不停泵密閉式雙向回血法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用*

游佳 程璐 鄒淑珍

大量數(shù)據(jù)顯示，約90%的終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者選擇血液透析，現(xiàn)已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。血液透析指把患者血液引出體外，建立體外循環(huán)，通過凈化裝置達(dá)到清除體內(nèi)毒素和水分的一種治療方式[1-2]。血液透析治療結(jié)束后，需進(jìn)一步行回血操作，將血液回輸至患者體內(nèi)，且血液透析治療結(jié)束時(shí)，因其血液處于濃縮狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間停泵，易發(fā)生瞬間凝血，從而增加了體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，臨床上常見的回血方法有單向開放式回血法及密閉式回血法，2010 年國(guó)家頒布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》中提出推薦使用“密閉式回血下機(jī)”方法，在臨床上也得到了推廣應(yīng)用[5]。鑒于此，本研究選取景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的100 例透析患者探討不停泵密閉式雙向回血法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用價(jià)值，以為臨床診療工作提供可靠的治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年6 月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的100 例透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性血液透析3 個(gè)月以上，每周3 次透析，血流量≥220 mL/min；（2）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；（3）患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓；（2）凝血功能障礙；（3）精神病史；（4）超濾率≥1 L/h。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在觀察期間均取得本人及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 選擇血透室工作經(jīng)驗(yàn)大于3 年并且完成統(tǒng)一的相關(guān)操作培訓(xùn)的護(hù)士，培訓(xùn)后考試合格方可參與本研究。所有患者均能規(guī)律完成維持性血液透析，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路。對(duì)照組采用密閉式回血法：血泵側(cè)管連接生理鹽水，回血時(shí)先將動(dòng)脈端管路夾閉，血流100 mL/min，打開側(cè)管預(yù)沖20～30 s，關(guān)閉血泵，打開動(dòng)脈端管路，采用重力作用回輸動(dòng)脈端血液，回輸完畢，關(guān)閉動(dòng)脈夾子，再開啟血泵，繼續(xù)回輸靜脈端血液直至機(jī)器提示回血完畢，關(guān)泵，拔針。觀察組采用不停泵密閉式雙向回血法：血泵側(cè)管連接生理鹽水，將生理鹽水瓶口懸掛在距內(nèi)瘺1.5 m 的地方，保證輸液器流量在100 mL/min 以上，調(diào)節(jié)流量至50 mL/min，再打開側(cè)管沖洗，保證動(dòng)脈端流量在50 mL/min，待動(dòng)脈段沖洗完畢后，關(guān)閉動(dòng)脈夾子，然后將流量調(diào)至100 mL/min 繼續(xù)回輸靜脈端血液直至機(jī)器提示回血完畢，關(guān)泵，拔針。兩組患者均采用雙人回血法，一人負(fù)責(zé)具體操作，一人負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)和記錄，然后兩人核對(duì)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄操作時(shí)間、回血總時(shí)間、生理鹽水用量、回血后凝血分級(jí)、回血前后心率及動(dòng)脈壓。凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4 級(jí)，0 級(jí)：無凝血或僅有存在少許纖維凝血；1 級(jí)：纖維凝血增多但＜10%的纖維凝血，2 級(jí)：≥10%且≤50%的纖維凝血，3 級(jí)：＞50%的纖維凝血，治療過程中壓力明顯升高，需更換透析器[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女22 例；年齡44～78 歲，平均（59.23±6.62）歲；血液透析時(shí)間0.4～3 年，平均（1.74±0.51）年；原發(fā)病：多囊腎1 例，腎病綜合征4 例，高血壓腎病3 例，慢性間質(zhì)性腎炎4 例，慢性腎小球腎炎17 例，糖尿病腎病21 例。對(duì)照組男30 例，女20 例；年齡46～77 歲，平均（59.21±6.70）歲；血液透析時(shí)間0.3～3 年，平均（1.68±0.54）年；原發(fā)病：多囊腎2 例，腎病綜合征3 例，高血壓腎病3 例，慢性間質(zhì)性腎炎5 例，慢性腎小球腎炎18 例，糖尿病腎病19 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組操作時(shí)間、回血總時(shí)間及生理鹽水用量比較 觀察組操作時(shí)間、回血總時(shí)間均短于對(duì)照組，生理鹽水用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組操作時(shí)間、回血總時(shí)間及生理鹽水用量比較（±s）

表1 兩組操作時(shí)間、回血總時(shí)間及生理鹽水用量比較（±s）

2.3 兩組回血前后心率及動(dòng)脈血壓比較 回血前兩組心率、動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組回血前后心率、動(dòng)脈壓與回血前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)照組回血后心率、動(dòng)脈壓均高于回血前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組回血后心率和動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組回血前后心率、動(dòng)脈壓比較（±s）

表2 兩組回血前后心率、動(dòng)脈壓比較（±s）

2.4 兩組凝血分級(jí)比較 兩組凝血分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.959，P=0.338），見表3。

表3 兩組凝血分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

目前，ESRD 患者的常見治療手段有血液透析、腹膜透析和腎移植，其中血液透析應(yīng)用最為廣泛[6-7]。ESRD 患者進(jìn)行血液透析治療可以將患者體內(nèi)的毒素分子及水分進(jìn)行濾過清除，減少毒素對(duì)患者身體的損害，從而減輕患者的病癥并改善預(yù)后狀態(tài)。血液透析患者的回血方法是血液透析過程中的重要環(huán)節(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)主編的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）》中推薦密閉式回血法[8]。但密閉式回血法存在操作時(shí)間稍長(zhǎng)，患者血液濃縮，易導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]。

不停泵密閉式雙向回血法在安全和操作方便上優(yōu)于密閉式回血法，可以有效減少操作時(shí)間及生理鹽水使用量，并降低患者透析回血前后心率及動(dòng)脈壓波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的操作時(shí)間、回血總時(shí)間均短于對(duì)照組，生理鹽水用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。回血前兩組心率、動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組回血前后心率、動(dòng)脈壓與回血前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)照組回血后心率、動(dòng)脈壓均高于回血前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組回血后心率和動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組凝血分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因可知不停泵密閉式雙向回血法使患者體外循環(huán)的血液盡量避免與空氣接觸，有效減少外源性污染的可能，并可有效降低血液透析中各種感染的風(fēng)險(xiǎn)；密閉式回血法會(huì)導(dǎo)致患者容量負(fù)荷增加，加大了液體的回輸量，當(dāng)血液透析結(jié)束時(shí)，操作時(shí)間會(huì)稍長(zhǎng)，可能會(huì)引起凝血功能亢進(jìn)及血液成分異常的患者血液濃縮的機(jī)會(huì)增大，導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[11-13]。故正確且通暢的血管通路是提供充分血液透析治療的關(guān)鍵。在血液透析人群中，密閉式回血法對(duì)于ESRD 患者的治療具有重要價(jià)值，且不停泵密閉式雙向回血法在回輸生理鹽水的量上明顯優(yōu)于密閉式回血法，利于減輕患者透析期間的容量負(fù)荷[14-16]。

隨著透析患者生存率的提高，標(biāo)準(zhǔn)化操作也得到越來越多的關(guān)注，不同的回血方式有其不同的優(yōu)勢(shì)和安全隱患，不停泵密閉式雙向回血法可減少針刺傷，簡(jiǎn)化操作流程，有效減少操作時(shí)間[17-18]。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中規(guī)范化的密閉式回血方式可減輕患者微炎癥狀態(tài)，但是在整個(gè)回血過程中出現(xiàn)“血栓形成”的概率非常大，易引起體外循環(huán)凝血[19]。不停泵密閉式雙向回血法在無肝素透析的應(yīng)用中結(jié)合了密閉式回血和單向回血的方法，全程回血不停止血泵，降低了凝血的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)停泵帶來的凝血風(fēng)險(xiǎn)，不停泵回血方法的提出為尋找和探索一種更加安全、更加可行的回血方法指明了方向[20]。

中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一次性使用輸液器重力輸液式中規(guī)定，滴管為20 滴/mL 的輸液器，在1 m 靜壓下，1 min 內(nèi)輸出的鹽水應(yīng)不少于100 mL。本研究中，考慮動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有一定的壓力，故將輸液器置于1.5 m 靜壓下，從而實(shí)現(xiàn)不停泵密閉式雙向回血。但需謹(jǐn)慎操作所致的外源性血液污染，避免污染的血液回流至患者體內(nèi)。雖然功能良好的血液透析血管通路是一條“生命線”，但與血管通路相關(guān)的并發(fā)癥也仍然是血液透析患者發(fā)病率和死亡率增加的重要原因。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法和改進(jìn)的護(hù)理流程是創(chuàng)建和維持血管通路的關(guān)鍵。不停泵密閉式雙向回血法的優(yōu)點(diǎn)其具體表現(xiàn)為（1）不增加額外的耗材，利用輸液器本身的性能，進(jìn)行回血操作的改良；（2）提高回血操作密閉性、安全性，減少凝血和感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用，提高科室護(hù)理技術(shù)水平。

綜上所述，不停泵密閉式雙向回血法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中應(yīng)用優(yōu)于常規(guī)密閉式回血法，可以有效減少操作時(shí)間及生理鹽水使用量，并降低患者透析回血前后心率及動(dòng)脈壓波動(dòng)，可應(yīng)用于臨床。