醫聯體下家庭醫生護理團隊在社區老年糖尿病前期患者管理中的應用

劉英（天津市紅橋區邵公莊街社區衛生服務中心,天津 300122）

糖尿病是全球范圍內的高發疾病，尤其是老年群體，因其身體機能減退、活動力減弱等原因，導致更容易發生該疾病。糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，其可引發較多嚴重的并發癥，需終身治療，有效的管理可以降低或者控制與相關并發癥有關的危險因素，因此糖尿病患者的管理具有重要的臨床意義[1]。醫聯體即醫療聯合體，是指通過對區域內的衛生資源進行有效的整合，使各級醫院統一成一個醫療整體，共同為區域內患者提供醫療服務[2]。社區家庭醫生護理是我國近年來醫療改革中實施的一項具有創新意義的社區醫療服務模式，被逐步應用于各種疾病的管理，尤其在慢性疾病管理中發揮了巨大的作用[3]。本研究通過分析社區老年糖尿病患者采用醫聯體下家庭醫生護理團隊模式進行管理的應用效果，以為糖尿病患者的管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月-2022年6月113例于我院進行健康體檢且被確診為糖尿病的患者為研究對象，納入標準：①患者年齡不小于60歲；②所有患者均被診斷為糖尿病前期；③在社區居住時長不小于半年；④對本研究相關操作知情同意。排除標準：①合并嚴重腦、心、肝、腎等重要器官嚴重疾病患者；②自由活動能力障礙患者；③合并惡性腫瘤、老年精神疾病等患者。依據管理方式的差異性將患者分為常規組（n=56）和實驗組（n=57），其中常規組患者男33例，女23例；年齡60-83歲，平均（67.47±3.80）歲；文化程度：初中及以下18例，高中或者中專20例，大專及以上18例。實驗組患者男36例，女21例；年齡60-85歲，平均（67.80±4.37）歲；文化程度：初中及以下22例，高中或者中專21例，大專及以上14例。兩組患者臨床資料比較，差異不顯著（P＞0.05），符合結果數據比較的前提條件。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 常規組患者接受慢性病常規管理措施干預。實驗組患者則給予醫聯體下家庭醫生護理團隊模式干預，具體為：①團隊組建：每個團隊配備全科醫師（三甲醫院）、社區糖尿病專科護士、營養師、公共衛生管理人員各一名，團隊成員進入團隊前需接受相關的培訓。②簽約建立檔案：由團隊護理人員負責與社區內患者進行家庭醫生簽約，并建立跟蹤檔案。③健康宣教：負責糖尿病健康知識宣傳和相關信息咨詢，并定期組織醫師進行糖尿病健康知識講座。④醫聯體團隊管理：患者每周參加兩次90分鐘的課程會議，為期12周，教育課程內容見表1。每次課程結束時指導患者進行45min的鍛煉：包括有氧運動、阻力運動和柔韌性練習。⑤隨訪：定期（每月一次）組織患者在社區醫院進行血糖相關指標檢測，對于血糖控制不佳的患者強化監督檢測頻率，縮短血糖檢測周期，同時，依據患者具體情況給予相應的心理干預；對于血糖波動較大的患者，開啟雙向轉診通道。兩組患者均持續干預半年。

表1 教育課程內容

1.3 觀察指標 ①生理生化指標：干預前后，分別測量兩組患者體重、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖。②自我管理能力：干預前后，分別采用糖尿病自我照護量表（DSCS）評價兩組患者的自我管理能力，采用1-5分計分法，得分與該維度所代表能力呈正向關系。

1.4 統計學處理 采用SPSS25.0軟件對兩組患者一般資料和結果研究數據進行整理分析，計數資料如性別、文化程度構成等以n（%）表示，組間采用卡方檢驗；計量資料如生理生化指標水平、自我管理能力評分等以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生理生化指標比較 干預前，兩組患者體質量、血糖相關指標水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預后，兩組患者體質量、血糖相關指標水平均較干預前降低，且與常規組比較，實驗組患者體質量、血糖相關指標水平均更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后生理生化指標比較(±s)

表2 兩組患者干預前后生理生化指標比較(±s)

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 n 體質量(kg/m2) 糖化血紅蛋白(%) 空腹血糖(mmol/l) 餐后2h血糖(mmol/l)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規組5623.74±1.1423.07±0.88* 7.65±1.37 6.59±0.74* 7.33±1.28 6.52±0.82* 11.47±2.37 9.58±1.46*實驗組5723.82±1.2322.48±0.56* 7.59±1.30 6.20±0.50* 7.40±1.32 6.13±0.70* 11.20±2.18 7.21±1.01*t 0.358 4.260 0.239 3.288 0.286 2.721 0.630 10.050 P 0.721 0.000 0.812 0.001 0.775 0.008 0.530 0.000

2.2 兩組患者干預前后自我管理能力比較 干預前，兩組患者飲食控制、規律運動、用藥管理、血糖監測、足部護理、血糖不穩定處理維度評分及總分比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預后，兩組患者各項維度評分及總分均較干預前升高，且與常規組比較，實驗組患者飲食控制、規律運動、用藥管理、血糖監測、足部護理、血糖不穩定處理維度評分及總分均較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理能力比較(±s,分)

表3 兩組患者干預前后自我管理能力比較(±s,分)

注：與干預前比較，*P＜0.05。

維度 時間點 常規組（n=56）實驗組（n=57） t P飲食控制干預前 19.46±4.41 19.21±4.27 0.306 0.760干預后 22.68±5.06* 25.33±5.25* 2.731 0.007規律運動干預前 12.45±2.17 12.70±2.34 0.589 0.557干預后 14.27±2.60* 16.50±2.88* 4.318 0.000用藥管理干預前 10.45±1.60 10.72±1.73 0.861 0.391干預后 12.04±1.90* 13.33±2.10* 3.422 0.001血糖監測干預前 12.07±1.71 11.97±1.64 0.317 0.752干預后 13.70±1.88* 14.59±1.92* 2.489 0.014足部護理干預前 15.35±3.27 15.60±3.49 0.393 0.695干預后 18.32±4.16* 21.20±4.50* 3.531 0.001血糖不穩定處理干預前 12.15±2.04 12.30±2.18 0.378 0.707干預后 15.33±2.67* 17.80±3.01* 4.612 0.000總分 干預前 81.93±3.28 82.50±3.80 0.853 0.396干預后 96.34±5.14*108.75±5.79*12.0410.000

3 討論

本研究中，實驗組老年糖尿病患者接受醫聯體下家庭醫生護理團隊模式進行管理，結果顯示，與常規組比較，實驗組患者體質量、血糖指標水平控制效果明顯提升，說明醫聯體下家庭醫生護理團隊的管理模式可以提升對老年糖尿病患者血糖的控制效果。原因分析如下。

首先，醫聯體下家庭醫生護理團隊的管理模式組建了一支專業的管理團隊，團隊成員均通過專業的培訓，尤其是全科醫師的加入，能夠為患者提供更加具有系統性、針對性的建議和管理措施；其次，團隊人員加強了對患者糖尿病健康知識的宣教，使患者能夠更加了解疾病本身，從而提升管理依從性和效果；最后，團隊人員通過定期隨訪，對患者血糖等生理生化指標實施更加密切的監控，有不穩定狀態出現時，可以第一時間給予有效的措施進行處理，從而提升了血糖控制效果[4-5]。

綜上所述，醫聯體下家庭醫生護理團隊模式應用于社區老年糖尿病患者的管理效果較好，可以明顯提升患者的自身管理能力和主觀能動性，控制血糖，延緩疾病進展。