白內障撕囊口控制環的臨床應用價值分析

廖武 曾廣川 譚振琴 李瑜明 肖琛輝 黃亞玲 劉淑娟

目前白內障是全球首位致盲性且可通過手術復明的眼病,就目前中國的老齡化來說,患者在不斷增加,隨著白內障系列手術設備器械(如從普通超聲乳化機到冷超乳、爆破模式、扭動模式、自主液流灌注模式超乳機及飛秒激光輔助的白內障手術、改良劈核器、撕囊鑷、虹膜、囊袋拉鉤、囊袋張力環等)和系列手術技術(多種改良小切口白內障技術、前囊膜染色技術、多種撕囊方式、預劈核技術、多種超聲乳化模式、人工晶體殼技術、不同人工晶體固定方式等)的提高,白內障手術的安全性、術后效果不斷提升。白內障手術也由復明手術逐步向屈光手術邁進。自白內障囊外摘除術問世以來,人們逐漸發現晶狀體囊在現代白內障手術中的重要作用［1］,而白內障超聲乳化的開展使手術者愈發覺得晶狀體前囊膜造口的重要性,連續環形撕囊技術(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)是近年白內障超聲乳化吸除手術領域的最大進展之一,以其撕囊口光滑、抗張力強、支撐囊袋完整和維持人工晶狀體穩定性強等優勢目前在臨床仍然占據著絕對主導地位。環行撕囊術的實施使囊袋內的超聲乳化手術成為可能,提高了乳化效果,減少了對角膜、虹膜等眼組織的損傷,減少了后囊膜破裂的機會,也提高了手術的安全性,最大程度地保持人工晶狀體的囊袋內固定,使人工晶狀體處于正常生理位置狀態中,對虹膜、睫狀體的干擾減少,并易使人工晶狀體處于瞳孔中央位置。理想的前囊造口能最大程度地保持囊袋的完整性以對抗手術過程中產生的不對稱張力,而留存囊袋不僅便于晶狀體核娩出或囊袋內超乳,還有利于后房型人工晶狀體(IOL)植入、固定,并能在一定程度上減少后發性白內障的發生［2］。完美的連續環形撕囊囊口要求：撕囊口居中、連續、環形、直徑5.0～5.5 mm,覆蓋人工晶狀體邊緣0.5～1.0 mm；傳統的手工撕囊容易做到撕囊口連續、環形,但居中、直徑大小難以精確控制。飛秒激光晶狀體前囊截囊造口是飛秒激光輔助白內障手術的主要優勢［3］。飛秒激光截囊經過量化,定位精準,與傳統手法連續環形撕囊相比,無論囊口的大小、形狀、居中性,還是囊口邊緣抗牽拉強度都得到明顯增強［4］,這不僅能減少前囊放射狀撕裂的危險,還能最大程度地減少植入IOL 的偏心、移位等問題。但其設備昂貴,一般醫院難以購買,且費用高,一般患者難以承擔。于是臨床萌發白內障撕囊口控制環的研制,提高前囊膜造口的精度、居中性及成功率,減少白內障超聲乳化手術并發癥,增加手術的安全性,提高患者視覺質量,且費用低廉。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年7～9 月就診于本院且符合入選標準的單純年齡相關性白內障患者60 例(60 眼),晶體核硬度Ⅱ～Ⅳ級,按照隨機數字表法分為A 組和B 組,每組30 例(30 眼)。A 組男10 例,女20 例；平均年齡(69.83±9.49)歲。B 組男12 例,女18 例；平均年齡(66.00±13.14)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①既往無眼科手術史；②無其他眼部病變；③散瞳患者瞳孔直徑>6 mm；④患者或其家屬對研究內容知情同意。排除標準：①不能耐受手術患者；②不能按時完成隨訪患者。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查 于術前常規行裂隙燈、非接觸眼壓計、IOLMaster、眼科A/B 超、角膜地形圖和角膜內皮鏡檢查,采用蔡司光學相干斷層掃描技術(OCT)前后節一體機了解眼底情況。

1.3.2 手術方法 患眼不剪睫毛、常規沖洗淚道及結膜囊,術前30 min 使用復方托吡卡胺滴眼液給予患眼散瞳4 次,常規消毒鋪巾。兩組均采用丙美凱因滴眼液表面麻醉。A 組行常規連續環形撕囊白內障超聲乳化+折疊式人工晶狀體植入術。在患者顳側做雙平面3.0 mm 透明角膜主切口,在主切口90°左側方向做透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,用撕囊鑷連續環形居中撕開晶狀體前囊膜,白色白內障采用前囊膜染色技術,即前房注入0.5%的吲哚菁綠行前囊膜染色后用復方氯化鈉溶液沖洗,前房注入粘彈劑,采用晶狀體囊袋減張撕囊法用撕囊鑷連續環形居中撕開晶狀體前囊膜,水分離,水分層,改良攔截劈核法原位冷超聲乳化晶狀體核,吸除晶狀體皮質,囊袋內注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,調整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。B 組在白內障撕囊口控制環輔助下行連續環形撕囊白內障超聲乳化+折疊式人工晶狀體植入術?；颊唢D側做雙平面3.0 mm 透明角膜主切口,在主切口90°左側方向做透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,植入白內障撕囊口控制環,在撕囊口控制環輔助下用撕囊鑷連續環形居中撕開晶狀體前囊膜,白色白內障采用前囊膜染色技術,即前房注入0.5%的吲哚菁綠行前囊膜染色后用復方氯化鈉溶液沖洗,前房注入粘彈劑,植入白內障撕囊口控制環,在撕囊口控制環輔助下采用晶狀體囊袋減張用撕囊法連續環形居中撕開晶狀體前囊膜,水分離,水分層,改良攔截劈核法原位冷超聲乳化晶狀體核,吸除晶狀體皮質,囊袋內注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,調整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。兩組結束手術后,結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,紗布包眼。手術為同一術者主刀完成。

1.4 觀察指標及判定標準 術后1 d 進行視力、裂隙燈檢查,非接觸眼壓計測量眼壓。術后1 周行視力、裂隙燈檢查,術后1 個月觀察人工晶體偏移情況。比較兩組撕囊口合格率、人工晶狀體輕度偏移情況、視力、眼壓,以及術中和術后并發癥發生情況。合格的連續環形撕囊囊口：撕囊口居中、連續、環形、直徑5.0～5.5 mm,撕囊口包繞人工晶狀體邊緣0.5～1.0 mm。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組撕囊口合格率比較 兩組均順利完成連續環形撕囊。A 組撕囊口合格24 眼(80.0%),B 組合格30 眼(100.0%)。B 組撕囊口合格率高于A 組,差異有統計學意義(χ2=6.667,P<0.05)。

2.2 兩組術后1 個月人工晶狀體輕度偏移情況比較 A 組術后1 個月人工晶體輕度偏移2 例(6.67%),B 組人工晶體偏移1 例(3.33%)。兩組術后1 個月人工晶狀體輕度偏移率比較差異無統計學意義(χ2=0.351,P>0.05)。

2.3 兩組術后1 d、1 周視力情況比較 術后1 d,A 組視力>0.5 有25 眼(83.3%),B 組視力>0.5 有26 眼(86.7%)。術后1 周,A 組視力>0.5 有26 眼(86.7%),B 組視力>0.5 有27 眼(90.0%)。兩組術后1 d、1 周視力>0.5 占比比較,差異無統計學意義(χ2=0.131、0.162,P>0.05)。見表1。

表1 兩組術后1 d、1 周視力情況比較［眼(%)］

2.4 兩組手術前后眼壓情況比較 術前,A 組眼壓為(14.17±2.47)mm Hg,B 組為(14.60±2.97)mm Hg；術后A 組眼壓為(15.37±3.59)mm Hg,B 組為(15.63±3.05)mm Hg。手術前后兩組眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后眼壓比較(,mm Hg)

表2 兩組手術前后眼壓比較(,mm Hg)

注：兩組比較,P>0.05

2.5 兩組術中及術后并發癥發生情況比較 術中兩組無一例發生前房出血、虹膜損傷及后囊膜破裂。術后兩組無一例發生前房滲出；A 組發生角膜水腫1 眼(3.3%)、前房閃輝9 眼(30.0%),B 組發生角膜水腫1 眼(3.3%)、前房閃輝8 眼(26.7%)。兩組角膜水腫及前房閃輝發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組角膜水腫均在1 周內消退。見表3。

表3 兩組術中及術后并發癥發生情況比較［眼(%)］

3 討論

撕囊是白內障手術最關鍵的步驟之一。連續、環形、居中、大小合適的撕囊口是對每位白內障超聲乳化手術者的考驗,完美的撕囊口可以全周覆蓋人工晶狀體光學部邊緣、防止后發性白內障的發生,還能抵抗一定的放射性張力,并可以維持屈光度穩定,減少偏心、傾斜、高階像差的增加,又能保證人工晶狀體在囊袋內的穩定性,最大程度減少人工晶狀體位置的偏差。更圓的晶狀體前囊膜切開和更居中的人工晶狀體的另一個潛在好處是,前囊膜邊緣可以均勻覆蓋人工晶狀體邊緣［5,6］。晶狀體邊緣和前囊膜邊緣更好地重疊可以減少后囊膜混濁的發生［7-10］。如果撕囊口徑過大,沒有完全覆蓋人工晶狀體光學面邊緣,可能發生人工晶狀體傾斜、偏位、高階像差增加、光學像差及后囊膜混濁等問題。如果撕囊口過小,植入后房型人工晶狀體后可能出現前囊膜纖維化并改變人工晶狀體的有效位置,降低患者的視覺質量［11-16］。

本研究設計的白內障撕囊口控制環如下：控制環為具有開口的同心圓環,由彈性材料醫用硅膠一體化制作而成,控制環外圓直徑A 為6 mm,控制環內圓直徑B 為5.5 mm,其厚度為0.5 mm,控制環的環寬C 為0.5 mm,所述控制環具有一開口形成開環,其開口大小D 為3 mm。見圖1。本實用新型控制環可控制撕囊口的大小、居中及連續性,降低手術難度,并提高撕囊口的精細化、標準化程度,撕囊時能對視軸做更精確定位,能適應目前新發展散光人工晶體、多焦點人工晶體、多焦點散光人工晶體、三焦點人工晶體等高端人工晶體對精確居中撕囊要求。具有以下優點：①為帶缺口環形設計,更容易通過角膜切口,方便手術操作；②由彈性醫用硅膠材料制作,便于植入眼內；③可重復性高,且為一次性使用,對手術切口位置和撕囊口大小起到標記作用,操作者容易掌握,能提高連續環形撕囊的成功率,提高手術效果及降低手術的并發癥,通過本實用新型控制環可控制撕囊口的大小、居中及連續性,降低手術難度,減少學習曲線,提高手術安全性,并提高撕囊口的精細化、標準化程度。

圖1 白內障撕囊口控制環

白內障撕囊口控制環植入要點：植入白內障撕囊口控制環時,前房需先注入部分粘彈劑,植入時與植入囊袋張力環相似,先插入控制環的一端進入前房,再旋轉植入另一端進入前房,用粘彈劑針頭輕推,再注入少許粘彈劑使控制環居中,開口朝向角膜切口,控制環的邊緣與虹膜邊緣各方向距離均等,撕囊鑷從控制環的開口進入環中央(見圖2a),刺破晶狀體前囊膜形成前囊膜瓣,夾住前囊膜瓣沿著控制環內緣將前囊膜環形撕除(見圖2b),順勢將控制環夾出。完成白內障超聲乳化,植入折疊式人工晶狀體,水密切口見人工晶狀體位置居中且位于撕囊口內(見圖2c)。

圖2 使用白內障撕囊口控制環輔助撕囊

本研究結果顯示,白內障撕囊口控制環可達到很好的預期效果,B 組在白內障撕囊口控制環輔助下的撕囊合格率為100.0%,與A 組常規撕囊的80.0%對比,差異有統計學意義(P<0.05)。1個月后人工晶狀體偏移A 組2 眼,B 組1 眼,兩組人工晶狀體輕度偏移率比較差異無統計學意義(P>0.05),術后兩組視力>0.5 占比比較差異無統計學意義(P>0.05),還有待于大樣本量和長時間觀察。

綜上所述,白內障撕囊口控制環設計合理,使用便捷,易掌握,在白內障超聲乳化連續環形撕囊這一關鍵技術使用過程中,能夠提高撕囊口的精準性及合格率,減少白內障超聲乳化手術并發癥,增加手術的安全性,有助于人工晶體處于完美位置,減少以后的偏移,符合精準醫療的要求,可以提高患者的視覺質量、生活質量,適用于廣大白內障患者,且可形成量產,估計價格低廉,值得推廣。