經食管心臟電生理檢查與腔內電生理檢查對室上性心動過速的診斷價值對比

黨成晶 劉洪滿 向兵 陳皓 劉明 惠杰

室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)是臨床中常見的心律失常。 相比于其他類型的心動過速,SVT 發病機制復雜,診斷困難。 臨床癥狀對于區分不同類型的心動過速意義較小,但如果能記錄到發作時的心電圖,則對明確心動過速類型有很大幫助;如果合并特殊情況或特殊類型的心動過速,則仍難以鑒別。 動態心電圖可用于捕捉發作時間較短、次數較少的心動過速;植入式循環記錄器更有助于篩查合并血流動力學障礙的心動過速患者。腔內電生理檢查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性高,有助于臨床明確心動過速的類型及機制,并確定是否直接行射頻消融術。 但IEPS 屬有創操作,KATRITSIS 等[1]認為,除非需要消融治療,一般無須行IEPS。 該方法也不適用于心動過速的病因篩查,尤其是在兒童及妊娠期女性中。

由于心動過速類型多種多樣,且可能合并特殊心電圖表現,上述檢查方法均存在一定的局限性。1979 年,蔣文平教授首次將經食管心臟電生理檢查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)(原命名為“經食道心房調搏”)應用于臨床[2],TEEPS因不良反應少、適應證范圍廣、無創、操作簡單、效果顯著等優點,已成為目前篩查心動過速病因的主要手段。 在兒童及妊娠期女性中,TEEPS 常被用來終止心動過速發作,也常被用于明確兒童心動過速的機制及評估藥物療效[3-6]。 本研究回顧性分析了197 例行TEEPS 并經IEPS 驗證的SVT 患者,旨在進一步明確TEEPS 在SVT 診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究篩選2020 年1 月至2023 年2 月在蘇州大學附屬第一醫院心血管內科、急診科等就診的心悸原因待查、SVT 發作的門診患者共675 例。 入選標準:體表12 導聯心電圖表現為窄QRS 波群心動過速、心室預激圖形,或反復發作不明原因心悸的患者。 排除標準:①患有嚴重影響血流動力學的疾病;②診斷前一周服用過抗心律失常藥物;③臨床資料不完整。 符合入選標準的患者共計197 例,其中男82 例,女115 例;平均50 歲,最小8 歲,最大83歲,均行TEEPS 及IEPS。

1.2 方法

根據《浙江省經食管心臟電生理技術操作與診斷規范(2021 修訂版)》中相關操作及檢查流程[7],對行TEEPS 的患者詳細詢問既往史、SVT 發作史,簽署檢查風險告知書,測量血壓,并連接體表心電圖進行實時監測。 將5 極電極導管經患者鼻孔插入,通過咽喉部送入食管,可記錄到食管心電圖;計算電極導管插入深度,即鼻尖至食管電極遠端的距離,計算公式為(受檢者身高+200)/10 +2,單位:cm(與2011 年《食管心臟電生理中國專家共識》[4]相比有所不同)。 如在食管心電圖上記錄到高大、多相P波,則說明此時電極處于合適位置,食管心電圖與體表12 導聯心電圖同步記錄。 檢查前進行閾值測試,通過RS2刺激檢測心房起搏閾值,該閾值因人而異。 蔣文平等[8]早期曾報道,起搏閾值在25 ～35 V都能起搏心房;惠杰等[9]參與設計了一種新型多功能心臟電生理刺激記錄儀,即目前廣泛應用的DF-5A型心臟電生理刺激記錄儀,儀器配置新研制的5 極雙陽極導管,降低了起搏閾值。 當起搏閾值過高時,可通過囑患者放松、調整電極深度、更換導管等方法降低起搏閾值。 采用S1S1定數、定時刺激檢測竇房結傳導時間及恢復時間、房室結文氏點及2 ∶1點。 采用S1S2心房程控期前刺激測定房室結及心房有效不應期,同時觀察有無誘發心動過速或特殊心電現象,如跳躍、裂隙、拖帶等。 通過改變S1S2程控刺激基礎周長、采用S1S2S3等刺激方式,可提高誘發心動過速的成功率。

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0 統計軟件,將IEPS 檢查結果作為金標準,驗證TEEPS 檢查結果,對兩種檢查結果的診斷符合率進行分析。 計數資料以n表示,組間比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TEEPS 與IEPS 結果對比分析

在入選的197 例患者中,共140 例經TEEPS 誘發出房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)或房室結雙徑路傳導現象,其中136 例經IEPS 確診為房室結雙徑路,TEEPS 診斷AVNRT 的準確率為97.1%;51 例誘發出房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)或房室折返性心房回波,其中48 例經IEPS 確診為房室旁道,TEEPS 診斷AVRT的準確率為94.1%;3 例經TEEPS 診斷為房性心動過速(簡稱房速),經IEPS 檢查,3 例均為房速,診斷準確率為100%。 此外,2 例患者TEEPS 為陰性,經IEPS 驗證為房室旁道及心房顫動(簡稱房顫);1 例患者為分支型室性心動過速(簡稱室速),IEPS 并未誘發。

排除經TEEPS、IEPS 兩種檢查方式明確診斷為房速、室速及陰性結果共計6 例,191 例患者中經TEEPS 診斷為AVNRT 者共計140 例、AVRT 共計51 例;IEPS 診斷為AVNRT 者共計138 例、AVRT 共計51 例。 TEEPS 和IEPS 對AVNRT 的檢出率分別是73.2%、72.3%,對AVRT 的檢出率均為26.7%,經對比,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 漏診、誤診情況

以IEPS 為診斷SVT 的金標準,本研究中1 例AVRT 經IEPS 驗證為房速,2 例證實為房室結雙徑路;1 例不典型房室結雙徑路診斷為房室旁道,1 例為竇性心動過速(簡稱竇速),1 例為AVNRT 伴室內差異性傳導,經IEPS 驗證為無冠狀竇房速;TEEPS 診斷陰性2 例,經IEPS 驗證分別為房室旁道和房速;1 例室速經IEPS 未能誘發,但經TEEPS 明確診斷。

3 討論

窄QRS 波心動過速是指心室率＞100 次/min、QRS 波時限＜120 ms 的心動過速。 該類心動過速涉及的部位主要有竇房結、竇房交界區、心房、房室結及房室旁道,偶爾發生在分支部位[10]。 SVT 可分為廣義和狹義:廣義SVT 主要包括竇速、不適當竇速、竇房結折返性心動過速、房速、房顫、心房撲動等,僅依靠心房肌啟動和維持;狹義SVT 也被稱為陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),主要包括AVNRT、各類房室旁道介導的AVRT,其發作需房室結參與。 PSVT 既可見于正常人,也可見于合并器質性心臟病患者,其心電圖診斷要點包括:①發作時呈突發、突止;②頻率一般在160 ～250 次/min,節律快而規則;③P 波常不易分辨,如可見,則多為P-波,QRS 波群形態及時限大多正常。 BRUGADA 等[11]研究顯示,在一般人群中PSVT 的患病率為2.25/1 000,年發病率為35/10 萬。 SVT 發作時,患者會出現心慌、胸悶,偶有呼吸困難、乏力、頭暈等癥狀,合并基礎疾病或老年患者會出現暈厥等血流動力學障礙。通常情況下,SVT 并不影響日常生活,但如果持續時間較長、頻率過快且癥狀明顯,則會使患者因感覺不適而就醫。 盡管SVT 引起心動過速性心肌病的情況少見,但心動過速呈反復和無休止性發作,如無休止性AVRT 或某些房速,可能導致心動過速性心肌病甚至心力衰竭。

TEEPS 利用心臟與食管解剖關系密切的特點,經受檢者鼻腔將電極導管置入食管,采用貼近(左)心房的電極連接心臟刺激儀,對心房進行調搏,并詳細記錄各項生理參數,從而揭示心律失常的發生機制,為疾病的診斷與治療提供參考依據[1]。TEEPS 的原理是電極導管經食管進入食管-心房后部,采用程序性刺激方式,顯示出跳躍、裂隙、拖帶等不同的心電現象;再根據食管導聯RP-間期及其與體表12 導聯心電圖RP-間期的關系,以及心動過速發作時的P 波極性,明確心動過速的類型及發生機制。

本研究納入因心悸查因、心動過速發作等就診的患者共計197 例,首先采用TEEPS 篩查AVNRT或房室結雙徑路患者,經IEPS 驗證,TEEPS 診斷AVNRT 的準確率高達97.1%,而診斷AVRT 準確率達94.1%: TEEPS 診斷SVT 準確率較高。 經TEEPS 篩查的患者與IEPS 結果相比,SVT 檢出率差異無統計學意義(P＞0.05),提示TEEPS 可作為心悸病因的篩查方法。 SVT 種類繁多、機制復雜,心電圖特征各異,TEEPS 會出現漏診、誤診現象。 本研究中將兩種方法用于診斷房室旁道與房室結雙徑路均存在誤診,原因可能是房室旁道與房室結雙徑路的診斷依靠體表心電圖RP-間期與食管心電圖RP-間期之間的關系,以及體表心電圖P-波極性,心動過速頻率較快、體表與食管心電圖相互干擾、P-波極性不明、電極導管位置單一等多種因素均可能造成誤診,且不典型房室結雙徑路RP-間期長,P-波與房室旁道P-波難以區分,診斷難度極大;本研究中,1 例診斷為AVNRT 伴心室內差異性傳導,經IEPS 驗證為無冠狀竇房速,該患者體表心電圖表現為寬QRS 波心動過速,RP-間期＜PR 間期,且P波形態一致、節律規整,很難與房速相鑒別。 TEEPS在特殊類型SVT 的診斷中存在一定的局限性,檢查中如果心動過速或特征性的心電現象難以誘發,則需患者通過運動來提高誘發成功率[12]。

目前,TEEPS 技術成熟、操作簡單、安全性高,在不明原因心悸患者、術前篩查等場景下,可用于評估病情,并能在一定程度上減少醫療花費、緩解患者的焦慮情緒。 近年來,隨著相關技術不斷成熟,TEEPS 的臨床應用更趨穩定,實用價值日益凸顯,診斷作用也越來越被心內電生理醫生認可,能夠為臨床治療提供更多信息。 基于上述優越性,無創心臟電生理檢查方法在國內各級醫院正積極開展。

本研究存在一些不足之處,如入選病例僅來自單中心,行TEEPS 患者數量較多,而經IEPS 驗證并治療的患者數量相對較少;檢查過程中,因部分患者配合不佳或病情復雜,會造成漏診、誤診。 后續研究將繼續追蹤相關數據,提供更有價值的結果。

TEEPS 作為一項簡單、安全、有效的檢查方法,仍然可作為SVT 篩查的重要手段,也可用于終止SVT,尤其是在兒童及妊娠期女性中值得推廣。