少去骨量有關(guān)。手術(shù)安全性一直以來(lái)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。UBED 最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與鹽水灌洗導(dǎo)致硬膜囊褶皺有關(guān)，因此在操作期間應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，盡最大可能減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。本結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組的21.62%（P＜0.05），可見(jiàn)UBED 治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性較高。但需要注意的是：（1）UBED需要連續(xù)沖洗才能確保手術(shù)視野清晰，故鹽溶液的壓力必須控制在25～30 mmHg；（2）為避免定位錯(cuò)誤，術(shù)前除使用C 臂機(jī)定位，還應(yīng)當(dāng)使用定位器在椎板下緣進(jìn)行透視確認(rèn)；（3）硬膜撕裂是這一方法中最易發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)者不適應(yīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)的二維平面有關(guān)，因此在操作期間需謹(jǐn)慎[18-20]。

綜上所述，UBED 治療腰椎間盤(pán)突出癥可減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)，有效緩解腰痛、腿痛，并促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，效果理想，是一種安全有效的治療方式。