雷珠單抗聯合黃斑區格柵光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果觀察

楊瑛

黃斑水腫(macular edema,ME)是視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)視力下降的主要原因。視網膜靜脈阻塞后所累及范圍的視網膜缺血缺氧,一方面靜脈回流受阻,滲出液增多,聚集于黃斑處導致黃斑水腫；另一方面,高表達的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)也是形成黃斑水腫的重要因素之一［1-3］。持續的黃斑水腫將導致視力不可逆損傷［4］。目前針對視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的一線治療方案是玻璃體腔注射抗VEGF 藥物,其優勢是起效快,操作簡便,但頑固、反復出現的黃斑水腫臨床仍常見［5,6］。因此,作者在玻璃體腔注射雷珠單抗的基礎上聯合傳統的黃斑區格柵光凝進行治療,探討其治療不同時間最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)及黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018～2021 年收治的59 例(59 眼)視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者的臨床資料,隨機分為治療組(30 例,30 眼)和對照組(29 例,29 眼)。治療組男18 例,女12 例；平均年齡(59.40±11.30)歲。對照組男15 例,女14 例；平均年齡(60.14±10.49)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：初診視網膜靜脈阻塞患者光學相干斷層掃描檢查(OCT)(海德堡)黃斑區呈視網膜層間水腫、囊腔樣改變、網膜下積液之一即為黃斑水腫。排除標準：糖尿病視網膜病變［7］；玻璃體視網膜手術史；屈光間質明顯混濁［8］；治療期間行眼部其他手術；青光眼；服用抗凝藥物。

1.3 方法 對照組給予雷珠單抗治療,治療組給予雷珠單抗聯合黃斑區格柵光凝治療。雷珠單抗用法：治療前1 d 使用左氧氟沙星滴眼液滴眼,4 次/d；術前鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜)麻醉,將雷珠單抗注射液(商品名：諾適得,每瓶裝量0.165 ml)10 mg/ml注射器于角膜緣后3.5～4.0 mm 處垂直鞏膜面進入玻璃體腔,快速注入0.05 ml 后拔出針頭,消毒棉簽壓迫進針處30 s。術后左氧氟沙星滴眼液滴眼7 d,4 次/d。治療組在第1 次注射雷珠單抗后1 周進行黃斑區格柵光凝,532 激光(法國光太)距離黃斑中心凹上、下、外側1.5PD 處行“C”型光凝3 排,光斑直徑100 μm,曝光0.2 s,能量50～150 mW,Ⅰ～Ⅱ級光斑,間隔1 個光斑直徑,一次性完成。兩組均在注藥后1 周、1 個月復診,OCT 檢查出現黃斑水腫者再次注射雷珠單抗,共隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后(治療1 周、1 個月、6 個月) LogMAR BCVA、CMT 及治療6 個月內雷珠單抗注射次數。CMT 采用OCT 掃描黃斑中心區6 mm×6 mm 范圍,分辨率512×128,用儀器自帶軟件測量自黃斑中心凹視網膜內表面垂直至視網膜色素上皮(RPE)內表面的距離。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較 治療前及治療1 周、1 個月、2 個月,兩組LogMAR BCVA 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療1 周及1、2、6 個月,兩組LogMAR BCVA 均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)；治療6 個月,治療組LogMAR BCVA 低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1,表1。

表1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較()

表1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療6 個月比較,bP<0.05

圖1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較

2.2 兩組治療前后MCT 比較 治療前及治療1 周、1 個月、2 個月,兩組MCT 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療1 周及1、2、6 個月,兩組MCT 均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)；治療6 個月,治療組MCT 低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2,表2。

表2 兩組治療前后MCT 比較(,μm)

表2 兩組治療前后MCT 比較(,μm)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療6 個月比較,bP<0.05

圖2 兩組治療前后MCT 比較

2.3 兩組治療6 個月內雷珠單抗注射次數比較 治療組治療6 個月內雷珠單抗注射次數為(2.60±0.73)次,少于對照組的(3.07±0.80)次,差異有統計學意義(t=-2.36,P=0.02<0.05)。

3 討論

黃斑區格柵光凝通過激光直接封閉異常的微血管減少其滲漏,在黃斑區外圍成屏障,減少視網膜各層之間的滲液向黃斑中心區聚集,阻斷黃斑水腫的來源；也可降低黃斑區視網膜組織的耗氧量,以此促進毛細血管內皮細胞屏障功能的恢復［9-11］。VEGF 在黃斑水腫中起了主要作用,VEGF 的高表達促使黃斑水腫的出現,而抗VEGF 藥物可對抗新生血管因子,因此注射雷珠單抗能夠改善血管滲漏,以減輕黃斑水腫,并起效快,效果顯著,并發癥少,已經逐漸取代黃斑區格柵光凝成為黃斑水腫的一線治療方案［12-14］。但Campochiaro 等［15］研究發現,單純注射抗VEGF 藥物只能延緩VEGF 的釋放,不能阻止疾病進程。單一的治療手段都不能完全控制病情,因此抗VEGF 聯合視網膜激光維持血-視網膜屏障功能,可以從多角度促進黃斑水腫吸收,降低CMT［16］。

本次研究中,患者在6 個月內以注射雷珠單抗+黃斑區格柵光凝的模式治療,視力逐步提高,黃斑水腫程度降低。治療6 個月內,治療組雷珠單抗注射次數為(2.60±0.73)次,少于對照組的(3.07±0.80)次,還少于陳露等［17］6 個月內注射雷珠單抗治療方式的3.15 次,由此可見聯合治療可以減少抗VEGF 注射次數［8］；但卻明顯高于歐玉侖等［18］和白石［19］6 個月內注射雷珠單抗+激光治療方式的1.36 次和1.45 次。分析原因,可能是本次研究中的患者發病時間均較短,視網膜靜脈阻塞非缺血型有部分會向缺血型發展,再次引發黃斑水腫［20］。黃斑區格柵光凝可能引起視野缺損、視敏度下降等問題也不能回避［21］。本次研究中在視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫時先給予抗VEGF 藥物,迅速減輕黃斑水腫,術后1 周時水腫明顯減輕,此時行黃斑區格柵光凝治療就可以用較低激光能量達到更好的療效。

綜上所述,雷珠單抗聯合黃斑區格柵光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫可逐步提高視力,減輕黃斑水腫,兩者聯合治療更能減少就診次數,減輕患者經濟負擔。