胸水和血清中腺苷脫氨酶與乳酸脫氫酶水平及比值在結核性胸膜炎診斷中的價值分析

王琤

現階段,全球結核病正在快速增加,大約1/3 的人口感染了結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)。結核性胸膜炎是結核分枝桿菌和代謝物經血液進入胸腔后,導致人體出現變態反應,生成大量的炎性物質和纖維蛋白,致使體液滲到胸腔內［1］。結核性胸腔積液是結核性胸膜炎的常見肺外表現,其發病率僅比淋巴結結核分枝桿菌略低。目前臨床對結核性胸膜炎的診斷主要根據胸水涂片或培養發現結核,但胸水涂片較低,且胸腔積液費時,并且容易錯過最佳的治療時間。本研究檢測結核性胸膜炎與肝性胸水患者血清和胸水中ADA 與LDH 水平,并統計兩者在胸水和血清中比值,評估血清和胸水中ADA 與LDH 比值對結核性胸膜炎的診斷意義,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月沈陽市第十人民醫院收治的結核性胸膜炎患者20 例作為觀察組,另選取同期收治的肝性胸水患者20 例作為對照組。觀察組患者中,男12 例,女8 例；年齡22～62 歲,平均年齡(42.3±7.8)歲。對照組患者中,男13 例,女7 例；年齡20～61 歲,平均年齡(41.5±7.4)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 結核性胸膜炎患者經臨床及影像學檢測符合《肺結核診斷和治療指南》中的診斷標準［2］；肝性胸水患者符合肝病協會制定的肝性胸水的診斷標準。

1.3 納入標準 ①滿足以上診斷標準；②年齡>18 歲；③不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等,并經X 線、超聲波或CT 檢查和胸腔穿刺證實有胸腔積液；④患者均了解研究項目,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①患有嚴重肝腎功能不全；②合并肺癌、支氣管擴張、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎性疾??；③患有心腦血管疾??；④患者治療期間服用其他藥物進行治療；⑤合并脾臟及免疫缺陷疾病者。

1.5 檢測方法 兩組患者均進行胸水和血清中ADA與LDH 水平檢測?？崭共杉颊哽o脈血5 ml 和胸水5 ml,分別放入專用的試管中保存,檢測時把標本通過離心后,提取出血清和沉積物。使用Roche cobas c501全自動生化分析儀檢測胸水和血清中LDH 和ADA 水平,必須在2 h 內完成所有操作。ADA 與LDH 使用對比法進行檢測,嚴格按照說明書操作。血清中LDH 參考值<245 U/L,ADA 參考值<20 U/L。

1.6 觀察指標 比較兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值,胸水和血清中LDH 水平及比值。

1.7 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較 觀察組患者的PADA 水平及PADA/SADA 均顯著高于對照組,SADA 水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較()

表1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較 觀察組患者的PLDH 水平和PLDH/SLDH 均顯著高于對照組,SLDH 水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較()

表2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶產物,代謝產物進入超靈敏機體的胸膜腔,引起大量炎性細胞、蛋白質纖維素滲出的炎性反應。由于胸膜炎癥,胸腔積液的滲出增多,胸液中纖維蛋白、細胞碎片對淋巴管的阻塞和組織炎癥的壓迫,導致淋巴管微孔的重吸收減少,引起胸腔積液［3］。另外胸膜毛細血管內蛋白質含量升高,膠體滲透壓升高,進而胸膜通透性增加,胸水形成及回吸收失衡,大量液體滲漏至胸腔,也是引起胸腔積液的主要原因。肝性胸水是由于肝硬化晚期患者在極度的低白蛋白血癥,導致膠體滲透壓下降,破壞血管外靜水壓與滲透壓之間的平衡,促使血漿自血管內進入胸腔產生胸水。肝硬化時肝靜脈壓力也會升高,血漿自肝竇滲透到周圍的組織間隙,使得淋巴液生成增多,造成胸導管壓力升高,加之胸腔負壓作用,使得胸膜淋巴管擴張、淋巴液淤滯、外溢產生胸水［4］。肝性胸水易伴發自發性細菌性膿胸,應盡早進行血、胸水的細菌培養檢查,以指導臨床進行強有力的抗感染治療。肝性胸水是肝硬化失代償期的晚期并發癥之一,臨床癥狀也不典型,易被忽略。ADA 為腺嘌呤生成次黃嘌呤的關鍵酶,是參與機體免疫關系密切的核酸代謝酶,最終氧化成尿酸排出體外。在人體存在三種同工酶,結核性胸水ADA 主要以ADA2 升高為主,ADA2存在于單核細胞。結核桿菌引起的機體的免疫是特異性的免疫,在細胞免疫中,ADA 在淋巴細胞的分化及單核細胞轉化成巨噬細胞中的活性大幅升高［5］。結核性胸膜炎由于胸膜局部的T 淋巴細胞受到結核分枝桿菌抗原的刺激,使其分化和增值,可能是胸水中ADA升高的原因。吳聰等［6］對ADA 對于結核性胸膜炎的診斷價值進行過薈萃分析,隨著ADA 方法改進及全自動生化分析儀的成熟應用,提高了結核性胸膜炎的陽性診斷率。劉春云等［7］認為在結核性胸腔積液診斷相對困難時,綜合考慮ADA 的靈敏度和特異度,可作為診斷結核性胸腔積液的重要指標。大量文獻報道胸腔積液中ADA 測定有助于早期診斷結核性胸膜炎,還可以作為鑒別結核性和惡性胸腔積液的重要指標,這一結論現在廣泛應用于臨床。胸水中ADA 濃度>70 U/L診斷為結核性胸水,胸水中ADA 濃度40～70 U/L 診斷為結核性胸水的可能性為75.0%,胸水中ADA 濃度<40 U/L 的診斷為結核性胸水的可能性很小。

LDH 是一種含鋅的糖酵解酶,存在與機體所有組織細胞的胞質內,組織含量明顯高于血清,因此當機體組織受損時,血清中LDH 會升高,是反映炎癥反應的重要指標之一［8-12］。肺炎、肺結核、結核性胸膜炎會造成肺組織的壞死或者出現結核性胸腔積液時,血清及周圍組織中的LDH 進入胸水導致LDH 升高。可解釋為人類胸膜間皮細胞核巨噬細胞具有強陽性的LDH細胞化學反應,是胸膜炎程度的標志物,其數值越高,表現炎癥越明顯。由于LDH 對病因診斷的特異性較差,當用LDH 測定值判斷肺炎、肺結核、結核性胸膜炎時,首先要排除心肌梗死、急性肝功能損傷,外部筋肉損傷等。夏靜等［13］發現結核性,惡性及炎性胸腔積液的 LDH 明顯高于正常范圍,且結核性胸腔積液患者胸水與血清LDH 比值明顯高于惡性胸腔積液患者,在鑒別診斷結核性的特異性優于惡性胸腔積液。此次試驗發現,在鑒別結核性胸膜炎與肝性胸水時,胸水和血清中LDH 比值比血清LDH 水平有明顯的優勢。根據此次試驗結果充分說明ADA 檢測在結核性胸腔積液的診斷和鑒別診斷上比肝病性胸腔積液更具優勢,再次證明胸腔積液中ADA 是結核性疾病診斷的重要指標之一,胸腔積液和血清中LDH 含量的測定對結核性胸腔積液的診斷也有臨床意義。所以,多種生物化學指標的組合檢測可以提高結核性胸膜炎的診斷準確性［14］。

綜上所述,結核性胸膜炎患者胸水和血清中ADA與LDH 比值顯著高于肝性胸水患者,所以胸水和血清中ADA 與LDH 比值在結核胸膜炎診斷中具有重要臨床意義。