穩(wěn)定期精神分裂癥住院患者睡眠現(xiàn)況及鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況調(diào)查

張秋伏 靳曉磊 張本娜 周琦 劉宇佳 雷武軍 周紅

精神分裂癥（schizophrenia，SCH）是一組原因不明的重性精神障礙，多起病于青壯年，具有認(rèn)知、情感、意志行為等多方面精神癥狀。據(jù)調(diào)查顯示，精神分裂癥的終身患病率為1%，是我國導(dǎo)致精神殘疾的最主要的疾病[1-3]。有研究顯示，精神分裂癥患者中有高達(dá)30%～80%的患者出現(xiàn)睡眠障礙，且在精神分裂癥的各個(gè)階段，都有可能出現(xiàn)睡眠問題[4-6]。睡眠障礙能惡化患者病情，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。因此，精神分裂癥患者的睡眠問題應(yīng)是精神科醫(yī)師特別需要關(guān)注的問題。近年來，睡眠障礙的相關(guān)研究是精神科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但主要研究對象為抑郁焦慮患者，精神分裂癥患者相關(guān)研究相對不足。既往研究的對象多為門診、社區(qū)或住院初期患者，針對長期住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者的睡眠障礙研究匱乏[8-11]。本研究為了探討穩(wěn)定期精神分裂癥住院患者睡眠現(xiàn)況及其影響因素，對北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院2019 年8 月-2022 年4 月的77 例穩(wěn)定期精神分裂癥患者睡眠情況及藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行睡眠障礙影響因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年8 月-2022 年4 月在北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院住院的精神分裂癥穩(wěn)定期患者77 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 歲以上；（2）符合文獻(xiàn)[12]《國際疾病診斷與分類（第10 版）》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥穩(wěn)定期患者，即幻覺、妄想等急性期精神癥狀基本控制或消失；（3）目前服用至少一種抗精神病藥，且本次規(guī)律服藥時(shí)間在4 周以上；（4）小學(xué)以上文化程度；（5）簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分在20 分以上，可以理解各量表的意思并配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他精神障礙患者（尼古丁或鎮(zhèn)靜催眠藥濫用/依賴除外）；（2）嚴(yán)重軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）因任何原因不能配合完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 本次研究以橫斷面調(diào)查方式調(diào)查2019 年8 月-2022 年4 月在北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院住院治療的精神分裂癥穩(wěn)定期患者。通過自制臨床調(diào)查表對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床資料調(diào)查，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、飲酒等，以及住院期間藥物使用情況的收集。詳細(xì)采集患者住院期間藥物使用情況，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥的種類和劑量及藥物服用時(shí)間。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評價(jià)患者的睡眠狀況，總分0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[13-14]。國內(nèi)睡眠質(zhì)量的研究以5 分為臨界值，總分＞5 分為睡眠障礙。總量表的內(nèi)部一致性為0.83。采用簡明精神病量表（BPRS）對患者的精神癥狀進(jìn)行評估，總分18～126 分，反映疾病嚴(yán)重性，總分越高，病情越重[15]。采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，量表總分30 分，27～30 分表示認(rèn)知正常，＜27 分則為認(rèn)知功能障礙[16]。并給予臨床總體印象嚴(yán)重程度量表（CGI）來評估患者疾病嚴(yán)重程度。CGI 采用0～7 級評分，分?jǐn)?shù)越高，疾病越嚴(yán)重，癥狀改善越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙錄入，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，使用單因素及多因素logistic 回歸對睡眠障礙患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析。Pearson 相關(guān)分析PSQI 量表與BPRS、MMSE、服用藥物時(shí)間、CGI 等的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集精神分裂癥穩(wěn)定期患者77 例，其中男66 例，女11 例，年齡24～67 歲，平均（46.4±9.8）歲；教育年限6～16 年，平均（10.44±2.22）年，規(guī)律服藥時(shí)間為24～478 d，平均（244.16±107.85）d；MMSE 得分為20～30 分，平均（27.36±2.51）分。

77 例患者中，有11 例患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥（14.3%），其中單服用非苯二氮類1 例（1.3%），為右佐匹克隆，劑量為3mg/d，非苯二氮類和苯二氮類合用1 例（1.3%），為勞拉西泮1mg/d 和烏靈膠囊0.99g/ 次，3 次/d，其他為單一服用苯二氮類9 例（11.7%），其中使用最廣泛的勞拉西泮為7例，艾司唑侖1 例，奧沙西泮1 例。經(jīng)藥物當(dāng)量計(jì)算，使用劑量約相當(dāng)于5～30mg 地西泮當(dāng)量。另外，77 例患者中共有5 例患者處方抗抑郁藥（6.5%）。分。

2.2 量表評分 患者PSQI 得分為0～14 分，平均（3.69±2.9）分。患者M(jìn)MSE 得分為20～30 分，平均（27.36±2.51）分。患者BPRS 得分為20～61 分，平均（36.92±8.45）分。患者CGI 得分為1～6 分，平均（4.22±1.06）分。

2.3 睡眠質(zhì)量的影響因素 為探討影響精神分裂癥患者睡眠的因素，對入組的77 例患者按照是否存在睡眠障礙進(jìn)行分組，分為睡眠障礙組（22 例）與無睡眠障礙組（55 例），睡眠障礙組服用鎮(zhèn)靜催眠藥患者人數(shù)比例高于無睡眠障礙組，而其BPRS 得分顯著高于無睡眠障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、飲酒、抗抑郁藥的應(yīng)用、MMSE 及CGI-S 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無睡眠障礙組患者規(guī)律服藥的時(shí)間明顯長于有睡眠障礙組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 睡眠障礙組患者與無睡眠障礙組患者社會人口學(xué)及臨床信息對比

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

根據(jù)單因素分析的結(jié)果，并結(jié)合既往研究文獻(xiàn)，將BPRS 得分、是否服用鎮(zhèn)靜催眠藥（未服用鎮(zhèn)靜催眠藥=0，服用鎮(zhèn)靜催眠藥=1）作為自變量，將有無睡眠障礙（無睡眠障礙=0，有睡眠障礙=1）作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，在控制了其他因素后，BPRS 是睡眠障礙的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 睡眠障礙組患者logistic多因素分析

2.4 PSQI 量表得分與BPRS、MMSE、服用藥物時(shí)間、CGI 的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，患者PSQI 分?jǐn)?shù)與MMSE、服用藥物時(shí)間、CGI 無相關(guān)性（P＞0.05）。PSQI 量表得分與BPRS 得分呈正相關(guān)（r=0.302，P＜0.05），見表3。

表3 PSQI與BPRS、MMSE、服用藥物時(shí)間、CGI的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 睡眠障礙發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期精神分裂癥患者睡眠障礙發(fā)生率為28.6%，與既往國外學(xué)者的兩項(xiàng)針對門診精神分裂癥失眠患者的研究結(jié)果基本一致，文獻(xiàn)[17]為36.0%，文獻(xiàn)[18]為28.9%，但略低于國內(nèi)2019 年夏磊[11]研究發(fā)現(xiàn)的住院精神分裂癥患者的失眠率（38.4%）。考慮與本研究的入組患者是長期住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者有關(guān)，在病房內(nèi)每日接受規(guī)范的藥物治療和常規(guī)護(hù)理，使其失眠發(fā)生率略低于住院精神分裂癥患者。本研究發(fā)現(xiàn)北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院穩(wěn)定期精神分裂癥患者睡眠障礙與性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、飲酒均無關(guān)。與張晶等[9]對于老年精神分裂癥睡眠的影響因素結(jié)果不一致，分析其原因，考慮北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院患者為區(qū)級二級精神專科醫(yī)院，病床周轉(zhuǎn)較慢，患者以長期住院患者為主，家庭支持系統(tǒng)較差，生活較單一，普遍患者存在認(rèn)知功能減退、情感淡漠、對周圍事物及自我關(guān)注度不足，大部分患者對康復(fù)及回歸社會期望值低，高級意向要求缺乏，故較少患者會因?yàn)樽陨砬闆r差產(chǎn)生心理壓力或負(fù)性情緒，進(jìn)而影響睡眠狀況。

3.2 睡眠障礙與鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院鎮(zhèn)靜催眠藥使用率為14.3%，其中苯二氮類藥物使用率為13.0%，明顯低于國內(nèi)專家張歡等[19]調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)靜催眠藥使用率（71%），亦明顯低于瑞士一家精神病住院患者鎮(zhèn)靜催眠藥使用率（48.3%）[20]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院鎮(zhèn)靜催眠類藥物使用整體上較為合理，不存在濫用。本研究發(fā)現(xiàn)無睡眠障礙組患者未服用鎮(zhèn)靜催眠藥的比例多于有睡眠障礙組患者。因此，可以認(rèn)為患有失眠的精神分裂癥患者處方鎮(zhèn)靜催眠藥的比例相對較高。這與國外學(xué)者Xiang 等[17]的研究結(jié)果一致。慢性期精神癥狀控制之后，一部分精神分裂癥患者仍殘留睡眠問題，且在服用一定劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥時(shí)睡眠療效一般。針對這部分患者臨床醫(yī)師需給予足夠的臨床重視，在以后藥物治療的同時(shí)結(jié)合心理治療及物理治療等綜合治療的理念來改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者睡眠滿意度。精神分裂癥患者發(fā)生睡眠障礙的原因與抗抑郁藥的作用機(jī)制均與5-羥色胺功能有關(guān)[21-23]，因此抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥的作用之一為改善睡眠[24]。但本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期精神分裂癥患者睡眠質(zhì)量與抗抑郁藥的應(yīng)用無關(guān)，考慮與北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院抗抑郁藥使用率低，僅為6.5%，且本研究樣本量較少有關(guān)。可在今后研究中進(jìn)一步增加樣本量，開展多中心研究探索睡眠相關(guān)影響因素。

3.3 睡眠障礙與精神分裂癥患者臨床癥狀的關(guān)系 精神分裂癥患者在經(jīng)過足量足療程的抗精神病藥物治療后，癥狀部分緩解，大部分患者有殘留癥狀，如幻聽、情緒癥狀、生活懶散、情感淡漠、意志減退等，25%～30%的患者存在頑固性幻聽。國外學(xué)者Afonso 等[25]研究發(fā)現(xiàn)陽性癥狀為主的精神分裂癥患者，與以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者相比，睡眠-覺醒節(jié)律更加紊亂，生活質(zhì)量更差。Xiang 等[17]曾采用BPRS 評定精神分裂癥患者精神癥狀，發(fā)現(xiàn)失眠組陽性因子得分明顯高于非失眠組。既往有一項(xiàng)研究顯示，精神分裂癥患者夜間主觀或客觀睡眠質(zhì)量下降，第2 天幻覺、妄想癥狀更易加重，即精神分裂癥患者的睡眠質(zhì)量能預(yù)測第2 天的功能受損程度和精神癥狀[26]。同樣，本研究也發(fā)現(xiàn)BPRS 即疾病嚴(yán)重程度是睡眠障礙的獨(dú)立影響因素。精神分裂癥殘留精神癥狀越多，患者睡眠質(zhì)量越差。綜上，精神分裂癥患者臨床癥狀與睡眠障礙互相影響，精神分裂癥尤其是穩(wěn)定期殘留有陽性癥狀的患者，更容易出現(xiàn)睡眠問題。而睡眠質(zhì)量差的精神分裂癥患者又更容易出現(xiàn)精神癥狀波動。

北京市通州區(qū)精神病醫(yī)院穩(wěn)定期精神分裂癥患者鎮(zhèn)靜催眠類藥物使用整體上較為合理，不存在濫用。本研究發(fā)現(xiàn)無睡眠障礙組患者未服用鎮(zhèn)靜催眠藥的比例明顯多于有睡眠障礙組患者。且急性期后殘留癥狀是睡眠障礙的獨(dú)立影響因素。對于急性期住院患者規(guī)范化治療，盡量減少患者穩(wěn)定期殘留癥狀，穩(wěn)定期患者殘留癥狀越少，睡眠質(zhì)量越好。