吞咽功能訓練聯合醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽困難的療效分析

楊丹 孫佳 王珍 孫宇 徐帆

吞咽障礙是急性腦卒中非常多見的并發癥之一,出現在疾病發生的各個時期,包括急性期、恢復期和后遺癥期,發病機制可能是腦出血或梗死,導致相應大腦功能區域和與其連接的神經束壞死凋亡,誘發飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽障礙等許多相應病變［1］。根據臨床統計,有60%的腦卒中患者會出現吞咽障礙,長時間可以誘發誤吸、窒息、口腔衛生問題,加重引發肺炎、缺水、營養不良等疾病。臨床上仍缺乏有效的腦卒中后吞咽困難的治療手段,現階段采用的措施有吞咽功能訓練、會厭部刺激、經顱磁療刺激、經皮神經肌肉電刺激、經顱直流電刺激、藥物控制等,但這些方法效果差異很大,并且可操作性也不相同。而傳統醫學的針灸方法有顯著的效果,但因為歷史原因,其各家學派紛雜,百家爭鳴,即使按照病因病機辨證施治的原則進行選穴和行針,方法和穴位也各不相同,相應的治療效果也難以比較和鑒別。石學敏發明的“醒腦開竅法”是一種治療急性腦卒中的方法,其病機較為明確,而且穴位處方比較規范系統,對行針手法有明確要求,配穴鮮明,可以治療腦卒中的各個階段,其效果也得到了大量臨床證實［2］。本試驗目的是通過吞咽功能訓練聯合醒腦開竅針刺法對腦卒中后出現吞咽困難的患者進行康復治療,從而了解其治療效果,為臨床提供依據。現將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年1 月在大連港醫院言語吞咽科收治的60 例腦卒中后出現吞咽困難患者,隨機分為觀察組和對照組,各30 例。觀察組,男18 例,女12 例；年齡45～74 歲,平均年齡(64.2±6.4)歲；病程5～50 d,平均病程(24.78±8.41)d。對照組,男19 例,女11 例；年齡47～76 歲,平均年齡(65.6±6.2)歲；病程6～53 d,平均病程(25.31±9.23)d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準：腦卒中后吞咽困難的診斷,滿足2016 年第八屆全國腦血管病會議修訂的有關診斷標準［3］。納入標準：①經顱腦CT 及磁共振成像(MRI)檢查確診,同時臨床癥狀滿足上述診斷標準；②患者現階段的神志清晰,病情相對穩定；③患者均了解研究項目內容,并簽署知情同意書。排除標準：①患有急慢性咽喉或食道相關疾病的患者；②患有嚴重急性心、腦血管疾病的患者；③存在出血傾向,凝血功能紊亂的患者；④嚴重腦外傷、腦動脈畸形、消化道出血的患者；⑤嚴重抵觸針灸治療的患者。

1.3 方法 規律治療入組患者的一般性基礎疾病,同時給予腦卒中二級預防治療。指導對照組患者進行吞咽相關的鍛煉,包括：①冰刺激：利用冰棒刺激患者口腔內腭弓、懸雍垂、咽后壁及舌體,并囑患者做患者吞咽動作,幫助患者恢復口腔感覺；②口顏面肌肉訓練：練習張口、閉口、咂唇、伸舌、縮舌、鼓氣等口顏面部肌肉訓練,增強吞咽相關口部肌肉力量；③用力吞咽法：囑患者吞咽時,舌根后縮并用力擠壓,使食團完整的下咽；④攝食訓練：患者處于半臥位,頭略向前伸,首先練習吞咽水糊狀物,然后逐漸改為半固半流體物,最后吞咽固體物,一次進食量不要太多,可分多次進行,觀察吞咽過程中,應用用力吞咽法吞咽。觀察組在對照組的治療方法上加用醒腦開竅針刺法,包括：針刺上廉泉、外玉液和外金津,針尖朝向舌根,進針約5 mm,留針約30 min,同時反復行針刺激穴位；針刺人中、內關、三陰交、風池、完骨,其中人中穴沿鼻中隔方向進針0.5 寸；內關穴直刺,0.5～0.8 寸；三陰交穴直刺,2.0 寸；風池穴向鼻尖方向或同側眼球方向直刺1～1.5 寸；完骨穴向后平刺或直刺0.5～0.8 寸。針刺治療由本院針灸科醫師進行操作,1 次/d,連續治療1 個月。

1.4 觀察指標及判定標準 ①血液流變學指標：所有患者在治療后的清晨,采集靜脈血5 ml,用離心機離心后分離血清,將血清放在-80℃的環境,擇期對標本進行纖維蛋白原、血漿粘度和紅細胞壓積等檢測；②日常生活能力評估：治療后,通過Barthel 指數評定量表(Modified Barthel index,MBI)對所有患者進行日常生活能力的評估［4］,其項目有飲食水、二便、洗澡、運動和更衣等10 個評分,總分是100 分,分數越高,代表生活能力越優。神經功能缺損評估：通過NIHSS評估治療后患者的神經功能缺損情況［5］,包括認知能力、目視、面癱、視角和四肢活動等15 個評分,總分是42 分,分數越高,代表神經功能缺損越強烈。③療效判定標準：通過洼田飲水試驗,對治療效果進行評估。患者取端坐位,觀察患者飲水30 ml 的過程中是否誘發嗆咳,并統計發生的次數。患者飲水非常通順,沒有發生嗆咳,認定1 級；患者要2 次以上才能飲完,但沒有發生嗆咳,認定2 級；患者可以一下飲完,但是期間發生嗆咳,認定3 級；患者飲水過程中要停頓2 次以上,并且發生嗆咳,認定4 級；患者無法順利的咽下,同時經常發生嗆咳,認定5 級。顯效：通過治療,患者的飲水試驗級別可以升高1～2 階段,同時不適癥狀顯著緩解,無其他并發癥,進食較好；有效：通過治療,患者的飲水試驗級別可以升高1 級,同時不適癥狀有所緩解,進食較好；無效：通過治療,患者的飲水試驗級別無顯著變化甚至有所下降,同時不適癥狀無緩解［5］。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率93.33%高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組NIHSS 評分、Barthel 評分比較 觀察組NIHSS 評分低于對照組,Barthel 評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS 評分、Barthel 評分比較(,分)

表3 兩組NIHSS 評分、Barthel 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組血液流變學指標比較 觀察組纖維蛋白原、血漿粘度、紅細胞壓積均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血液流變學指標比較()

表4 兩組血液流變學指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

吞咽困難是急性腦卒中的常見并發癥,現階段還沒有明確有效的治療方法。西醫治療急性腦卒中患者的致死率明顯減少,但是仍有大量致殘的患者存在,患者生活問題逐漸凸顯,其中吞咽障礙也被逐漸認識。中醫針灸術因其獨特的療效被越來越多的學者所重視,但是因為傳統醫學流派較多,其理論知識、操作方法都有明顯不同,這就難以評估其治療效果。本研究通過吞咽功能訓練聯合醒腦開竅針刺法,結合臨床與理化檢查,從多個方面評估其治療效果,為臨床提供一個較為準確的治療方案。“醒腦開竅法”是石學敏發明的一種改善腦卒中各個階段癥狀的治療方法。中醫認為腦卒中的發病機制是閉竅神郁,血阻脈絡,氣滯不通,經脈失養,以“活血通絡、理氣養血”為主,在陰經和督脈穴選取主要穴位,通過許多臨床試驗規范行針的手法［6-8］。根據大量實踐發現,選穴以人中、內關、三陰交、風池、完骨為主。內關作為手厥陰心包經的絡穴,同時也是八脈交會穴,可以益心養神、活血理氣。三陰交是足三陰經的交會穴,既能補腎陰,又能生腦髓,是養神補髓之要穴。人中是督脈和手足陰陽經的合穴,可以尋脈到達腦髓,有開竅醒腦的功效。臨床試驗證實,風池、完骨可以增大腦血管內徑,增加腦組織的血供,改善大腦缺氧,并促進側支循環［9-11］。此次試驗觀察發現,觀察組治療總有效率93.33%高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(P<0.05),與石巖麗［12］的研究結果相一致。試驗還發現,醒腦開竅針刺法可以明顯促進血流動力學的優化,增加患者神經和生活功能的恢復。

綜上所述,通過吞咽功能訓練聯合醒腦開竅針刺法對腦卒中后出現吞咽困難的患者進行康復治療,可以顯著改善患者的臨床癥狀,降低血液流變學指標水平,有利于患者恢復正常的吞咽功能,提高患者日常生活能力,值得廣泛推薦使用。