早期強化降壓對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的影響

蔡典潛 黃曉新

腦卒中是一種高發病率、高致死率、高致殘率的急性腦血管病,是嚴重威脅人類生命健康的重大疾病。近年來,隨著社會結構和生活環境的改變,我國腦卒中的發病率呈顯著上升的趨勢,已成為我國居民非自然死亡的首位病因［1］。缺血性腦卒中作為腦卒中最常見的類型,是目前臨床診療中的重點。腦卒中的危險因素較多,如高血脂、高血壓、糖尿病等,其中高血壓是最常見的危險因素。常規治療中在時間窗內目前缺血性腦卒中的急性期最有效的治療是重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA) 靜脈溶栓,同時溶栓治療后影響治療預后的主要因素是缺血區的血流有效再灌注水平及是否出現并發癥樣顱內出血,而血壓控制是上述因素的相關指標［2］。溶栓治療后血壓過高會破壞血腦屏障,從而加重腦水腫、顱內出血的風險；血壓過低易引起腦組織灌注不足并擴大梗死面積［3］。可見血壓控制管理在腦卒中的早期治療中至關重要,而目前缺血性腦卒中患者急性期降壓方案仍存在爭論,無統一標準［4］。因此,本研究通過對80 例缺血性腦卒中靜脈溶栓患者血壓管理方案進行分析,探討早期強化降壓對患者預后的影響,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2017 年1 月～2020 年8 月在本科診治的80 例急性缺血性腦卒中患者,所有患者均行靜脈rt-PA 溶栓治療,按照血壓管理方案不同分為強化降壓組和指南推薦標準降壓組,各40 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者的一般資料比較［n,,n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［n,,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均經過頭顱磁共振成像(MRI)或CT 確診為急性缺血性腦卒中,且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》［5］中的診斷標準；②均在發病4.5 h 內接受靜脈rt-PA 溶栓治療,開始靜脈溶栓前的收縮壓為150～185 mm Hg；③均取得患者及家屬知情同意；④能夠順利完成隨訪者。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重心臟疾病、腎功能不全、肝功能受損及惡性腫瘤患者；②存在強化降壓禁忌證、靜脈溶栓禁忌證及無法行MRI 檢查者；③NIHSS 評分>25 分患者。

1.3 方法 兩組患者均給予抗凝、抗血小板聚集、保護腦組織、防治腦水腫等急性缺血性腦卒中常規治療。兩組患者靜脈溶栓方法均按照指南推薦施行,rt-PA 用量為0.9 mg/kg,最大使用劑量為90 mg,在開始1 min 內靜脈推注10%,剩余劑量持續推注1 h,用藥過程中及24 h 內密切監測患者生命體征。強化降壓組在溶栓1 h內目標收縮壓為140～150 mm Hg,指南推薦標準降壓組目標收縮壓為<180 mm Hg,兩組均至少維持72 h。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者治療前后的血壓變化。②比較兩組患者治療后早期NIHSS 評分,評分越低,神經功能恢復越好。③比較兩組患者預后指標,包括早期缺血腦組織再灌注、出血轉化、癥狀性顱內出血發生情況,90 d 改良Rankin 量表評分0～2 分占比及90 d 死亡情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血壓變化比較 治療前,兩組患者的收縮壓比較,差異無統計學意義(P>0.05)；強化降壓組患者治療后1、24 h 的收縮壓低于指南推薦標準降壓組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組患者治療前及治療后1、24 h 的舒張壓比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血壓變化比較(,mm Hg)

表2 兩組患者治療前后的血壓變化比較(,mm Hg)

注：與指南推薦標準降壓組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者治療后早期NIHSS 評分比較 兩組患者治療后24、48、72 h 的NIHSS 評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后早期NIHSS 評分比較(,分)

表3 兩組患者治療后早期NIHSS 評分比較(,分)

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組患者預后指標比較 兩組患者的早期缺血腦組織再灌注發生率、出血轉化發生率、癥狀性顱內出血發生率、90 d 改良Rankin 量表評分0～2 分占比、90 d 死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后指標比較［n(%)］

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于流向大腦的血液嚴重減少而引起神經元在幾分鐘內死亡,腦組織因嚴重灌注不足導致功能受損,是腦卒中類型中最常見的一種,其發病率高居不下,占全球腦卒中的70%～85%,成為全球成年人死亡和殘疾的主要原因［6］。血壓是人體器官灌注最重要的調節方式,其中腦循環最容易受血壓失調影響。急性缺血性腦卒中的發生與多種病理因素相關,而絕大部分可能與高血壓相關。高血壓不僅是急性缺血性腦卒中最常見的危險因素,越來越多的證據表明［7］,血壓也可能是影響腦卒中預后的關鍵因素,然而當前對于急性缺血性腦卒中患者如何調控血壓及是否有必要采取強化降壓治療尚不清楚。有研究指出,急性缺血性腦卒中的早期強化降壓對患者預后并無其他不利影響,且能夠降低出血轉化的發生率［8］。為了減少溶栓后出血轉化的發生,Wang 等［9］研究顯示,吸煙、部分血小板活化時間延長、低纖維蛋白原水平和低血小板計數與出血轉化風險相關,進而為溶栓患者避免出血轉化的發生提供有力參考。而本研究結果顯示,溶栓后強化降壓并不能降低早期出血轉化的發生率。

本研究將80 例急性缺血性腦卒中患者按照血壓管理方案不同分為40 例強化降壓組和40 例指南推薦標準降壓組,觀察記錄兩組患者的早期轉歸和預后。結果顯示,強化降壓組患者收縮壓較指南推薦標準降壓組明顯降低,而兩組患者早期預后指標,如NIHSS 評分、腦組織再灌注率、出血轉化發生率和癥狀性顱內出血發生率等均無明顯差異,90 d 改良Rankin 量表評分0～2 分占比、90 d 死亡率等遠期預后指標同樣無顯著區別。急性缺血性腦卒中早期降壓與否及降壓的時間節點、是否行強化降壓尚無明確標準,國內外臨床研究結論復雜,無統一定論,仍需不斷深入研究。中國急性缺血性腦卒中降壓實驗結果顯示,強化降壓或許是安全的,但并無顯著獲益［10］。

綜上所述,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者早期強化降壓對近期預后并無不利影響,也不會增加患者遠期死亡風險,對患者提升預后的獲益有限。本研究仍有不足,如樣本量較少,且為單中心研究,研究結果需多中心、隨機試驗進一步驗證。