針藥結合對急性缺血性腦卒中未溶栓患者療效觀察

王傳蘭,于建鋒,季艷,張麗,彭飛,吳煒,朱敏,陶燕華,莊向東,黃春裕（江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南通 226300）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%[1]。基層醫(yī)院大部分急性缺血性腦卒中未行溶栓等處理，為減少殘疾率，筆者團隊通過針刺加藥物治療急性缺血性腦卒中患者，同時進行氫質子磁共振波譜（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）分析，分析病情，判斷預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月-2022年6月在南通市通州區(qū)中醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中未溶栓患者60例，隨機分為治療組30例和對照組30例，治療組男18例，女12例，平均年齡72.5歲；對照組男16例，女14例，平均年齡73.1歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者性別比較

表2 兩組患者年齡比較(±s,歲)

表2 兩組患者年齡比較(±s,歲)

注：經t檢驗，P＞0.05。

組別 例數 平均年齡 P治療組 30 72.5±10.61 ＞0.05對照組 30 73.1±8.87

1.2 納入標準 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內科學》“中風”[2]，臨床癥狀：突然發(fā)生口眼?斜，語言不利，口角流涎，舌強，半身不遂，舌質紅，苔薄白，脈細數。西醫(yī)診斷標準：參照中華神經科雜志《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]主要表現(xiàn)：①發(fā)病時間≤48小時；②有明顯新出現(xiàn)的神經功能缺損癥狀，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分；③頭顱MRI或頭顱CT證實基底節(jié)區(qū)有梗死病灶；④未經溶栓或取栓治療；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①大面積腦梗死而生命體征未平穩(wěn)者；②頭面部大片皮膚感染或病變者；③短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血者；④伴有嚴重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病者；⑤精神異常而不能配合治療者。

1.4 治療方案 兩組患者均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、調節(jié)血脂、調控血壓和血糖等常規(guī)基礎治療，同時予依達拉奉右莰醇30mg，加入生理鹽水100ml靜滴，一日兩次，療程兩周。治療組在對照組治療基礎上，加用頭皮針治療，選穴：四神聰、百會、本神、風池、風府，留針20-30分鐘，療程兩周。

1.5 療效評定 兩組患者治療前后均行部分NIHSS評分（見表3），兩組患者治療前均行氫質子磁共振波譜分析，采用Philip Signa Workstation-4.0版Functool Spectroacopy-2D Brain分析軟件，自動分析計算N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、總肌酸（Cr）、膽堿化合物（Cho）所對應的化學位移處的波峰面積積分，以此作為這些化合物濃度的相對定量值[3]。

表3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(部分評分)

1.6 臨床療效比較 本研究主要參照國外公認的尼莫地平療效評定標準，療效指數[（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分]×100%。療效等級分別用痊愈、顯效、有效及無效表示。痊愈：療效指數大于等于90%；顯效：療效指數大于等于70%，小于90%；有效：療效指數大于等于30%，小于70%；無效：療效指數小于30%。

1.7 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0分析和處理研究數據，計數資料采用率(%)表示，兩組之間的療效對比進行χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，兩組的指標對比進行t檢驗，以P＜0.05表示有顯著性差異和具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比 對比分析兩組之間的療效等級，治療組顯效率為50%，總有效率93.3%，對照組顯效率為40%，總有效率為83.3%，兩組之間的療效有顯著差異（P＜0.05）。由此可見，治療組療效更佳。結果見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療前對比 兩組治療前MRS比較，兩組病灶側大腦NAA、Cr、Cho值無差異（P＞0.05），證實治療組與對照組有可比性。結果見表5。

表5 兩組患者治療前MRS比較

3 討論

急性缺血性腦卒中病因復雜，梗死部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，本研究急性缺血腦卒中主要指基底節(jié)區(qū)腦血栓形成，因大腦中動脈深穿支管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)言語不利、偏癱、口角?斜等癥狀，一般治療以對癥支持為主，特殊治療抗栓、腦保護等。即使早期積極處理，仍有50%以上的致殘率，40%的復發(fā)率[4]。為提高臨床療效，采用針藥結合治療急性缺血性腦卒中未溶栓患者，經觀察，治療組優(yōu)于對照組。

急性缺血性腦卒中屬傳統(tǒng)中醫(yī)學“中風病”范疇，中風的發(fā)生，多在內傷積損的基礎上，復因外邪觸發(fā)，臟腑陰陽失調，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經絡而發(fā)病。研究顯示，在腦卒中患者急性期病情平穩(wěn)的前提下，針刺介入的時間越早，療效越好[5]。針刺頭部穴位可擴張病灶周圍血管，建立側支循環(huán)，改善腦細胞的營養(yǎng)狀態(tài)，恢復腦功能，還可誘導神經的再生，促進脊髓運動神經元的可塑性變化，提高再生神經的協(xié)調性運動支配能力，改善腦卒中偏癱患者運動功能及認知功能[6]。頭皮針選穴四神聰、百會、本神、風池、風府。四神聰穴位于頭頂，中醫(yī)認為“頭為身之元首，是氣之精明，是諸陽之會”，若頭部出現(xiàn)病癥，全身皆有可能會出現(xiàn)氣血變化，刺激四神聰穴，可達到調節(jié)全身氣血，調理器官功能的效果[7]。四神聰穴在百會穴前后左右四處，最早記載于醫(yī)典《銀海精微》“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。百會穴位于督脈，“百脈之會、百病所主”，“腦為髓海”。百會為五經之會，貫達全身，為全身經氣匯聚之處，頭為諸陽之會，百脈之宗，其對調節(jié)全身陰陽平衡有重要作用，有醒腦開竅、安神定志、升陽舉陷、通督作用。臨床研究表明，針刺四神聰、百會等頭部穴位可能促進血液循環(huán)，改善細胞聚集狀態(tài)，降低血液黏度；抑制血小板聚集，促進腦血流循環(huán)；此外還可以抑制炎性反應，抑制ILs合成和分泌，促進IL-10表達，從而促進神經元修復[8]。本神穴位于前發(fā)際上0.5寸，具有安神利腦、開竅醒腦等功能，是治療腦血管病、神經衰弱、失眠、癲癇等神志病的要穴。風池穴位于頭頸部，善治一切內風和外風病癥。風府穴是直接與腦相關聯(lián)的腧穴，針刺該穴可以調節(jié)髓海虛實，活血行氣。綜上，風池、本神清利頭目，祛風健腦；百會、風府、四神聰通督養(yǎng)髓，安神益智。祛邪與扶正共舉，經絡與八綱辨證并用，以期中風之愈。

依達拉奉作為一種強效的氧自由基清除劑，其可以順利通過血腦屏障，并且能夠使得細胞膜的氧化程度被抑制，減輕氧自由基對腦細胞的損傷，從而起到保護腦細胞的作用，而新一代復方依達拉奉，依達拉奉右莰醇注射液，作為2020年我國上市的國家一類創(chuàng)新藥物，由依達拉奉與右莰醇以4∶1的配比組成，右莰醇的優(yōu)勢在于，其能有效抑制炎癥細胞因子，阻止氧自由基與炎癥細胞因子的相互作用，進一步起到保護腦細胞的作用[9]。針刺與藥物結合治療急性缺血性腦卒中相得益彰。

MRS技術是一種利用磁共振現(xiàn)象和化學位移作用進行一系列原子核和化合物分析的MRI新技術。其應用使無創(chuàng)性的動態(tài)觀察腦梗死細胞代謝的變化成為可能[10]。H-MRS測定的NAA由神經元線粒體合成后，分布于其胞體和突起中，直接反映神經元功能狀態(tài)，是神經元密度的標志物，腦缺血時神經元代謝被抑制致NAA大量減少，NAA耗盡則提示梗死不可逆轉。對NAA峰的監(jiān)測也是評估腦梗死治療效果的重要指標。Cho其峰值高低由膜磷脂中的膽堿及作為神經透質的乙酰膽堿濃度決定。Cr常被用作內標衡量其他代謝物含量[10]。本研究對所有患者均行頭顱磁共振波譜分析，結果顯示治療組和對照組病灶側大腦NAA、Cho、Cr無明顯差異，為證實針藥結合治療組優(yōu)于對照組奠定基礎。本研究下一步將增加樣本量，繼續(xù)研究兩組治療前后頭顱磁共振波譜變化，為改善急性缺血性腦卒中臨床預后提供更多有利證據。