膝關節鏡清理術聯合脛骨高位截骨在膝關節骨性關節炎 患者中的應用效果研究

楊振建，孫立恒

（唐山市豐南區醫院骨科，河北 唐山 063300）

膝關節骨性關節炎是中老年人群的高發疾病，為典型的退行性骨關節疾病，多數患者的發生都是由內側間室病變發展為間室內病變，患者逐漸表現出負重時內側關節間隙疼痛和膝關節內翻畸形等癥狀。脛骨高位截骨術為目前臨床中治療膝關節骨性關節炎的主要方式，其能夠起到糾正力線的效果，且脛骨高位截骨術相對于關節置換手術具有創傷小、術后恢復快等特點，患者術后關節功能恢復較好，因而應用率較高[1]。但對于一些伴有滑膜增生、游離體或半月板損傷的膝關節骨性關節炎，單純脛骨高位截骨術不能有效解決關節腔內問題。膝關節鏡技術下可以通過清理關節內增生滑膜組織、沖洗關節內炎癥物質、探查膝關節、診斷關節疾病等，進而減輕關節內刺激，有效緩解膝關節疼痛[2]。本研究旨在探討脛骨高位截骨與膝關節鏡清理術聯合應用于膝關節骨性關節炎患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將唐山市豐南區醫院2017年1月至2020年1月期間收治的158例膝關節骨性關節炎患者分為兩組。對照組（79例）患者中男性41例，女性38例；病程1～5年，平均（2.24±0.63）年；年齡46～69歲，平均（59.06±4.89）歲；左側27例，右側52例；骨性關節炎Kellgren-Lawrence分級[3]中Ⅲ、Ⅳ級分別為51、28例。觀察組（79例）患者中男性43例，女性36例；病程0.5～5年，平均（2.43±0.72）年；年齡45～69歲，平均（58.93±5.03）歲；左側29例，右側50例；骨性關節炎Kellgren-Lawrence分級中Ⅲ、Ⅳ級分別為55、 24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中相關標準者；既往保守治療6個月以上且癥狀無明顯改善者；單側膝關節病變者等。排除標準：類風濕、痛風性關節炎者；不耐受手術者；因自身免疫性疾病而發生的風濕性或類風濕性關節炎者等。患者已了解本研究實施方法、權利與義務、收益與風險并簽署知情同意書，本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者進行脛骨高位截骨術。患者完成全身麻醉成功后，取平臥位。行前內和前外入路，行脛骨高位截骨，C型臂X線機置于患側，術者立于健側，以脛骨內側前中1/3處由關節線向“鵝足”方向作一6 cm切口，依次切開皮膚，并對內側副韌帶淺層進行充分松解，貼脛骨后緣插入圓撬，避免對神經束和血管產生損傷。將鋼板置于脛骨前內側骨面，在距離脛骨關節面4 cm處打入2枚平行克氏針，使合頁點距脛骨關節面15～20 mm，距脛骨外側皮質5～10 mm，形成橫斷截骨平面，并與脛骨骨干前方皮質及冠狀面截骨平面形成110°夾角，將雙平面使用擺鋸截斷，然后使用骨撐開器將截骨區撐開，在X線透視下置入鋼板和螺釘。觀察內固定位置和力線情況良好后，使用氨甲環酸濕紗布條對截骨面進行填充，使用彈力繃帶加壓包扎，依次松解止血帶，去除紗布套，止血后對切口進行沖洗，留置引流管并關閉切口，創口采用無菌敷料進行覆蓋，最后加壓包扎。觀察組患者進行膝關節鏡清理術聯合脛骨高位截骨。全身麻醉后，取仰臥位。行前內和前外入路，使用膝關節鏡（史賽克醫療器械公司，型號：1488）對膝關節腔進行探查，將增生滑膜、游離體清理，確定破裂的半月板所在位置，并進行半月板成形術，將破裂組織處理完成后并對其邊緣進行修整，之后用0.9%氯化鈉溶液對膝關節腔和創面進行沖洗，至鏡下無明顯出血，關節鏡手術后行脛骨高位截骨，步驟同對照組。兩組患者術后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。采用VAS評分對患者術前（T0）、術后1個月（T1）、術后 3個月（T2）、術后6個月（T3）、術后12個月（T4）疼痛程度進行評估，分值范圍為0～10分，疼痛程度與評分成正比。②膝關節Lysholm評分[6]。于T0～T1時進行評估，主要包括步態跛行、行走輔助、下蹲受限各5分，上下樓梯受限、膝關節腫脹各10分，關節絞鎖15分，負重步行疼痛、膝關節不穩各25分，共100分，分數越高膝關節功能恢復越好。③關節活動度（ROM）。于T0～T1時使用關節角度尺測量患者膝關節在運動時所通過的運動弧或轉動的最大角度。④炎癥因子。于T0、T1時采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心（3000 r/min，15 min）取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。⑤并發癥。記錄兩組患者術后感染、肌肉脂肪栓塞、骨贅再生、神經血管功能損傷發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料（并發癥）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；VAS、Lysholm評分、 ROM、 IL-6、 IL-8、 IL-1β水平為計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者T1～T4時VAS評分較T0時均降低，不同時間點組間比較，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s )

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s )

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 7.56±1.34 5.30±1.44* 3.89±0.54*# 2.67±0.86*#△ 0.98±0.12*#△▲觀察組 79 7.68±1.67 4.17±1.30* 2.27±0.46*# 1.54±0.31*#△ 0.91±0.10*#△▲t值 0.498 5.177 20.298 10.987 3.983 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者Lysholm評分比較 兩組患者T1～T4時Lysholm評分較T0時均升高，不同時間點組間比較，觀察組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm評分比較(分，±s )

表2 兩組患者Lysholm評分比較(分，±s )

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 53.63±3.37 71.36±1.24* 75.47±3.06*# 80.51±4.57*#△ 86.32±5.47*#△▲觀察組 79 52.82±2.69 74.45±1.94* 79.71±2.43*# 83.39±3.05*#△ 89.11±4.03*#△▲t值 1.670 11.928 9.645 4.659 3.650 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ROM比較 兩組患者T1～T4時ROM較T0時均增大，觀察組較對照組增大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ROM比較(°，±s )

表3 兩組患者ROM比較(°，±s )

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。ROM：關節活動度。

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 101.25±8.85 111.44±12.30* 120.76±7.94*# 126.46±7.78*#△ 132.77±8.14*#△▲觀察組 79 100.98±9.56 118.36±9.67* 127.12±8.56*# 134.77±9.56*#△ 140.69±9.23*#△▲t值 0.184 3.931 4.842 5.992 5.720 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥反應指標水平比較 兩組患者T1時炎癥因子水平較T0時均降低，觀察組較對照組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥反應指標水平比較( pg/mL，±s )

表4 兩組患者炎癥反應指標水平比較( pg/mL，±s )

注：與T0時比，*P＜0.05。IL-8：白細胞介素-8；IL-6：白細胞介素-6；IL-1β：白細胞介素-1β。

組別 例數 IL-8 IL-6 IL-1β T0 T1 T0 T1 T0 T1對照組 79 20.70±4.23 14.89±3.16* 615.27±7.26 565.62±6.57* 103.45±8.54 74.05±5.85*觀察組 79 21.68±4.31 10.75±3.18* 619.23±8.10 502.56±10.35* 105.50±8.61 60.89±5.96*t值 1.442 8.208 3.236 45.720 1.503 14.006 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 相較于對照組，觀察組患者并發癥總發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

膝關節骨性關節炎是一種骨關節慢性退行性改變的疾病，患者可出現不同程度的膝外翻或內翻畸形。既往研究中常采用脛骨高位截骨術對膝關節骨性關節炎進行治療，可達到延緩關節退行性改變、減輕膝關節疼痛的目的，但該術式無法有效治療關節腔內病變，因此可聯合關節鏡清理術治療，達到內外兼治的效果[7]。

膝關節鏡清理術輔助治療是在膝關節鏡的直視下對關節腔內情況進行觀察，可將關節腔內軟骨碎片和滑膜清除 ；同時可通過術前對內側間室關節軟骨情況進行評估，確保關節腔內環境的穩定性，利于術后早期功能鍛煉，對患者膝關節功能有較好的改善作用[8]。本研究中，治療后，組間比較，觀察組患者各時間點VAS評分、并發癥總發生率均較對照組低，膝關節Lysholm評分升高，ROM更大，表明膝關節骨性關節炎患者采用脛骨高位截骨結合膝關節鏡清理術治療可有效改善患者膝關節功能，提高關節活動度，緩解疼痛，且安全性較高。

炎癥反應是膝關節骨性關節炎的主要病理基礎，受損的滑膜可促進IL-1β、IL-6的釋放，使炎癥程度增加，促進軟骨吸收[9]。采用脛骨高位截骨聯合膝關節鏡手術，在膝關節鏡下對關節的探查和清理，有效清理了關節內病變，可在脛骨高位截骨術前進行退變軟骨修復、游離體摘除、滑膜組織增生和腔內炎癥因子清除[10]。本研究中，觀察組患者T1時血清IL-6、IL-8及IL-1β水平均低于對照組，表明膝關節骨性關節炎患者采用脛骨高位截骨結合膝關節鏡清理術治療有利于減輕患者炎癥反應，減輕患者疼痛。

綜上，膝關節骨性關節炎患者采用脛骨高位截骨結合膝關節鏡清理術治療可使患者膝關節功能得以有效改善，減輕疼痛和機體炎癥反應，有較高的安全性，建議進行臨床推廣與應用。