內鏡下黏膜切除術治療結腸粗蒂性息肉的臨床效果及對復發率的影響

吳文朝 彭純 葉哲 賴運慶 曾歐陽

結腸息肉屬臨床高發疾病，其中常見結腸粗蒂性息肉。臨床廣泛應用包括內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術以及內鏡下結扎治療等內鏡治療方式治療結腸息肉[1-2]。結腸息肉中的結腸粗蒂性息肉具有更加顯著的臨床疾病表現，且存在癌變的風險。現階段，臨床并未明確結腸粗蒂性息肉的發病機制，考慮與長期腹瀉、便秘、炎癥性疾病、遺傳等因素有關。間斷性便血是結腸粗蒂性息肉的主要疾病表現，少部分患者存在腹部悶脹、隱痛、明顯腹痛等癥狀，若患者出現便血與大體積腺瘤等癥狀，可懷疑是否發生了癌性病變。因此，臨床在確診結腸粗蒂性息肉時，需要適當放寬指征，及時進行結腸鏡檢查，以規避漏診與誤診。出血是結腸粗蒂性息肉內鏡治療中發生概率最高的并發癥。因此，相關學者認為，黏膜剝離切除術治療針對并發癥的控制優勢更加顯著[3]。基于此，本研究目的在于明確內鏡下黏膜切除術治療結腸粗蒂性息肉的臨床效果，以及分析對疾病復發率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2021 年6 月萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院98 例結腸粗蒂性息肉患者。納入標準：臨床確診結腸良性息肉且蒂部直徑超過1 cm。排除標準：活檢病理結果顯示癌變；合并靶器官嚴重性疾病；凝血功能障礙與血小板計數下降；近期使用抗凝藥物；溝通障礙。隨機將患者分為觀察組與對照組，每組49 例。本人及其家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。本研究已經醫院醫學倫理委員會獲準。

1.2 方法 儀器：電子腸鏡、高頻電發生器、黏膜切開刀、圈套器、熱凝鉗、一次性注射針、一次性使用止血夾。術前準備：術前檢查包括心電圖、血常規、凝血功能。術前1 周停用抗凝藥物，術前1～2 d 予以流質飲食，術前6 h 服用復方聚乙二醇電解質散（1）（生產廠家：江西恒康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20020031，規格：每盒由A、B、C 各1 包組成，A 包含氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C 包含聚乙二醇4000 60 g）。將2 盒藥物溶解于2 000 mL溫水中口服，1～2 h 內服用完畢，做好充分的腸道準備。電切電凝參數：內鏡電切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割寬度2，切割時間間隔4，峰值電壓770 Vp；強力電凝（FORCED COAG）效果3，最大功率40 W，峰值電壓1 100 Vp。

觀察組患者接受內鏡下黏膜切除術治療。麻醉監護下，內鏡前安裝透明帽，在息肉基底部黏膜下注射劑量適中1∶10 000 腎上腺素（生產廠家：哈藥集團三精制藥有限公司，批準文號：國藥準字H23023237，規格：1 mL∶1 mg），使用圈套器將息肉蒂根部結扎，電凝切除，熱凝血鉗局部止血，止血夾縫合創面。

對照組患者接受內鏡黏膜下剝離術治療。麻醉監護下，內鏡前方安裝透明帽，在息肉基底部黏膜下注射劑量適中1∶10 000 腎上腺素，將病變從黏膜下層整體剝離下來，止血夾縫合創面。

術后管理：將切除的息肉組織送病理學檢查。術后予以流質1～3 d，1 個月內嚴禁劇烈運動。出院后6 個月內進行內鏡復查隨訪。

1.3 觀察指標與判定標準（1）統計全部病例的病理檢查結果。（2）比較兩組遲緩型出血發生情況、復發情況。復發判定標準：術后6 個月復查，鏡檢發現腸壁存在輕微凸起、且患者偶見腹部悶脹、隱痛、明顯腹痛等疾病癥狀。（3）比較兩組術后恢復情況：排氣時間、進食時間、排便時間。

1.4 統計學處理 統計學軟件為SPSS 21.0，利用該軟件對本次研究中的兩組數據進行分析，其中計量資料采取（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料應用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30 例，女19 例；年齡31～70 歲，平均（50.87±1.44）歲；病程1～10 年，平均（5.52±1.78）年；息肉數量共計159 枚，病灶部位：升結腸6 例、橫結腸5 例、降結腸15 例、乙狀結腸23 例；息肉直徑：2～3 cm 24 例、3～4 cm 14 例、＞4 cm 11 例。對照組男29 例，女20 例；年齡30～70 歲，平均（50.42±1.56）歲；病程2～10 年，（6.08±1.47）年；息肉數量共計120 枚，病灶部位：升結腸7 例、橫結腸6 例、降結腸16 例、乙狀結腸20 例。息肉直徑2～3 cm 21 例、3～4 cm 19 例、＞4 cm 9 例；兩組基本臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 病理檢查結果分析 98 例結腸息肉患者中，檢出279 枚息肉，均被切除，切除率為100%。其中，炎性息肉占比19.35%（54 枚），增生性息肉占比6.45%（18 枚），錯構瘤性息肉占比0.36%（1 枚），腺瘤性息肉占比36.92%（103 枚）。腺瘤性息肉中，管狀腺瘤占比41.75%（43 枚），管狀-絨毛狀腺瘤占比29.13%（30 枚），絨毛狀腺瘤占比29.13%（30 枚）。

2.3 兩組遲緩型出血、復發情況比較 兩組遲緩型出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組遲緩型出血、復發情況比較[例（%）]

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察組排氣時間、進食時間、排便時間均較對照組更短，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較[h，（±s）]

表2 兩組術后恢復情況比較[h，（±s）]

3 討論

自從內鏡黏膜切除術問世，在醫療技術水平發展的推動下逐漸成熟，已經成為臨床較為重要的內鏡診斷與內鏡治療技術。現階段，臨床廣泛應用的內鏡診斷與治療包括：診斷消化道黏膜性病變、評價病變浸潤深度、治療性切除早期癌性腫瘤、癌前病變、黏膜下腫物[4]。內鏡黏膜切除術不僅可以對大體積的病變標本進行病理學的定性、范圍明確、深度評估，以此促進診斷精確率的提升，還可以用作部分胃腸道早期惡性腫瘤外科手術治療的替代療法，可以大幅節省治療費用，降低病死率[5]。內鏡黏膜切除術屬于微創性內鏡技術，優勢在于操作簡潔、創傷小、并發癥少、安全性高、療效可靠，在臨床應用中前景廣闊。

內鏡息肉切除術與內鏡黏膜注射術有機結合發展而得到內鏡黏膜切除術。早在1995 年，就有學者提出，針對直腸、乙狀結腸息肉切除術中，黏膜生理鹽水注射的重要性[6]。1973 年第一次報道了黏膜下生理鹽水注射切除結腸無蒂息肉的治療方法；1984 年，該項技術被首先在早期胃癌治療中應用，命名為剝脫活檢術，也叫作內鏡黏膜切除術。至此之后，內鏡黏膜切除術在臨床應用中不斷被提升與改進[7]。內鏡黏膜切除術在食管癌中的首次應用是在1989 年，同年，出現了以特殊設計的內鏡外管套切除短段Barrett 食管并發腺癌的療法。相關學者發明了內鏡食管黏膜切除套管，隨后又有專家將外套管進行改良，制成透明帽，也就是將透明塑料帽安裝在內鏡前端，用作吸引與切除，被稱為透明帽法。該項技術是內鏡黏膜切除術一次技術上質的飛躍，讓內鏡黏膜切除術的操作更加便捷，且拓展了內鏡黏膜切除術的適應證。另有學者報道了食管曲張靜脈套扎裝置內鏡黏膜切除術技術，也成為套扎器法[8]。有報道稱，無需其他附件，僅僅使用大孔道內鏡與特殊設計的直徑0.4 mm 的全套鋼絲來進行吸引切除。這種方式無需過大的標本，操作簡單。上述內鏡黏膜切除術操作僅適用于較小病灶的切除，針對較大病灶的切除需要分次進行，因而存在切除不徹底、易復發等情況。因而需要臨床工作者對內鏡器械附件不斷進行改進，來確保可一次切除較大體積的病灶。1994 年，尖端絕緣刀問世，又一次實現了內鏡黏膜切除術技術質的飛躍。該項技術提升了黏膜切開的安全性，也提升了較大胃腸道病灶組織一次完整切除的可能性。這種基于可以一次完整切除較大黏膜病灶的方式叫作內鏡黏膜剝離術[9]。后續又衍生出鉤氏刀、可調節式刀、三角形刀等器械，大幅提升了內鏡黏膜切除術操作的安全性、便捷性，保證了更高的完整切除概率，降低了疾病的復發。

結腸息肉屬于消化道疾病，臨床發病率較高，患病早期癥狀具有隱匿性，絕大部分患者是通過腸鏡體檢發現自身患有息肉。如果息肉直徑大于1 cm，且病灶多發，便存在更大的癌變風險[10]。臨床治療結腸息肉主要以外科手術的方式，弊端在于創傷性大、費用高。現代醫療技術水平都發展推廣了內鏡下手術治療方式，傳統的結腸息肉外科手術逐漸被內鏡手術所替代。目前，臨床針對結腸息肉治療首選內鏡下治療方式。內鏡下黏膜切除術為全新的內鏡手術方式，適應證更加廣泛[11]。同時，內鏡下黏膜切除術在進行結腸息肉切除時，可以明確息肉的邊界，切除地更加徹底，并且對機體的腸道肌層不會造成額外的損傷，安全性高，恢復快，療效確切。同時，術中注射液也會減少術后遲緩型出血的發生，并促進病變部位充分隆起，確保肌層與病變組織分離，以此幫助手術操作者準確觀察浸潤深度，明確判斷，以確保病灶切除的有效性，便于術中止血，提升手術的安全性，確保術后恢復效果[12]。結合文章研究結果可知，98 例患者的279 枚息肉全部被切除，切除概率高達100%。同時，排氣時間、進食時間與排便時間也較對照組更短。由此可知，內鏡下黏膜切除術優勢顯著，可加快患者的術后恢復速度，但內鏡下剝離術可減少息肉殘留與疾病復發事件的發生。

粗蒂性息肉屬于臨床高發的結腸息肉類型，內鏡治療方式主要包括內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術以及內鏡下結扎術。粗蒂性結腸息肉的血供豐富，且出血與遲緩型出血等并發癥的發生概率較高[13]。內鏡下單純結扎治療欠缺術后病理，由此臨床使用較少。本研究中的98 例患者，分別采用內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術治療，手術成功率高達100%，沒有出現嚴重并發癥。由此可知，內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術均為結腸粗蒂性息肉安全有效的治療方法。相關文獻報道可內鏡黏膜下剝離術治療，術后穿孔的發生率約為14%[14]。本研究中的98 例內鏡黏膜下剝離術患者，術中與術后均未發生穿孔，并發癥發生率與相關文獻報道比較更低。究其原因，在于術中黏膜下注射含有透明質酸鈉的生理鹽水，提升了黏膜下液體層的張力、厚度以及支撐時間。本研究中接受內鏡黏膜下剝離術的患者全部使用直視內鏡下剝離技術，也就是要求輔助透明帽，確保視野不丟失，且切開尖刀實時可見，有效避免了誤傷固有肌層事件的發生。同時，治療創面均使用止血夾確切縫合，從而有效避免了遲發穿孔事件的發生。

本研究中接受內鏡黏膜切除術治療的患者遲緩型出血病例更少。原因在于，黏膜下注射液中含有1∶10 000 生理鹽水腎上腺素，充分搖勻后注射于黏膜下，增加了黏膜下層的厚度，以免切除過程中損傷固有肌層的表面血管，充分注射增加了血管與血管之間的距離，強化了單一血管熱凝的效果，避免發生誤傷相鄰血管的事件[15]。同時，充分的黏膜下注射，提升了黏膜下層內的張力。受張力因素的影響，黏膜下層血管血流速。一定程度上減緩。并且，術中設置的電凝儀器參數范圍增加了電凝的輻射的射程，血管在切割前受電凝熱效應影響產生了攣縮閉塞，減慢甚至阻斷了血流。圈套切除時難以控制切割速度，將功率設定為40 W，提高了局部加熱的速度，從而有效避免了人為操作等因素的影響[16]。不僅如此，切割位置在正常的黏膜區，遠離病灶，病灶根部蒂部是血管積聚的位置，缺乏黏膜下層組織，血流速度較快，電凝血管處理無法逐一起效，所以切割容易造成出血。息肉根部存在較多的纖維化或纖維組織，切割阻力較大，熱傳導不均勻，也會導致出血的發生[17]。以圈套器遠離息肉蒂根部進行結扎，可以有效減少干擾因素的影響，強化血管的電凝效果，減少出血事件的發生。

分析術中出血相關危險因素，具體包括：（1）出血病例集中于出血型與伴出血型息肉病例，其蒂部存在多條粗大的血管與分支血管，如果未明確血管的具體情況，直接予以切開刀電凝處理。沒有首先更換止血鉗[18]；（2）切開黏膜后，黏膜下層內壓力降低，導致黏膜下層靜脈明顯擴張，血流速度加快；（3）升結腸位置在內鏡遠端，乙狀結腸在腹腔內折曲偏大，導致結腸內鏡剝離過程中鏡身難以控制，透明帽擠壓刮碰血管殘端導致出血[8]；（4）結合出血病例特點，蒂部直徑越大的病例出現風險越高，原因在于蒂部直徑越大的息肉血管更加豐富，血管直徑粗大，血管內血流速度更快。

總結內鏡黏膜切除術的操作原則：（1）術前明確病灶的范圍與深度。以染色觀察、黏膜下生理鹽水注射、超聲掃查等方式來進行評估；（2）黏膜切開前在病灶處做好標記，充分預留安全邊緣并保證充足的黏膜下注射[19]。一般情況下，標記位置在病灶邊緣5～10 mm 處。足量的黏膜下注射與病灶充分抬舉是內鏡黏膜切除術成功的關鍵。足量的注射可以讓病灶充分隆起，有助于順利切除，預防穿孔，同時由于浸潤病變無法隆起，還可對浸潤病變進行排除。常規注射的起點在病灶遠側端邊緣，近側端注射隆起后可能會影響遠側端的觀察，隨后在兩側及近端進行注射。結合患者病灶的具體大小來決定注射量，可分次注射。注射完成后即刻進行圈套切除，盡量保證一次性切除完整。同時，內鏡黏膜切除術的另一關鍵點在于準確的吸入與套扎[20]。本研究中接受內鏡下黏膜切除術治療的患者，在遠離病灶位置的正常組織處，使用圈套器結扎切除病變，有效避免了腫瘤組織的殘留，保證了邊緣正常組織區域，以此便捷了病理邊緣陰性的判定。雖然內鏡下黏膜切除術患者全部采用電凝切除，但是邊緣組織存在一定的電凝損傷，在病理邊緣陰性判定時造成了一定的局限性。

對于結腸粗蒂性息肉的臨床治療，內鏡黏膜切除和內鏡黏膜下剝離均是有效的手術治療方式，但相比之下，內鏡黏膜切除手術的治療更簡潔，可降低復發率，臨床應用需要結合患者的實際情況與病情合理選擇。