保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術治療重度混合痔的臨床研究

陸彩忠 常忠生 余肖 張軍

痔是直腸、肛管末端黏膜下靜脈叢發生擴張、曲張所形成的柔軟靜脈團,又稱痔瘡、痔核。國內流行病學調查顯示,痔的發病率在肛腸疾病中占87.25%,任何年齡均可發生,女性多于男性,以成年人居多,且隨著年齡的增長發病率亦隨之增高。故民間有“十人九痔”之說。由于重度混合痔內痔團常常粘連成團并繞肛管一圈,手術處理難度大、而且術后并發癥多等,因此,重度混合痔一直是肛腸外科難治性疾病之一［1］。隨著微創理念、快速康復在臨床中開展,尋求一種經濟、有效、安全的手術方式成為肛腸科醫生的使命。本研究選取本科2021 年7 月～2022 年7 月收治的80 例重度混合痔患者作為研究對象,分析保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術治療重度混合痔的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月～2022 年7 月在上海市浦東新區光明中醫醫院肛腸科接受治療的符合診斷標準的80 例重度混合痔患者作為研究對象。將患者隨機分為治療組和對照組,每組40 例。治療組患者中,男23 例,女17 例；年齡18～69 歲,平均年齡(46.29±11.3)歲。對照組患者中,男24 例,女16 例；年齡19～70 歲,平均年齡(46.30±10.0)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,且本研究經本院倫理會審核批準。

1.2 診斷標準 符合《痔臨床診治指南(2006 版)》［2］和《中華中醫藥學會(ZYYXH/T322-341-2012)：中醫肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷標準(內痔為Ⅲ～Ⅳ期)。

1.3 納入標準 ①年齡在18～70 歲；②符合重度混合痔診斷標準：臨床以便血、肛緣腫物反復脫出為主,保守治療無效,Ⅲ～Ⅳ的重度混合痔；③有強烈的手術欲望。

1.4 排除標準 ①不符合重度混合痔的診斷標準及納入標準；②合并結直腸癌、克隆氏病、潰瘍性結腸炎等其他肛門直腸疾病；③伴有嚴重的心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝臟或腎臟疾病或精神病類疾病等；④合并尖銳濕疣、梅毒、結核、肝炎等疾病；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.5 手術方法 治療組采用保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術治療。術前準備：術前常規檢查,排除手術禁忌證,術前晚20:00 禁食,術前4 h 禁飲,開塞露2 支納肛清潔灌腸。側臥位,采用腰麻,麻醉起效后,術前常規安爾碘消毒鋪巾。①消毒肛管,雙食指充分擴肛后充分顯露痔核,觀察混合痔數量、大小,精心設計痔核分段、切口位置、皮膚黏膜橋預留寬度。電刀沿超大或粘連成團的痔核間自然凹陷處為切口分成3～5 段。用大彎血管鉗沿肛管縱軸以痔核自然隆起狀態夾持痔核基底部,7 號雙股線大彎血管鉗上1/3 貫穿后作上“8”字形結扎,再取一中彎血管鉗夾持外痔皮瓣、并縱行緊貼大彎血管鉗電刀切除外痔皮瓣,直至齒線上0.5 cm 處,作下“8”字形痔核結扎,結扎線呈鋸齒形、盡量不在同一平面上。同法處理其他痔核。痔核間黏膜橋≥0.3 cm。②輕輕提起外痔皮瓣按其自然狀態作縱行修剪,并剝切皮下靜脈曲張團,卷曲或游離的部分皮瓣予適當修剪熨帖后3 號快微橋半固定,或皮橋間縱行縫合固定。皮橋間保留≥0.8 cm 左右,適當延長外痔切口,以使創面引流通暢。檢查創面無活動性出血后,予復方多粘菌素外涂結合海藻酸鈣敷料寶塔形填塞創面以壓迫止血。

對照組給予傳統的外剝內扎術治療。采用腰麻,麻醉起效后充分顯露痔核,設計手術方案,觀察痔核之間的自然分界。大彎止血鉗直接縱形夾持痔核,雙股7 號絲線予以貫穿縫扎,外痔呈梭形或弧形放射狀切口,潛行銳性加鈍性剝離痔組織至齒線附近后,以原絲線予“8”字結扎。結扎點不在同一個平面上,盡量保留黏膜橋、皮橋,黏膜橋>0.5 cm。

1.6 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床療效,手術時間、住院時間,肛門疼痛評分,肛緣水腫評分,肛門出血情況,肛門墜脹程度；并分析兩組患者術后復發情況。

1.6.1 療效判定標準 根據1995 年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫肛腸科病證診斷療效標準》［3］。痊愈：癥狀消失,痔體消失；好轉：癥狀改善,痔體縮小；未愈：未達到上述標準。總有效率=(痊愈+好轉)/總例數×100%。

1.6.2 手術時間和住院時間 手術時間：以麻藥起效肛周常規消毒鋪巾至手術結束外敷寬膠布所用的時間［4］,以分鐘為單位；住院時間以天為單位。

1.6.3 肛門疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)［5］評估肛門疼痛程度,分值范圍0～10 分,分數越高表示肛門越疼痛。0 分：無疼痛、不適主訴；1～3 分：排便、換藥時略有疼痛；4～6 分：排便、換藥時疼痛能忍受,不必用藥處理；7～10 分：不能自行緩解,需用止痛劑口服或肌內注射或靜脈處理。

1.6.4 肛緣水腫評分［6］分數越高提示肛緣水腫越厲害。0 分：無水腫；1 分：水腫占創緣1/4 肛周面積,不影響活動或睡眠,無需用藥；2 分：水腫占創緣1/4～1/2 肛周面積,活動受限,需用消炎、消腫藥物；3 分：水腫占創緣>1/2 肛周面積,用藥起效不大。

1.6.5 肛門出血評分［7］按出血量的多少分為4 級,分別記為0、1、2、3 分。0 分：不出血；1 分：紗布無滲血,僅少量淡紅色或便時少量滴血；2 分：紗布可見浸濕,壓迫后能止血；3 分：可見活動性出血,出血量較多,需創面縫扎止血等。

1.6.6 肛門墜脹程度 分為無、輕度、中度、重度4 個等級,無：0 分,無不適；輕度：1 分,偶有肛內脹滿感；中度：2 分,呈持續性肛內脹滿感明顯；重度：3 分,便意頻頻、解不盡感,肛內墜脹感嚴重。

1.6.7 復發情況 所有患者術后均觀察1 個月,目前考慮疫情原因,6 個月后予電話回訪,詢問有無便血、痔核脫出等情況,如有則視為復發。

16.園中花，化為灰，夕陽一點已西墜。相思淚(音“利”)，心已碎(音“氣”)，空聽馬蹄歸，秋日殘紅螢火飛。

1.7 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者的總有效率均為100.00%,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者手術時間、住院時間比較 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組患者的住院時間明顯短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院時間比較()

表2 兩組患者手術時間、住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者肛門疼痛評分比較 術后第14 天,兩組患者的肛門疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1、3、7 天,治療組患者的肛門疼痛評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肛門疼痛評分比較(,分)

表3 兩組患者肛門疼痛評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者肛緣水腫評分比較 術后第1、14 天,兩組患者的肛緣水腫評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3、7 天,治療組患者的肛緣水腫評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肛緣水腫評分比較(,分)

表4 兩組患者肛緣水腫評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.5 兩組患者肛門出血情況比較 術后第1 天,兩組患者肛門出血情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3、7、14 天,治療組患者肛門出血情況優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者肛門出血情況比較(n)

2.6 兩組患者肛門墜脹程度比較 術后第1 天,兩組患者肛門墜脹程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3、7、14 天,治療組患者肛門墜脹程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者肛門墜脹程度比較(n)

2.7 兩組患者術后復發情況分析 兩組術后均隨訪6 個月,電話回訪均無出血、肛口有物突出,且無一例復發。

3 討論

混合痔是指同時患有內、外痔,由齒線上、下同一方位的直腸靜脈叢(痔上靜脈叢)和肛門靜脈叢(痔下靜脈叢)擴張、屈曲、相互吻合、括約肌間溝消失,上下形成一整體且環狀或半環狀［8］。人類對痔的認識已有4000 年的歷史,說明痔是一個古老的疾病。《山海經》記載：“可以已痔”。《莊子·雜篇·列御寇》記載：莊子曰：“秦王有病召醫,破癰潰痤者得車一乘,舐痔者得車五乘,所治愈下,得車愈多。子豈治其痔邪,何得車之多也？子行矣。”這是有關“痔”的最早記載。18 世紀,解剖學的發現給痔賦予了現代概念,大約是從Morgagni(1761)時代起,痔就被認為是肛管黏膜下的曲張靜脈,就是痔的靜脈曲張學說,即痔是突出的靜脈團。1975 年Thomson 提出肛墊學說,否定了內痔血管曲張和炎癥學說,提出內痔發生的肛墊下移學說,即其發生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz 肌和Park 韌帶發生損傷或斷裂,導致肛的脫垂和下移引起,目前已成為痔病的主流理論［9］。盡管如此,現代醫學對痔的病因機制尚不完全明了,發病誘因目前認為有：久站久坐致靜脈回流頗受障礙；過食辛辣、刺激性食品致腸黏膜刺激、肛竇發炎；蹲廁過頻、時間過久,靜脈叢回流受阻發生屈曲、擴張或破損；干硬的糞便怒掙使動脈壓力增高；亦有先天遺傳因素：靜脈壁有先天性缺陷,抵抗力差,不能耐受壓力,易發生曲張等。

混合痔,特別是Ⅲ、Ⅳ度混合痔,嚴重影響著人們的生存質量,唯有手術才能使其治愈。2018 年美國結腸和直腸外科醫師學會(ASCRS)《痔病管理臨床實踐指南》［10］中指出：對于那些癥狀由外痔引起或內外痔伴脫垂(Ⅲ～Ⅳ度)的患者,推薦痔切除術。(推薦等級：基于高等質量證據的強推薦,1A)。傳統的內扎外剝術操作簡單,對于單發或相互之間相對孤立的內痔、混合痔根治效果好,但缺點也很明顯：一次最多只能切除3 個痔核；痔核剝切均在齒線以下,刺激創面豐富的神經；影響肛管淋巴及血液回流；以上導致肛門部皮瓣水腫,疼痛、肛門狹窄,影響預后［11］。隨著現代技術的提高,人們生活質量的改善,選擇創傷小、愈合快的手術方式是肛腸科醫生和患者共同的追求。隨著新技術、新設備不斷涌現,如吻合器痔上黏膜環切術(PPH)適用于環狀混合痔,但因其費用昂貴,遺留有外痔皮瓣、術后復發率高,又加之不能用醫保等情況,難以在基層醫院推廣等限制了其普及。為此,作者在臨床工作中經過多年的摸索,在傳統基礎上進行改良采用保留齒狀線分段結扎結合皮瓣整形術治療重度混合痔。結扎術仍然是目前混合痔的經典手術方式,早在戰國時期,就有采用結扎療法治療痔病的相關記載［12］,在長沙馬王堆漢墓帛書中就亦有“牡痔居竅旁……系以小繩,剖以刀”的記載。就Ⅲ、Ⅳ度重度混合痔而言,大部分痔核間分界不清,傳統的外剝內扎術對肛管損失大,更易引起術后肛門狹窄等并發癥。現代研究已證明齒線區有重要的維持排便活動,最大限度地減少對肛管損傷,避免損傷齒線區,似乎已成為共識。所以臨床應盡可能按痔核的自然分界線分段結扎痔核,如痔核超大按其自然分界線予電刀切開,盡可能的保留肛齒線,保護肛墊組織和肛門功能［13-15］,以此保護肛門神經,達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力。結扎在不同平面,結扎的痔核黏膜橋盡量≥0.3 cm,防止術后肛管狹窄；在手術中通過皮橋的微整形盡可能的保留皮瓣的功能。用彎頭剪刀皮瓣剝切,精細化剝切皮下靜曲內容物,利于術后淋巴循環,減少術后皮瓣水腫的可能；屈曲或游離的皮瓣予以固定,盡量減少皮瓣的缺損,保護肛門功能,達到肛門表面更光滑［14-17］。因此,保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術是一種比較成熟的手術方式,符合現代微創和快速康復的理念,不僅創傷少、恢復快、經濟,而且易于在基層醫院開展。

對保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術治療重度混合痔,作者認為需要注意以下幾個方面：①麻醉起效后觀察痔核分布,精心設計結扎分段點,超大或粘連成團的痔核盡量按痔核凹陷點為切割點。②結扎的痔核黏膜橋盡量≥0.3 cm 左右,結扎點位于不同的平面,并在齒線上、呈鋸齒狀,防止術后肛門黏膜狹窄,并具有保護肛門正常生理功能的意義。③在不引起肛管狹窄的前提下,對于超大的痔核,采用大彎血管鉗更利于完整的操作,能精準夾持超大隆起的痔核［18-20］。④對冗長、無規則的外痔皮瓣,對皮下靜脈曲張內容物剝切、整修、縱行對合,呈花瓣狀,對有游離或卷曲等狀態的予3 號快微橋縫合固定,或皮橋間縱行縫合固定。皮瓣修剪過多會引起皮膚的缺損,過少不僅影響美觀度而且可引起術后皮瓣水腫、肛門疼痛加劇、以致術后根治不徹底。⑤重度混合痔痔核超大、超多,有時外痔皮瓣毫無規則可言,操作空間又局限,所以需要主刀醫生有豐富的臨床經驗,還需要手術者細心、耐心、操作細致,對手術者要求比較高［21］。

綜上所述,通過保留齒狀線分段結扎加皮瓣整形術治療重度混合痔可保護肛門功能,減少術后肛門水腫、疼痛等并發癥,提高肛門的美觀度,也與當前提倡的美肛理念不謀而合,安全、經濟、有效,可在基層醫院進一步推廣。