臨床護理路徑在腦卒中患者康復(fù)護理中的應(yīng)用進展

苗姣娜 何葉 王元姣

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江 杭州 310051；2浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014)

腦卒中是世界范圍內(nèi)成人死亡和致殘的主要原因，每年發(fā)病率達150/10萬～300/10萬[1-2]。在中國，每年有超過1/3的腦卒中患者因殘疾導(dǎo)致生活不能自理[3]，且每年治療腦卒中的費用高達100億元，給國家和個人造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。研究[5-6]表明，基于循證醫(yī)學(xué)的腦卒中康復(fù)護理能有效降低患者殘疾風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。因此，對腦卒中患者實施規(guī)范化康復(fù)醫(yī)療計劃至關(guān)重要。隨著護理學(xué)的不斷發(fā)展，臨床護理路徑做為一種新的管理模式在臨床上廣泛應(yīng)用，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以“患者為中心”為指導(dǎo)原則，涵蓋了患者入院至出院全程的護理內(nèi)容，不僅可改善患者結(jié)局、促進患者疾病康復(fù)和提高患者的疾病管理水平，還能促進護理工作有序開展[7]。研究[8-9]表明，臨床護理路徑可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本、提升護理服務(wù)質(zhì)量。近年來，臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中逐漸得到應(yīng)用，本文將國內(nèi)外臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的相關(guān)研究進行綜述，并探討其在應(yīng)用過程中存在的問題，以期為進一步規(guī)范腦卒中康復(fù)護理臨床路徑提供參考。

1 國外臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的研究現(xiàn)況

1.1研究內(nèi)容

1.1.1康復(fù)時期 國外應(yīng)用于腦卒中康復(fù)護理中的臨床護理路徑根據(jù)病程可分為急性期卒中疾病管理的護理路徑、卒中康復(fù)期的護理路徑以及急性期和康復(fù)期都包含的護理路徑[10]。近年來，大量循證指南均強調(diào)了腦卒中早期康復(fù)的必要性[11]，因此，腦卒中康復(fù)護理不再局限于病情穩(wěn)定的康復(fù)期或腦卒中早期(發(fā)病后48 h內(nèi))[12]。研究者逐漸探索在患者病情得到控制的情況下，超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))康復(fù)對患者疾病的影響[11]。Morreale等[13]探討時間和方法在急性缺血性卒中后功能恢復(fù)中的不同作用，將340例缺血性腦卒中患者隨機分為早期(發(fā)病24 h內(nèi))感覺神經(jīng)肌肉促進組、早期認(rèn)知治療運動組、延遲(發(fā)病后4 d開始)感覺神經(jīng)肌肉促進組和延遲認(rèn)知治療運動組，主要結(jié)局指標(biāo)為改良Rankin量表評分和Barthel指數(shù)，結(jié)果表明，3個月時各組的結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在12個月時早期組與延遲組之間的Barthel差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。無論康復(fù)計劃如何，早期組與延遲組的6min步行測試(P=0.01)和上肢(P=0.01)和下肢(P=0.01)的運動指數(shù)均有所增加，提示時間對患者運動康復(fù)有顯著影響。

1.1.2開展場所 主要在綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科等，為進一步促進腦卒中患者預(yù)后，多地社區(qū)醫(yī)院逐漸開展卒中護理單元。Tamm等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在小型或資源有限的社區(qū)醫(yī)院開展卒中護理單元能提高腦卒中患者的生存率和回家后獨立生活的比例。因此，社區(qū)卒中護理單元的建立，為臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的應(yīng)用提供了有利條件。

1.1.3功能和指標(biāo) 康復(fù)護理中的臨床路徑評估內(nèi)容除了吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染和下肢深靜脈血栓之外，也逐漸增加了對患者言語功能、吞咽功能、心理精神狀態(tài)和疾病健康教育等方面的護理內(nèi)容。美國發(fā)表綜合護理科學(xué)聲明[15]中涵蓋了患者超早期到出院前各功能方面的護理內(nèi)容，為腦卒中康復(fù)護理中的臨床路徑制定提供依據(jù)。效果指標(biāo)方面，不再僅限于患者住院天數(shù)、住院費用、死亡率、出院率、并發(fā)癥發(fā)生率(肺炎發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率)和患者滿意度等。Persenius等[16]研究表明，使用臨床護理路徑可提高患者營養(yǎng)質(zhì)量，使護理質(zhì)量改進變得顯而易見，對臨床護理領(lǐng)導(dǎo)者管理質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和結(jié)果等方面有一定的促進作用。

1.2研究方法 國外腦卒中康復(fù)護理臨床路徑的研究方法主要包括干預(yù)性研究[8,13,16]和定性研究[17]。目前已有多項干預(yù)性研究證實了臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的效果，但研究質(zhì)量參差不齊，高質(zhì)量的隨機對照試驗和定性研究較少。Gache等[17]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)了法國醫(yī)療保健人員在實施腦卒中臨床護理路徑中的障礙，主要包括資源缺乏、醫(yī)療工作人員及不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)不足、臨床護理路徑實施的專業(yè)性和組織性不高，以及對公眾的知識宣教力度不足。

1.3研究對象 國外腦卒中康復(fù)護理中臨床路徑的研究對象分為患者和多學(xué)科團隊(包括醫(yī)生、護士、物理治療師、藥劑師和營養(yǎng)師等)，臨床護理路徑是一種護理管理模式，護士作為與患者和家屬接觸最多的專業(yè)人員，對患者康復(fù)效果起關(guān)鍵作用，其通過與多學(xué)科專家合作，為患者提供高質(zhì)量護理。同時，臨床護理路徑的關(guān)鍵組成部分(多學(xué)科協(xié)作團隊及護理人員的能力)也是國外學(xué)者的關(guān)注熱點。Clarke等[18]指出多學(xué)科團隊合作是腦卒中高質(zhì)量護理服務(wù)的核心原則。Jarva等[19]探索了護理人員在實施腦卒中臨床護理路徑的關(guān)鍵能力領(lǐng)域及其影響因素，結(jié)果顯示，臨床護理能力、互動溝通能力、自我管理策略應(yīng)用能力、證據(jù)和實踐整合能力被認(rèn)為是護理人員的關(guān)鍵能力領(lǐng)域，而腦卒中護理的專業(yè)化、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的培訓(xùn)、護理人員持續(xù)教育、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、患者家屬及照顧者等是影響護理人員能力的重要影響因素。

2 國內(nèi)臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的應(yīng)用

2.1研究內(nèi)容

2.2.1康復(fù)時期 目前，國內(nèi)臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的研究多集中恢復(fù)期，而關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)的臨床護理路徑的文獻較少。謝華等[20]研究中將80例腦卒中偏癱患者隨機分為觀察組和對照組，各40例，對照組患者在病情穩(wěn)定后的恢復(fù)期進行護理治療，觀察組對輕、中度患者發(fā)病24 h后和重度患者生命體征平穩(wěn)后按照早期康復(fù)護理路徑進行護理治療，結(jié)果顯示，早期康復(fù)護理路徑有助于加快患者肢體功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力和改善生活質(zhì)量。因此，今后研究者可進一步探索應(yīng)用于腦卒中患者超早期的臨床護理路徑的相關(guān)研究。此外，不同研究者在制定具體康復(fù)護理路徑時，其劃分時間階段的方式也各有不同。袁麗等[21]將卒中患者的康復(fù)護理路徑設(shè)計為入院當(dāng)天、治療期和出院前3個階段，并對患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果表明對腦卒中偏癱患者應(yīng)用臨床護理路徑，能改善其功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。陳煌[22]研究中建立的腦卒中早期康復(fù)護理路徑分為5個階段，即入院第1天、第2天、第3天、第4～7天和第8～14天，結(jié)果表明干預(yù)組患者的日常生活活動能力和吞咽功能高于對照組。由此可見，雖然不同研究者在時間階段劃分上有所不同，但結(jié)果都表明對腦卒中患者開展臨床護理路徑有助于細化護理內(nèi)容，提高患者康復(fù)效果。

2.2.2開展場所及功能指標(biāo)評價 近年來，研究者們通過文獻檢索、問卷調(diào)查、德爾菲法和證據(jù)總結(jié)等研究方法，使開展場所以及功能和指標(biāo)評價方面的護理內(nèi)容得以不斷完善。研究場所不再局限于綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科和康復(fù)專科醫(yī)院，縣鎮(zhèn)醫(yī)院也逐漸得到應(yīng)用。李紅哲等[23]為腦卒中患者制定的臨床康復(fù)路徑包括院內(nèi)康復(fù)及出院隨訪2個模塊，隨訪時間持續(xù)至患者出院后6個月，隨訪內(nèi)容包括安全指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、依從性指導(dǎo)、評估日常生活能力、運動功能等，體現(xiàn)了院內(nèi)-院外，醫(yī)院-家庭連續(xù)康復(fù)護理的特點。其結(jié)果表明，該路徑的實施有助于改善患者日常生活能力及認(rèn)知功能等，對患者疾病康復(fù)具有積極意義。俞小霞等[24]探索臨床護理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護理中標(biāo)準(zhǔn)化護理流程構(gòu)建及應(yīng)用，該研究觀察指標(biāo)包括Barthel指數(shù)、蒙特爾認(rèn)知量表、肢體肌力評估、壓瘡發(fā)生率、洼田飲水試驗和患者滿意度等，評價內(nèi)容較為全面。結(jié)果表明，臨床護理路徑可有效提升患者生活能力、認(rèn)知功能、肢體肌力，提高護理滿意度，對標(biāo)準(zhǔn)化護理流程構(gòu)建提供了一定借鑒。

2.2.3其他 國內(nèi)研究者在路徑內(nèi)容中融合了中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，形成了中醫(yī)臨床護理路徑和中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑，并在腦卒中患者康復(fù)護理中取得顯著的康復(fù)效果[23,25]。馮超如[25]運用中醫(yī)臨床護理路徑對急性缺血性腦卒中患者進行康復(fù)護理，依據(jù)辯證施護、春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰等原則，對患者制定1個月的情志護理、生活起居護理、飲食護理及功能鍛煉等護理方案，結(jié)果表明，中醫(yī)臨床護理路徑能有效改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能和癥狀，提升患者生活質(zhì)量。

2.2研究方法 國內(nèi)主要為干預(yù)性研究,對于定性研究少有學(xué)者開展。Xu等[4]研究采用大數(shù)據(jù)技術(shù)對腦卒中康復(fù)護理進行應(yīng)用分析,結(jié)果表明，三級(康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院天數(shù)3周、二級專科康復(fù)醫(yī)院住院6周、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)8周)康復(fù)護理臨床路徑的實施，可促進患者早期肢體運動功能和日常生活能力恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。由此可見，定性研究有助于優(yōu)化和整合現(xiàn)有研究結(jié)果，今后研究者可開展多類型的研究方法來豐富腦卒中康復(fù)護理路徑的內(nèi)容。

2.3研究對象 國內(nèi)研究對象主要為患者，評價指標(biāo)多集中于患者獲益角度，如住院天數(shù)和費用、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、護理服務(wù)滿意度等，較少涉及多學(xué)科團隊合作能力、護理人員能力、護理文書質(zhì)量等針對醫(yī)護人員的效果評價指標(biāo)[26]。此外，在臨床護理路徑制定要素方面不斷細化，使護理內(nèi)容的實施變得更具有可行性，在小組成員方面逐漸形成多學(xué)科、多部門合作的趨勢。陳穎等[27]建立腦卒中康復(fù)護理路徑流程中增加了變異的處理、評價和統(tǒng)計、相關(guān)人員培訓(xùn)等內(nèi)容，結(jié)果表明，優(yōu)化腦卒中康復(fù)護理規(guī)范和路徑能有效規(guī)范護理行為，減少護理差錯，提高護理質(zhì)量。

3 臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理中的效果

3.1縮短住院時間，降低醫(yī)療費用 住院時間和醫(yī)療費用是目前國內(nèi)臨床護理路徑研究最常用的評價指標(biāo)。多項研究結(jié)果表明[8,28]，腦卒中康復(fù)護理臨床路徑可減少患者住院天數(shù)和費用。不同階段的腦卒中患者其康復(fù)照護需求不同[29]，而臨床護理路徑有著標(biāo)準(zhǔn)化的治療和護理流程，內(nèi)容清晰，目標(biāo)明確，將患者的住院天數(shù)規(guī)范到天，具體至各個階段，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的核心思想，護士嚴(yán)格按照表格內(nèi)容和順序進行康復(fù)護理，從而兼顧了效益和成本[30]。

3.2改善患者功能狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率 在我國，70%～80%的腦卒中患者需要通過后期康復(fù)來改善機體功能[31]，因此，盡早對腦卒中患者開展康復(fù)治療和護理成為首要任務(wù)[32]。張翠平等[33]分析臨床護理路徑在卒中康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防中的成效，結(jié)果顯示，干預(yù)組肢體功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知改善情況及日常生活自理能力均優(yōu)于對照組，且患者不良并發(fā)癥顯著減少。標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中康復(fù)護理模式具有較強的指導(dǎo)性和目的性，可盡早改善患者的神經(jīng)功能狀況和認(rèn)知能力，患者精神狀態(tài)改善后，能與護士溝通和交流，并主動配合醫(yī)務(wù)人員進行康復(fù)，從而達到促進患者功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目的。

3.3增加患者康復(fù)知識，提高護理滿意度 目前，公眾對康復(fù)護理的認(rèn)知不足，原因在于對康復(fù)護理重要性的認(rèn)識不夠。腦卒中患者常遺留有多種功能障礙，導(dǎo)致康復(fù)過程艱難且周期長，進而容易降低患者康復(fù)鍛煉的執(zhí)行力[34]。按照臨床護理路徑進行系統(tǒng)的健康宣教和出院后隨訪，可有效提高患者及家屬對康復(fù)知識的掌握程度，使其主動配合康復(fù)訓(xùn)練，提高護理滿意度,降低患者疾病復(fù)發(fā)[16]。而護理滿意度是目前國內(nèi)腦卒中康復(fù)護理臨床路徑應(yīng)用研究常用評價指標(biāo)，陳煌等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中康復(fù)護理臨床路徑實施后，患者對護理服務(wù)的滿意度顯著提高。

3.4促進多學(xué)科協(xié)作，提升醫(yī)療護理質(zhì)量 腦卒中作為一種復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)性的疾病，需要多學(xué)科專家的共同協(xié)作，多學(xué)科協(xié)作被認(rèn)為是腦卒中高質(zhì)量護理服務(wù)的基礎(chǔ)和核心原則[18]。Karam等[35]研究指出護士在多學(xué)科組織協(xié)調(diào)方面可發(fā)揮潛在作用。臨床護理路徑內(nèi)容和流程簡明清晰且標(biāo)準(zhǔn)化，可適用于不同學(xué)科或部門；同時，腦卒中患者易并發(fā)如肺部感染、壓力性損傷等合并癥，更需要多學(xué)科的合作。另外，研究表明，質(zhì)量改進計劃可有效提高腦卒中護理質(zhì)量，在臨床路徑實施過程中，不斷地進行分析和總結(jié)，記錄變異原因，進而促進醫(yī)療護理質(zhì)量的持續(xù)改進[9]。

3.5其他 此外，也有學(xué)者探究臨床護理路徑對腦卒中患者的情緒(例如焦慮抑郁、生活質(zhì)量[33]以及醫(yī)護人員的專業(yè)能力[29]、護理文書質(zhì)量[36]等方面的影響，結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)護理臨床路徑的應(yīng)用，可改善患者不良情緒，提升患者生活質(zhì)量；同時，醫(yī)護人員專業(yè)能力和護理文書質(zhì)量也得到顯著性提高。

4 臨床護理路徑在腦卒中康復(fù)護理領(lǐng)域應(yīng)用存在的問題

我國腦卒中康復(fù)護理臨床路徑的研究與應(yīng)用尚不成熟，仍存在以下問題：(1)腦卒中康復(fù)護理臨床路徑的建設(shè)尚不完善，例如制定規(guī)范性不足(如不同研究者制定的路徑條目各不相同)；評價指標(biāo)內(nèi)容無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時評價指標(biāo)局限，多集中于患者的住院時間、醫(yī)療費用、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度等患者獲益角度[8,26]，較少采用針對醫(yī)護人員的評價指標(biāo)，如多學(xué)科團隊合作能力、護理人員能力、護理文書質(zhì)量等。(2)康復(fù)護理臨床路徑循證證據(jù)尚缺乏，現(xiàn)有的研究質(zhì)量普遍較低，可能與我國護理人員超負荷工作導(dǎo)致其缺乏時間和精力檢索文獻并開展科研工作、護理人員對循證護理和臨床護理路徑認(rèn)識不足等有關(guān)[8]；研究方法缺乏多樣化，多為干預(yù)性研究，鮮見定性研究。(3)多學(xué)科團隊是臨床護理路徑的核心組成部分，我國在多學(xué)科團隊協(xié)作上經(jīng)驗不足。

5 小結(jié)及展望

腦卒中康復(fù)護理臨床路徑簡化和規(guī)范了病史記錄和護理工作流程，提高了護士工作的主動性和依從性，減少變異。同時，也控制了患者住院時間，降低患者住院費用，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化。但其在我國臨床實踐的應(yīng)用中仍存在一定問題，因此，研究者應(yīng)就現(xiàn)存問題給予針對性措施，以促進腦卒中康復(fù)護理臨床路徑在我國的應(yīng)用及發(fā)展：(1)在制定臨床護理路徑時遵循循證護理的理念、科學(xué)和持續(xù)改進的原則，規(guī)范護理項目，統(tǒng)一評價指標(biāo)。(2)在實施臨床干預(yù)研究過程中注重研究質(zhì)量，嚴(yán)格遵守隨機對照試驗的原則。(3)注重提高護理人員對臨床護理路徑的認(rèn)知及其專業(yè)能力的培訓(xùn)和科研能力的培養(yǎng)。(4)積極促進多學(xué)科全面合作、各部門協(xié)調(diào)配合。(5)最后，醫(yī)療管理部門及政府部門應(yīng)積極制定相關(guān)政策以支持康復(fù)護理臨床路徑在我國的順利開展。