子宮內膜異位癥并發盆腔神經損傷的MR神經成像研究進展

陳倩萍，江魁明

子宮內膜異位癥( endometriosis，EMs)定義為子宮內膜組織(腺體和間質) 于子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，然后導致疼痛、不孕及結節或包塊等。異位的子宮內膜可侵犯全身所有部位，絕大部分在盆腔內，最常見于卵巢、輸卵管、子宮和卵巢周圍組織，盆腔的持續性疼痛是其最主要的臨床表現之一[1]。近年來，多項臨床研究表明，EMs的發生進展過程多伴隨新生神經的出現，且新生神經與EMs患者盆腔疼痛的產生密切相關[2]。手術是目前EMs所致疼痛的重要治療手段，可清除病灶及避免復發[3]。大部分患者的疼痛癥狀可經過手術治療得以緩解，但術后排除病灶殘留及病灶復發后仍有部分患者出現持續的盆腔疼痛[4]，伴隨后期神經的再生，疼痛癥狀可進一步加重[5]。目前MRI是EMs患者無創且精確度最高的影像學診斷方法，但常規MRI平掃無法對盆腔神經進行清晰顯示，故而對EMs并發盆腔神經損傷的早期定位定性診斷成為目前醫學影像學迫切需要解決的問題。隨著醫學影像學的不斷創新發展，MR神經成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)可在外周神經成像上對骶叢及坐骨神經盆腔段進行同層面展現，可對神經結構進行高對比度、高清晰度的解剖結構展示，對異常的神經結構提供大量的參考信息[6]。目前MRN在EMs并發盆腔神經損傷的診斷中尚未得到廣泛的臨床推廣應用。本文就EMs并發盆腔神經損傷的MRN診斷進展進行綜述，旨在為相關臨床及影像學醫師提供科學的循證醫學支持。

EMs相關疼痛的研究現狀

EMs導致疼痛的原因目前尚未明確，分析可能與下列因素有關：①異位病灶對盆底神經的直接刺激或侵犯，尤其以道格拉斯窩的病灶多見[7]；②EMs病灶周圍周期性微量出血所引起的炎癥反應；③與異位內膜種植過程相關的巨噬細胞分泌的生長因子或細胞因子呈正相關。近年來眾多臨床證據表明，新生神經多伴有EMs患者疼痛的發生與異位子宮內膜內的新生神經纖維的出現密切相關[8-9]。目前保守治療對EMs療效較差，一次性手術完全切除病灶是最佳治療手段[10-11]。EMs行手術切除時，有可能損傷對盆腔器官支配的神經，從而導致術后的持續疼痛，是EMs術后的嚴重并發癥之一。Fermaut等[12]研究表明，一定要充分掌握下述6個盆腔神經易受損的解剖區，如行直腸后間隙剝離和前外側直腸切除術時盆腔神經區，還有宮旁組織、宮骶韌帶，在行子宮膀胱韌帶剝離術及陰道切除之前，一定需清楚標記腹下神經、內臟神經、下腹神經叢及其傳出通路，以免術中損傷盆腔神經。總之，EMs手術過程中所導致的神經損傷常見且后果嚴重，如能對EMs術前及術后有無盆腔神經損傷進行相關影像學診斷，則對EMs的進一步治療及預后有著至關重要的作用。

EMs的主要影像學檢查方法

近年來，對EMs的影像學檢查手段很多，主要涉及超聲、超聲引導下細針穿刺活檢術、MSCT和MRI等。相較其他檢查而言，MRI軟組織分辨率極好，對不同時期的出血可表現出不一樣的信號特點，不但可定位病灶位置、數量、大小、形狀、邊界及與周圍軟組織的關系，而且可準確定位并展現周圍組織深度，全方位顯示盆腔內可能同時出現的其他病變，有利于明確手術方案及完全切除病灶[13-14]。但MRI常規掃描無法對盆腔神經進行細微精確地展現[15]，從而使EMs并發盆腔神經損傷的診斷成為目前的研究難點。國內外學者也對EMs并發盆腔神經損傷的診斷進行不斷探索，以期尋找更加直觀敏感的影像學形態顯示方法。

MR神經成像在盆腔神經損傷中的的研究背景

由于常規MRI掃描對盆腔神經的顯示效果不理想，導致盆腔神經的損傷難以進行明確診斷。Filler等[16]在20世紀90年代初期首次提出了MRN的概念，從而使得周圍神經的顯示變為可能。隨著EMs患者數量的持續增加，并發盆腔神經損傷的情況時有發生，可引起泌尿及生殖系統的疼痛及功能障礙。MRN相比MRI常規掃描有著更加優秀的軟組織對比度，且空間分辨率高，對于神經的形態學精細特征可進行客觀精確地呈現，在周圍神經成像方面取得了極好的效果[17]。如今MRN在周圍神經損傷的研究中以臂叢神經損傷居多，也有涉及四肢、腰叢及坐骨神經損傷，在胸廓出口綜合征患者神經損傷、脊柱術后患者疼痛神經損傷及神經源性腫瘤與創傷后神經瘤的鑒別中同樣有相關描述，但有關EMs伴盆腔神經損傷至今鮮有文獻報道[18]。目前認為，EMs術后疼痛的出現主要與盆腔內臟神經及下腹下神經叢發出的膀胱支受損有關。雙側下腹下神經叢在下方供給骨盆內交感及副交感神經支配，盆腔交感與副交感神經在盆腔神經叢發生匯聚[19]。在行EMs手術過程中，如骶韌帶切除則有可能損傷其外側的腹下神經主干，而當主韌帶切除時則同樣有可能導致盆腔神經的損傷[20]。MRN是對周圍神經進行展現的有效方法，在診斷和評估外周神經疾病中得到了越來越廣泛的運用[21-22]，可高清度呈現盆腔區域的解剖及盆腔神經的損傷程度，為EMs的影像學診斷提供客觀的影像學依據。MRN目前主要分為擴散加權法及重T2脂肪抑制法，根據各種廠家的不同機型序列名稱不同。

不同3D掃描序列下盆腔神經的MRI表現及對比

Zhao等[23]的研究結果表明MRN可清晰顯示上下肢及盆腔的神經，同時可以清楚地展示神經周圍病變與其相鄰關系。目前磁共振周圍神經成像主要采用兩種序列：第一是T2或重T2加權序列,第二則是反映水分子擴散特性的DWI擴散序列(DTI也包括)。盆腔腰骶叢神經系統分布廣泛，走形迂曲，很難在同一層面中顯示完整。針對這一特點，磁共振一般多采用3D成像，3D-STIR-TSE是應用了3D自旋回波結合STIR脂肪抑制技術的序列，該序列目前是周圍神經成像首推的序列，利用此序列顯示骶叢神經，可以為EMs患者評價骶叢神經異常提供依據[24-26]。呂銀章等[27]的研究結果顯示，3D-STIR序列平掃及增強掃描都能清晰地展現盆腔神經的組成、走行、連續性、形態及信號。腰骶叢神經則表現出均勻且兩側對稱的條狀連續性高信號, 與周圍邊界清晰，在初始位置同高信號的脊髓蛛網膜腔相接, 向前、外、下方走行, 對盆腔神經可進行清晰地展示。坐骨神經則經由梨狀肌下孔出盆腔, 向下走行直到離開成像范圍, 椎間孔附近神經節則表現出均勻類橢圓形高信號。

根據文獻報道，相較于EMs的無痛患者，在EMs疼痛的患者MRI上可見到更多的神經叢與異位病灶密切相關[25]。MRN通過利用多種三維成像序列，要顯示周圍神經就必須要突出周圍神經結構的顯示和抑制背景組織(主要是脂肪組織)。趙紅金等[6]的研究顯示，MRN的橫軸位3D-BRAVO序列及冠狀位3D-FIESTA序列都可對骶叢、坐骨神經盆腔段進行顯示。3D-BRAVO是一種高分辨率的薄層T1加權容積成像，又稱為三維顱腦容積成像，由于此序列無層間隔，圖像質量高，可以對原始圖像進行任意方位重建，更容易發現細小病灶，綜合以上優點，應用于外周神經成像方面，可同層面對盆腔神經進行展現，利用其高對比度的清晰解剖結構圖像，對觀察神經結構起到了重要作用。3D-FIESTA則為一種穩態自由進動梯度回波技術，可使組織的T2WI信號增加，T1WI信號降低，血液、脂肪和液體組織由于有著較大的T2/T1值而在FIESTA上表現為高信號，具有很高的對比度[28]。在3D-BRAVO序列中，神經呈顯示連續的等至略低信號，而血管則表現為低信號，肌肉則表現為不均勻的噪聲較大的等信號，脂肪呈高信號。在3D-FIESTA序列中，神經同樣顯示等至略低信號，肌肉也顯示等至略低信號，而肌肉則呈現出更加清晰的層次感，同神經信號表現一致，而在細小神經的邊界處則無法清楚辨別。在骶叢和坐骨神經盆腔段的成像效果中,在腰5階段兩者顯示的優良率均達到100%，而在骶1至骶3階段中則提示3D-BRAVO的優良率均高于3D-FIESTA。3D-BRAVO信噪比較高，可清晰展現解剖結果，可采納為優勢序列。趙紅金等[6]的研究結果表明，3D-FIESTA圖像在顯示較粗大的如腰5及骶1神經時，信號全程均勻，較其他層面有著無可比擬的優勢，但展現腰4、骶2、骶3等較為細小神經時，同周圍結構界限不清，對于沒有腦脊液烘托的外周神經難以進行準確識別。可聯合3D-BRAVO和3D-FIESTA兩種MRN神經成像序列用于盆腔神經的顯示，在神經損傷的診斷方面具有十分重要的意義[29]。

相較T1WI序列，T2WI序列可更好地對解剖結構及病變信息進行展現，適用范圍廣、操作性強，且可重復操作，在周圍神經成像領域得以廣泛應用[30]。如采用3D-T2-SPACE序列可進行高分辨率的多方向同性成像，其中腦脊液表現為高信號，血管及盆腔神經則呈低信號，表現為高對比度圖像，有利于呈現盆腔區域解剖及血管、神經間的相關性[31]。在3D-T2-SPACE序列中，可顯示各向同性的高分辨率三維容積數據，神經則在低信號腦脊液的襯托下呈現出高信號，對占位性病變的檢出提供了便利條件，對壓迫神經的情況可進行更精確的顯示[32-33]。3D-STIR-SPACE序列的定義為利用了脂肪抑制技術的3D-T2-SPACE序列,毛麗娟等[34]的研究結果顯示，病例組中大部分有臨床癥狀的EMs患者在MRN序列上表現出骶叢神經異常，利用了對比增強的盆腔3D-STIR-SPACE序列，可在最大程度上對盆腔高信號的脂肪背景給予抑制，不僅無盆腔血管及淋巴結的遮蓋與重影，對骶叢神經的顯示也有了進一步提升。在進行重建后，MIP和MPR可將骶叢神經及EMs病灶進行更加精準地展現，診斷價值進一步提高。3D-VIBE序列類似T1WI效果，利用了多方向同性或類似多方向同性空間分辨力的3D射頻擾相梯度回波序列進行采集數據，在強化的3D-VIBE序列上血管呈現出明顯高信號，與此同時神經及正常軟組織則表現出類似的等信號，同血管的顯示形成很好的對比。由于EMs病灶在增強后往往未見明顯強化，在3D-STIR-SPACE 序列上可與高信號的神經纖維之間形成明顯對比；但在3D-VIBE 序列上，異位病灶與神經纖維都表現為等信號，很難展現出兩者之間的關系。眾多研究結果表明，較其他序列而言，3D-STIR-SPACE序列可更加精確地顯示EMs病灶與骶叢神經纖維之間的推移及粘連等情況[24]。將3D-STIR序列平掃及增強圖像進行比較，發現淋巴結及小靜脈等含水豐富組織在平掃背景下均表現為高信號, 增強掃描時信號顯著降低,3D-STIR增強掃描可很大程度上提升背景抑制效果, 使盆腔神經更加清楚地顯示，利于觀察，對EMs患者有助于推測病灶所在位置，指導手術入路及手術范圍，有著很高的臨床應用價值[27]。

綜上所述，EMs術前及術后疼痛可能與盆腔神經的侵犯或損傷有關，但目前對盆腔神經損傷的影像學診斷方法存在諸多不足。MRI常規掃描對EMs病灶的診斷有著很高的敏感性及特異性，但對盆腔神經結構很難進行完整清晰的顯示，故MRI常規掃描無法應用于EMs并發盆腔神經損傷的診斷。MRN是無創且高精確度的影像學檢查方法，對EMs并發盆腔神經的損傷可進行準確的定位定性診斷，通過觀察術前及術后有無盆底神經的壓迫或損傷，以期實現早期的影像學診斷，以便提高治療效果，減少手術并發癥和術后復發率，臨床應用前景廣闊，值得臨床廣泛推廣應用。影像科醫生應加強對EMs并發盆腔神經損傷的重視，協助明確診斷，為臨床的進一步治療提供更加科學準確的影像學依據，今后將對EMs并發盆腔神經損傷的MRN影像學表現繼續深入研究。