核苷(酸)類似物序貫派格賓治療慢性乙型肝炎實現功能性治愈的預測因素

臧海洋， 李偉娜， 劉守勝， 周 永， 辛永寧

1 濰坊醫學院臨床醫學院， 山東 濰坊 261000； 2 青島市市立醫院 a.感染性疾病科， b.消化內二科， c.臨床研究中心， 山東 青島 266011； 3 青島市第六人民醫院 消化內二科， 山東 青島 266011

HBV感染持續危害人類健康，2020年全球HBV感染率為3.9%(95%CI：3.4%～4.6%)，相當于感染了2.92億人[1]。據統計，目前我國普通人群HBsAg陽性率為5%～6%，慢性乙型肝炎(CHB)患者有2000萬～3000萬[2]。

聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)與核苷(酸)類似物(NUC)為治療CHB的一線藥物。PEG-IFN雖然有不良反應發生率高、病毒抑制效果差、需要皮下注射的缺點，但是具有HBeAg血清轉換率高、HBsAg陰轉率高、無耐藥性風險、療程有限且停藥后患者持續獲益等優勢[3]。研究表明，與NUC相比，PEG-IFN治療CHB能更有效的逆轉肝纖維化[4]和降低肝細胞癌的發生率[5]。派格賓(PEG-IFNα-2b)是2016年上市的我國自主研發的長效干擾素類藥物，現已在我國醫療機構廣泛應用。派格賓與PEG-IFNα-2a治療CHB的效果和安全性相似[6-8]，目前基于派格賓治療對功能性治愈進行的研究比較少。

HBsAg陰轉伴或不伴有乙型肝炎表面抗體出現稱為功能性治愈，是CHB治療的理想結局[9]。與持續攜帶HBsAg的患者相比，實現功能性治愈的患者擁有更好的預后，肝硬化和肝細胞癌的發生風險顯著降低[9-10]。

研究[11-13]表明，NUC治療后序貫PEG-IFN治療能顯著提高功能性治愈率。2020年的一項研究[13]發現，NUC治療1年以上，HBsAg≤1500 IU/mL、HBeAg陰性、HBV DNA<100 IU/mL的91例患者序貫PEG-IFN治療48周時，有24例(26.4%)患者實現了HBsAg陰轉，隨訪至72周時有34例(37.4%)患者實現了HBsAg陰轉，分析發現年齡，基線、治療12周、治療24周HBsAg水平，治療12周、24周HBsAg較基線下降程度，治療12周ALT>2倍正常值上限(ULN)為隨訪至72周時HBsAg陰轉的獨立預測因素。2021年的一項研究[14]中，研究者給NUC治療超過6個月并且達成病毒學抑制(HBV DNA<1000 IU/mL)的320例CHB患者序貫PEG-IFN治療48周時，有39例(12.2%)實現了HBsAg陰轉，分析發現基線HBsAg水平、治療12周HBsAg較基線下降程度以及治療12周時ALT>3×ULN是治療結束時HBsAg陰轉的獨立預測因素。

上述研究均應用PEG-IFNα-2a而非派格賓，并且實現功能性治愈的患者較少。本研究收集了更多NUC長期治療后序貫派格賓并實現功能性治愈的病例進行研究，探究派格賓治療48周時功能性治愈的獨立預測因素，以指導派格賓的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年—2021年青島市多家醫院收治的CHB患者為研究對象。納入標準：(1)患者年齡≥18周歲；(2)HBsAg陽性≥6個月；(3)Child-Pugh評分5～6分；(4)無干擾素應用禁忌證；(5)派格賓規范治療(180 μg/周)48周及以上；(6)在開始派格賓治療前應用NUC抗病毒治療≥12個月。排除標準：(1)患者在接受派格賓治療之前已經發生肝功能失代償(Child-Pugh評分≥7分)；(2)在派格賓治療前已經發生肝癌；(3)合并有心、腦、腎等其他重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤；(4)合并有其他類型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎等導致肝損傷的疾??；(5)派格賓治療之前12個月內應用過干擾素或者其他具有免疫調節作用的藥物；(6)研究所需的病歷資料不全。

1.2 研究方法 進行回顧性病例對照研究，收集入組患者的病歷資料，包括年齡、性別等基本資料和派格賓治療基線、12周、24周、48周的相關實驗室檢查數據。根據派格賓治療48周患者是否實現功能性治愈將患者分為功能性治愈組和未治愈組進行統計學分析。ALT、AST升高定義為ALT、AST>1×ULN，ALT、AST 的ULN定為40 U/L[15]。HBsAg陰轉定義為HBsAg<0.05 IU/mL。

HBsAg定量檢測采用德國羅氏公司或者美國雅培公司生產的試劑盒；血常規、肝功能檢測采用全自動生化分析儀。

2 結果

2.1 一般資料 共入組患者162例，功能性治愈組79例，未治愈組83例；其中有19例(11.7%)開始派格賓治療后停用了NUC，143例(88.3%)開始派格賓治療后繼續應用NUC?；颊咂骄挲g(43.39±9.44)歲，其中女性30例(18.5%)，男性132例(81.5%)。功能性治愈組與未治愈組之間年齡、性別、血常規相關指標、部分肝功能指標的差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 兩組功能性治愈影響因素的比較 功能性治愈組的基線HBeAg陽性率、基線HBV DNA>1000 IU/ mL、基線HBsAg、治療12周HBsAg、治療24周HBsAg、基線總膽紅素水平均顯著低于未治愈組(P值均<0.05)。治療12周HBsAg下降程度、治療24周HBsAg下降程度和治療12周AST水平以及治療12周AST>2×ULN占比均顯著高于未治愈組(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2.3 多重共線性和相關性檢驗 對單因素分析中有統計學差異的因素進行共線性檢驗，結果顯示基線、治療12周、治療24周HBsAg的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)分別為4.943、18.723、14.123，證實三者之間有嚴重共線性，不宜同時進行多因素Logistic回歸分析。

對治療12周、24周HBsAg和治療12周、24周HBsAg下降程度進行Spearman相關性檢驗發現，存在顯著相關性(r值分別為-0.797、-0.920，P值均<0.001)，因此僅將治療12周、24周HBsAg納入多因素Logistic回歸分析，不納入治療12周、24周HBsAg下降程度。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將基線HBsAg、基線總膽紅素、基線HBeAg狀態、派格賓治療12周AST>2×ULN作為自變量進行二分類Logistic回歸分析，發現基線HBsAg、基線總膽紅素、治療12周AST>2×ULN以及基線HBeAg狀態為功能性治愈的獨立預測因素(P值均<0.05)(表2)。治療12周、24周HBsAg與其他自變量進行logistic回歸分析的結果見表3?？梢娀€HBsAg、基線總膽紅素、治療12周HBsAg、治療24周HBsAg為功能性治愈的獨立預測因素。

表2 功能性治愈影響因素的多因素Logistic回歸分析(基線HBsAg)

表3 功能性治愈影響因素的多因素Logistic回歸分析(治療12、24周HBsAg)

2.5 功能性治愈的獨立影響因素的ROC結果 基線HBsAg對應的AUC為0.904(95%CI：0.858～0.949)，最佳界值為118.24 IU/mL(約登指數=0.662)，此時敏感度為0.734，特異度為0.928，陽性預測值為0.906，陰性預測值為0.786；基線總膽紅素對應的AUC為0.664(95%CI：0.581～0.747)，最佳界值為19.9 μmol/L(約登指數=0.259)，此時敏感度為0.886，特異度為0.373，陽性預測值為0.574，陰性預測值為0.775；治療12周HBsAg對應的AUC為0.948(95%CI：0.918～0.978)，最佳界值為73.74IU/mL(約登指數=0.741)，此時敏感度為0.861，特異度為0.880，陽性預測值為0.872，陰性預測值為0.869；治療24周HBsAg對應的AUC為0.975(95%CI：0.953～0.998)，最佳界值為11.01 IU/mL，(約登指數=0.865)，此時敏感度為0.937，特異度為0.928，陽性預測值為0.925，陰性預測值為0.939(圖1)。

圖1 基線、12周、24周HBsAg以及基線總膽紅素對應的ROC曲線

3 討論

HBsAg是由肝細胞里的共價閉合環狀DNA(cccDNA)或者整合到肝細胞染色體上的HBV DNA轉錄、翻譯而來的[16]。HBV感染慢性化后，很少出現HBsAg血清學轉換，每年發生率為1%～2%，這可能與HBV及其表達產物誘導了免疫耐受或者免疫功能受損有關[17]。派格賓作為長效干擾素類藥物，通過信號轉導調控基因表達，除了可以抑制病毒復制，還能激活機體細胞免疫從而破壞受感染的肝細胞并清除cccDNA[18]?；蛟S干擾素對免疫功能的調節正是其治療CHB功能性治愈率高的原因。

研究[14,19-22]表明，基線以及PEG-IFN治療12周、24周HBsAg低水平以及PEG-IFN治療12周、24周時HBsAg較基線下降程度大為PEG-IFN治療有限時間內實現功能性治愈的良好預測因素。本研究納入的患者均應用派格賓治療，研究發現基線、派格賓治療12周、派格賓治療24周HBsAg水平為功能性治愈的獨立預測因素，對應的AUC分別為0.904、0.948、0.975；派格賓治療12周、24周時HBsAg較基線下降程度在功能性治愈組與未治愈組之間存在顯著差異(P<0.001)，但由于和治療12周、24周時HBsAg存在顯著相關性，所以未將其納入多因素分析。

血清總膽紅素是肝功能的檢測指標之一。根據肝功能Child-Pugh評分，血清總膽紅素大于51 μmol/L 時得3分，其余4項每項至少得1分，總評分至少為7分，肝功能分級至少為B級，為應用派格賓的禁忌證[23]。本研究納入的162例患者中，基線總膽紅素水平最高者為39.3 μmol/L，未超過派格賓的適用范圍，因此本研究的結論在應用派格賓治療的CHB人群中是適用的。目前尚未有研究在應用PEG-IFN的CHB人群中發現血清膽紅素與功能性治愈之間的相關性，本研究發現血清總膽紅素水平在功能性治愈組與未治愈組之間有顯著差異(P<0.001)，并經多因素Logistic回歸分析證實血清總膽紅素為功能性治愈的獨立預測因素。

以往研究[14，24]證明PEG-IFN治療過程中ALT大幅升高可以預測隨后的HBsAg陰轉，但是本研究未發現功能性治愈組與未治愈組的基線以及治療12周ALT水平具有明顯差異(P值均>0.05)，這可能與入組患者在派格賓治療前經過了長期的NUC抗病毒治療有關。有研究[24]發現在PEG-IFN單藥治療組(269例)、PEG-IFN聯合NUC治療組(130例)以及NUC治療后添加PEG-IFN組(124例)中分別有18%、24%、2%的患者在治療中出現ALT的明顯升高(ALT>5×ULN)，可見PEG-IFN治療前接受NUC抗病毒治療會抑制PEG-IFN治療過程中ALT的升高。

研究表明，HBV核心相關抗原[25]、HBV基因型[26]、HBV RNA[27]、HBV microRNA[28-29]、干擾素γ誘導蛋白-10基因多態性[30]、IL-28B基因多態性[31]等因素與PEG-IFN治療后表面抗原陰轉與否具有一定相關性，但是因臨床診療中并不常規檢測上述指標而無法納入此研究。

綜上所述，基線以及派格賓治療12周、24周HBsAg和基線總膽紅素水平為NUC序貫派格賓治療實現功能性治愈的獨立預測因素，可綜合考量以指導臨床醫師給長期NUC治療的CHB患者添加派格賓治療或者預測NUC序貫派格賓治療的CHB患者能否在派格賓治療48周時實現功能性治愈。

倫理學聲明：本研究于2022年9月1日經青島市市立醫院倫理委員會審批通過，批號：2022臨審字第056號，所有患者已簽署干擾素治療知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：辛永寧、周永負責研究的設計與實施；臧海洋、李偉娜、劉守勝共同負責資料的收集以及數據的分析；臧海洋負責文章的撰寫；辛永寧、周永負責文章的修改與定稿。