小切口插入閉合復位經皮微創鋼板內固定術 治療脛腓骨骨折患者的效果觀察

鄭少龍，盧家密

（屯昌縣人民醫院外二科，海南 屯昌 571600）

脛腓骨骨折是由間接或直接暴力作用于小腿導致的單一腓骨、脛骨，或者腓骨合并脛骨骨折，雖然骨折線不累及踝關節與膝關節，但多呈粉碎性或橫斷性骨折，若不及時治療不僅會延緩骨折愈合速度，還會對膝關節與踝關節功能造成影響。目前，手術是治療脛腓骨骨折的主要手段，其中切開復位鋼板內固定術（ORIF）作為一種成熟的手術技術已成為本病的首選治療方案，雖能取得良好治療效果，但創傷性較大，不利于術后愈合，且易引起骨折延遲愈合、骨不連、創口感染等諸多并發癥，整體效果仍有欠缺[1]。因此，探尋一種高效且安全的術式保障脛腓骨骨折患者的治療效果與預后十分必要。小切口插入閉合復位經皮微創鋼板內固定術（MIPPO）是治療脛腓骨骨折的新型技術，其在肢體骨折端開放小切口并置入鋼板，閉合復位骨折，能夠有效促進骨折快速愈合，具有切口小、骨折周圍血運干擾少、利于恢復等優勢[2]。基于此，本研究旨在探討小切口插入閉合復位MIPPO治療脛腓骨骨折患者的效果，以及對其應激反應指標的影響，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據隨機數字表法將2021年7月至2022年6月期間屯昌縣人民醫院收治的78例脛腓骨骨折患者分為兩組，各39例。對照組患者中男性21例，女性18例；年齡20～65歲，平均（43.23±5.65）歲；骨折原因：墜落10例，交通傷23例，跌倒傷6例；骨折AO分型[3]：B型18例，C型21例。研究組患者中男性22例，女性17例；年齡22～64歲，平均（43.20±5.80）歲；骨折原因：墜落10例，交通傷22例，跌倒傷7例；骨折AO分型：B型19例，C型20例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、AO分型等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可行比較。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中關于脛腓骨骨折的標準診斷，且經X線、CT、MRI等影像學檢查證實者；首次發生脛腓骨骨折者；單側、閉合性骨折者等。排除標準：病理性骨折者；合并骨質疏松癥者；合并急性或慢性感染性疾病者等。患者及家屬簽署此研究的知情同意書，且此研究也經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者入院后均予以常規消毒、消腫、抗炎、跟骨骨牽引等基礎治療。對照組患者行ORIF：術前通過移動式X射線機（康達洲際醫療器械有限公司，型號：KD-C5100）定位切口位置并進行體表標記，患者取仰臥體位，全麻，選取脛骨外側沿標記開放3～5 cm切口，分離骨膜，暴露出骨折端，直視下行手法復位，使用移動式X射線機透視觀察骨折復位效果，若無異常置入鋼板，確認無誤后使用鎖釘螺絲固定，充分沖洗切口，最后逐層縫合，術后以石膏外固定患肢，根據患者情況于6～8周時拆除外固定物，期間進行抗感染、消腫等對癥治療，待拆除石膏后開始功能訓練。研究組患者行小切口插入閉合復位MIPPO：患者取仰臥體位，全麻，在骨折近端脛骨前內側開放1～2 cm小切口，分離骨膜與皮下深筋膜，創建皮下通道，通過移動式X射線機透視引導進行閉合復位，沿通道置入鋼板，其中骨折分型為B型患者采用骨圓針髓內固定，C型患者以管型鋼管內固定，鋼板插入內側骨膜外，注意調整傾斜角度，保持與脛骨峭平行，明確螺釘位置后鉆孔并固定；通過移動式X射線機再次觀察復位與鋼板固定情況，若無異常清理術區，縫合關閉切口。術后固定、治療、功能訓練情況均同對照組。兩組患者術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者手術時間、術中失血量、骨痂形成時間、骨折愈合時間等手術指標。②于術前與術后1 d時采集患者靜脈血樣本5 mL，以3000 r/min 轉速離心10 min，分離血清后，以放射免疫法對皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）進行檢測，以比色法對丙二醛（MDA）進行檢測。③使用美國紐約特種外科醫院（HSS）評分[5]、美國足踝外科協會踝 - 后足評分系統（AOFAS-AH）評分[6]對兩組患者膝關節功能與踝關節功能進行判定，HSS、AOFAS-AH評分總分均為100分，分值與膝關節、踝關節功能均呈正相關。④對比術后兩組患者骨折延遲愈合、骨不連、內固定松動、切口感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；經K-S檢驗證實計量資料符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標情況比較 研究組患者手術時間、術后骨痂形成時間及骨折愈合時間均短于對照組，術中失血量低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標情況比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中失血量(mL) 骨痂形成時間(周) 骨折愈合時間(個月)對照組 39 103.52±16.78 120.65±24.87 5.02±1.15 4.00±0.60研究組 39 72.65±15.02 88.60±20.56 4.15±1.02 3.40±0.58 t值 8.560 6.203 3.535 4.490 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者應激反應指標比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清Cor、NE、MDA水平均升高，但兩組比較研究組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激反應指標比較( ±s)

表2 兩組患者應激反應指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素；MDA：丙二醛。

組別 例數 Cor(μg/L) NE(mmol/L) MDA(μmol/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 39 147.94±15.65 349.69±16.54* 0.76±0.33 1.20±0.22* 3.10±1.02 5.65±1.22*研究組 39 148.48±16.42 220.38±15.76* 0.78±0.30 0.99±0.08* 3.05±1.20 4.78±0.82*t值 0.149 35.347 0.280 5.602 0.198 3.696 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者膝關節與踝關節功能評分比較 與術前比，術后3個月兩組患者HSS、AOFAS-AH評分均升高，兩組比較研究組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節與踝關節功能評分比較(分，±s)

表3 兩組患者膝關節與踝關節功能評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院；AOFASAH：美國足踝外科協會踝-后足評分系統。

組別 例數HSS評分 AOFAS-AH評分術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 39 39.70±4.76 55.62±5.47*54.98±5.45 65.54±4.89*研究組 39 39.65±5.00 63.02±4.89*54.65±4.56 71.52±5.00*t值 0.045 6.299 0.290 5.340 P值 0.964 ＜0.001 0.773 ＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥總發生率比較研究組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折是臨床常見的下肢骨折類型，由于多數患者伴有嚴重的軟組織損傷與供血障礙，同時具有治療難度大、愈合速度慢等特點，若未得到及時有效的治療，則會給患者的肢體活動功能與生活質量帶來嚴重的影響。現階段，ORIF是治療脛腓骨骨折的主要手段，其將骨折處皮膚組織切開，充分暴露出骨折端，操作者在直視狀態下使用鋼板連接斷骨，能夠達到滿意的復位與固定效果，但手術切口較大，且術中對骨折處鄰近組織的剝離程度較嚴重，手術創傷較大，同時對患區骨膜、髓內腔等局部血供影響也較大，影響術后骨折愈合[7]。

小切口插入閉合復位MIPPO是一種符合生物學固定理念的新型微創手術，其可以減輕骨折端內環境損傷，保護骨折端血運狀態，維持骨折端的穩定性[8]。本研究結果顯示，相較于對照組，研究組患者手術時間、術后骨痂形成時間及骨折愈合時間均更短，術中失血量更低；術后3個月研究組患者HSS、AOFAS-AH評分均更高，提示相比于ORIF，采用小切口插入閉合復位MIPPO治療脛腓骨骨折患者，不僅有手術創傷小、失血量少等優勢，還會促進患者膝關節與踝關節功能恢復，縮短康復進程。有研究發現，良好的血供狀態是保證骨折端骨痂形成的重要條件，其中內骨痂形成依賴于滋養動脈，然而脛腓骨骨折會導致滋養動脈損傷，所以需依靠骨膜外血供為骨折早期愈合提供支持[9]。ORIF創傷性較大，極大程度地損傷了軟組織與支干動脈，導致骨折處血供不足或缺失，繼而延長了愈合時間；MIPPO可以減輕骨折端內環境損傷，保持其穩定性與血運狀態，且術中在無肌肉附著的脛骨內側置入鋼板，使用螺釘固定，提高了骨折復位后的穩定性，為骨折早期愈合與膝、踝關節功能恢復創造了有利條件[10]。

手術對機體來說是一種創傷，當機體系統受到創傷侵襲時，創傷信號可以通過機體的中樞神經系統傳到下丘腦 - 垂體 - 腎上腺素軸，使機體分泌大量的腎上腺皮質激素、兒茶酚胺，引起應激反應，使Cor、NE、MDA水平升高。本研究中，術后1 d兩組患者血清Cor、NE、MDA水平較術前均升高，但組間比較，研究組更低；兩組患者并發癥總發生率比較，研究組更低，提示兩種手術方式均有一定程度的應急損傷，但MIPPO切口小，創傷小，所以創傷性應激損傷較為輕微，并降低并發癥發生風險，為疾病預后提供了有利的保障。其原因在于，小切口插入閉合復位MIPPO的暴露面積與創傷性較小，能夠緩解周圍軟組織損傷程度，且術中操作時避開了營養血管與股骨穿支動脈，利于骨髓與骨膜獲取到良好的血流灌注，因而引起的應激反應較小，并降低了術后并發癥發生概率[11]。小切口插入閉合復位MIPPO術中鋼板由皮下插入與固定，在一定程度上緩解了螺釘固定時形成的應力集中問題，穩固性較強，可以避免內固定松動與骨不連問題，保障治療的安全性[12]；另外，需要注意的是，MIPPO術中應保證置入鋼板的牢固性、穩定性，以免固定不穩定而導致術后愈合畸形；而且MIPPO對于操作者的技術要求較高，應安排經驗豐富的醫師實施手術 操作。

綜上，小切口插入閉合復位MIPPO治療脛腓骨骨折效果確切，不僅手術創傷小、失血量少，還可以減輕應激反應，加快膝關節、踝關節功能的恢復，并發癥發生風險較低，縮短康復進程。由于本次研究未進行隨訪，加之研究對象均為閉合性脛腓骨骨折患者，所以關于小切口插入閉合復位MIPPO治療開放性脛腓骨骨折的效果，以及對遠期預后的影響仍需要延長觀察時間、加大樣本量開展進一步深入研究。