難治性癌痛患者行嗎啡鞘內輸注鎮痛治療的效果分析

歐丹貞 莊鳳

近些年來,惡性腫瘤的出現幾率在全球范圍內呈顯著上升趨勢,成為病死率僅次于心血管疾病的病癥。有關資料顯示,癌痛問題會出現在各種類型癌癥以及癌癥各個發展時期,在癌癥晚期、終期、末期以及出現轉移時,發生癌痛的幾率>65%,其中,38%左右的患者會面臨中度或者重度疼痛帶來的心理和精神折磨,所以,有關人員需要加強對癌痛問題的關注［1］。多數癌癥患者通過規范的藥物使用能夠取得良好的鎮痛效果,但是一些癌癥患者雖然按照有關要求進行藥物使用,但是由于無法耐受藥物的不良反應而使得疼痛無法得到有效控制,這一類型的疼痛被稱為難治性癌痛,需要通過介入性治療方法使患者的疼痛得到緩解［2］。本文選擇難治性癌痛患者作為研究對象,利用嗎啡鞘內輸注方式進行鎮痛治療,針對臨床效果進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇2021 年8 月～2022 年10 月到本院接受治療的難治性癌痛患者90 例作為研究對象,采用隨機數字表法分為實驗組和對照組,各45 例。實驗組中,男女比例25∶20；年齡43～78 歲,平均年齡(62.52±6.19)歲。對照組中,男女比例23∶22；年齡42～77 歲,平均年齡(62.16±6.27)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均了解本研究的具體目標和流程,并進行《知情同意書》的簽字確認。

1.2 納入標準 ①口服嗎啡劑量>200 mg/d 的情況下,疼痛仍無法得到有效控制；②VAS 評分>5 分,或者爆發疼痛次數>3 次/d；③在接受鎮痛治療時沒有進行放化療,并且未使用對機體免疫功能存在影響的藥物；④呼吸功能正常、未出現嚴重感染,意識正常；⑤未發現過敏性疾病、沒有麻醉藥物過敏史；⑥沒有鞘內穿刺置管手術禁忌證；⑦無嗎啡類相關藥物的禁忌證。

1.3 排除標準 ①存在心臟、腎臟、呼吸等功能性障礙；②神志不清,無法描述自身身體感受,無法配合治療；③對于研究使用藥物有過敏表現；④有嚴重感染性疾病的患者。

1.4 方法 對照組患者采用靜脈輸注嗎啡方式鎮痛。首先對患者進行靜脈通道留置,以免多次穿刺造成治療類疼痛問題。第1 次靜脈輸注嗎啡劑量控制：未出現阿片類藥物耐受問題的患者劑量為2～3 mg,對出現阿片類藥物耐受問題的患者要結合輸注前24 h 內藥物口服總量的10%～20%進行用量的換算,其中,靜脈用量按照口服用量的1/3 進行計算。每15 分鐘對患者的疼痛進行評估,若VAS 評分>7 分,疼痛程度沒有加重或者減輕,將劑量增加50%～100%；若VAS 評分有所降低,則按照原來劑量繼續輸注,直到VAS 評分<3分。然后每隔15 min觀察1次,待疼痛情況趨于穩定,則每1 小時進行1 次疼痛評分。在觀察期內結合患者實際的疼痛表現進行用藥,若疼痛持續時間>3 min 則再次進行嗎啡輸注,藥物使用劑量與最后一次相同［3］。

實驗組患者采用鞘內輸注嗎啡方式鎮痛,使用的主要儀器包括脊柱型植入式給藥裝置(北京悅通醫療器械有限責任公司,型號：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)、微電腦電動注藥泵(江蘇愛普科學儀器有限公司,型號：DDB-I-B)、C 臂X 光機等。具體操作流程如下。①手術過程：術前患者要禁飲禁食,進入手術室以后,開放患者的靜脈通道,對其血壓、血氧飽和度、脈搏等進行監測。患者采取側臥方式,找到穿刺位置L3～4的間隙,常規鋪巾消毒,給予局部麻醉后進行穿刺,穿刺超過黃韌帶以后達到硬膜外間隙,繼續刺入至腦脊液順著穿刺針溢出,對患者的腦脊液進行收集并開展有關檢查。C 型臂X 光機引導下進行鞘內置管,不能出現繞圈或者打折問題。結合患者實際癥狀將導管的一頭放在椎體平面上,假如患者病變位置在上腹部,可以將導管頭端放在T6～8椎體平面上；假如患者病變位置在下腹部,那么可以將導管置入T10平面。因為操作屬于鞘內,置管過程要保持輕柔,若遇到阻力不能強行置入,避免對脊髓造成損傷。通過C 型臂對導管位置進行檢查,未發現錯誤以后,將穿刺點位置的皮膚切開,在腋前線跟肋弓位置將皮膚切開,將皮下組織進行鈍性分離,通過專用的隧道針在穿刺位置和肋中線與肋弓水平位置進行皮下通道的構建,將鞘內導管引導到埋置位置,確定合適的長度后,將導管跟輸液港進行有效連接,然后將輸注港進行固定,給予止血處理后有效縫合。將蝶形針插入硅膠隔膜當中,假如回抽以后能夠看到腦脊液非常清亮,可以將自控鎮痛(PCA)泵與蝶形針進行連接［4］。②藥物配置：PCA 泵可以存儲的容量為100 ml,將嗎啡與氯化鈉溶液進行調配,按照患者實際情況和有關規定進行嗎啡起始劑量的確定,在鞘內輸注嗎啡治療1 d 以后,持續滴定到患者疼痛情況較為滿意的程度,開始進行鞘內鎮痛處理以后不再使用其他鎮痛類藥物,每間隔24 h 結合患者藥物使用量和疼痛程度對輸注速度進行有效調節。所有患者均成功植入脊柱型輸液港。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的VAS 評分、不良反應發生情況、生活質量評分。①治療后24 h、72 h、1 周,利用VAS 對兩組患者的疼痛程度進行評估,0 分表示沒有疼痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示感覺比較疼痛；7～9 分表示感覺非常疼痛；10 分表示劇烈疼痛。②針對患者出現不良反應進行記錄和分析,包括便秘、嘔吐惡心、頭痛、尿潴留等。③利用自制生活質量評定量表對兩組患者的生活質量進行評估,包括生理機能、情感職能、精神健康、社會功能4 個維度,每個維度總分均為100 分,分值與生活質量呈正比。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的VAS 評分比較 治療后24 h、72 h、1 周,實驗組患者的VAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者的不良反應發生情況比較 實驗組患者的不良反應發生率4.44%顯著低于對照組的20.00%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應發生情況比較［n,n(%)］

2.3 兩組患者的生活質量評分比較 實驗組患者的生理機能、情感職能、精神健康、社會功能評分均顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分比較(,分)

表3 兩組患者的生活質量評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

相較于其他類型的一般疼痛,癌癥有關疼痛一旦發生就很難消失,無法有效控制的疼痛會使患者出現食欲不振或者睡眠不足等問題,影響患者的社會功能和精神健康,導致患者生活質量持續降低［5］。疼痛會伴隨著抑郁、焦慮等負面情緒出現,而且藥物使用會給患者帶來惡心嘔吐、便秘等不良反應,引起患者情緒發生惡性變化,使得患者生活質量降低,而生活質量的下降又會造成負面情緒的增長,兩者之間出現惡性循環［6］。許多患者對癌癥本身缺乏正確的認識,社會支持的不足會增加其心理壓力,從而造成負性情緒不斷發展,使得患者對疼痛的感知和體驗不斷放大,直接影響癌痛的治療效果。

難治性疼痛通常包括兩種類型。第一種是患者對于阿片類藥物治療產生的不良反應無法耐受,需要不斷減少藥物使用劑量,從而無法取得良好的鎮痛效果。阿片藥物會導致患者出現耐受問題,患者為了取得最佳的鎮痛效果需要盡量使用大劑量藥物,雖然可以達到鎮痛作用,但是會造成各種不良反應。有關研究指出,>1/5 的患者因為無法耐受藥物帶來的惡心嘔吐、便秘等不良反應被迫減少藥物使用劑量,造成鎮痛效果不足,這也是引發難治性癌痛的重要因素［7］。第二種是神經病理性癌痛,通常是患者受到癌癥的侵襲或者在后期放化療過程中造成的。有關研究表明,相較于傷害感受性疼痛來說,神經病理性疼痛的疼痛程度更加劇烈,對正常生活造成的不利影響更加明顯,患者對于鎮痛藥物使用的需求也更加緊迫［8］。所以,許多臨床醫務人員會將難治性癌痛理解為神經病理性疼痛,這一理解不夠準確,但是也體現出了神經病理性疼痛病情的嚴重和治療難度。

近些年來,介入性治療技術開始獲得廣泛應用,有關人員將其引入難治性癌痛的治療中,取得了一系列的成果。目前使用較多的治療手段包括神經阻滯、鞘內輸注、射頻消融等技術［9］。相較于靜脈或者口服嗎啡治療癌痛,鞘內使用較小劑量嗎啡就能夠達到理想的止痛效果,且不良反應少,不但可以提高鎮痛效果,還可以優化患者生活質量,是治療難治性癌痛的最佳選擇［10］。作為介入治療中應用較多的方法,鞘內輸注鎮痛技術使用的裝置主要包括兩種類型：一種是植入性鞘內藥物輸注系統,具有較強的便攜性,后期護理難度較低,能夠對輸注速度和模式進行遙控,但是價格較高［11］；另一種是鞘內輸注港系統,主要是將輸注港體埋設到患者機體內作為中轉站,通過外部連接PCA 電子輸注泵開展藥物輸注,操作難度較低,價格適合國內多數患者,而且可以根據實際需要進行劑量的選擇［12］。相關研究結果表明,通過鞘內給藥時,1 倍藥物劑量的效果相當于口服劑量的300 倍,這是業內公認對頑固性癌痛進行治療的有效手段［13］。

嗎啡是癌痛三階段治療的基礎藥物,長期使用會出現阿片耐受問題,患者為了取得滿意的鎮痛效果而增加嗎啡使用劑量,但是其在發揮鎮痛效果的同時會對患者機體的免疫功能造成嚴重的負面影響,使患者出現感染性病癥的幾率增加。研究結果表明,嗎啡對于T 淋巴細胞增殖以及免疫應答和自然殺傷細胞(NK細胞)的活動具有顯著的抑制作用,所以,嗎啡會直接影響患者機體對腫瘤細胞產生的免疫監視作用［14］。疼痛跟免疫之間存在著復雜的關聯,疼痛是患者身體感知危險信號做出的應激反應,能夠幫助機體免于受到進一步的傷害,但是劇烈疼痛以及病理性疼痛也會導致機體做出各種對患者不利的應激反應,造成體內出現各種不良的生理和病理改變［15］。

在本次研究中,利用VAS 對兩組患者的疼痛情況進行評估發現,采取鞘內輸注嗎啡治療的患者相較于靜脈輸注嗎啡治療患者,其VAS 評分顯著更低,鎮痛效果更加明顯。主要是因為鞘內輸注方式屬于局部用藥,能夠有效避免大范圍藥物使用造成的不良反應,而且持續鞘內輸注能夠使鎮痛強度更加穩定,避免出現爆發痛,在較小的用藥量下能夠取得理想的效果。通過生活質量評估和比較可以發現,采取鞘內輸注嗎啡治療的患者相較于靜脈輸注治療患者來說,生活質量更高,主要是因為該方法鎮痛效果更加顯著,疼痛強度的減輕能夠使患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解,使患者的生活質量得到改善。通過不良反應發生率的比較可以發現,實驗組患者的不良反應發生率較對照組低,主要是因為鞘內輸注方式對于患者胃腸道產生的影響較小,可以有效降低癌癥患者經常出現的嘔吐惡心、尿潴留等不良反應,具有更高的安全性。

綜上所述,在難治性癌痛患者的鎮痛治療中,相較于靜脈注輸嗎啡,采用鞘內輸注嗎啡對于患者疼痛具有更加顯著的改善效果,能夠更好的提高患者的生活質量,減少不良反應,是更加有效的鎮痛治療手段,值得推廣。