不同劑量維生素D聯合醫學營養干預 對妊娠糖尿病患者的療效影響

郭麗娜，薛 芳，王鳳嬌

（1.晉中市第一人民醫院營養科；2.晉中市第一人民醫院婦產科；3.晉中市第一人民醫院護理部，山西 晉中 030600）

妊娠期糖尿病是由于妊娠后母體糖代謝異常而首次發生的糖尿病，是妊娠期常見的合并癥之一，若妊娠期糖尿病患者的血糖水平一直得不到有效控制，將會導致妊娠不良事件的發生，最終影響母嬰健康和生命安全。維生素D是維持人體生命所必需的營養素，由于其受體存在于大多組織中，可影響妊娠期并發癥的發生、發展過程。現階段，對妊娠期糖尿病進行預防時，臨床上多按照 400 IU維生素D的常規劑量進行口服治療，但相關研究顯示，由于妊娠期女性對維生素D的需求量大，常規劑量難以滿足[1]。有研究表示，維生素D的缺乏將降低機體胰島素敏感性，引起血糖升高，若補充維生素D，可增加胰島素抵抗，改善血糖異常，但足量補充維生素D的效果是否優于一般劑量尚未明確[2]。醫學營養干預是目前公認的較為安全、有效的妊娠期糖尿病干預措施，包括定期產檢、孕期糖尿病知識宣教、飲食方案指導、運動指導等，通過飲食、運動等生活方式來控制患者血糖[3]。本研究旨在探討妊娠糖尿病患者經強化足量維生素D治療和醫學營養干預后，對患者血糖控制滿意度的影響，并分析患者治療前后血糖指標、胰島功能指標、脂肪因子水平的變化情況，現將本研究內容與結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月晉中市第一人民醫院收治的101例妊娠糖尿病患者，根據隨機數字表法分為兩組。對照組（50例）患者年齡21～36歲，平均（28.52±4.07）歲；孕周21～28周，平均（24.61±1.75）周；身高157～170 cm，平均（166.45±2.61） cm；體質量48.6～71.2 kg，平均（61.10±5.73） kg。研究組（51例）患者年齡21～37歲，平均（28.83±3.65）歲；孕周21～28周，平均（24.64±1.68）周；身高156～170 cm，平均（166.53±2.05） cm；體質量49.1～70.0 kg，平均（61.91±4.64） kg。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]中的相關診斷標準者；單胎妊娠者；在本院進行產前檢查時首次被確診為妊娠期糖尿病，且無高血糖危象者；之前未使用任何降糖藥物者等。排除標準：近期有意識攝入維生素D、鈣劑者；嚴重肝、腎功能不全者；合并多囊卵巢綜合征者；骨質疏松或伴有其他代謝性疾病者等。患者及家屬對該研究的實施方法、義務與權利已有詳細了解，且簽署知情同意書，晉中市第一人民醫院醫學倫理委員會已批準該項研究。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 對照組患者使用一般劑量維生素D治療，血清25-羥基維生素D[25-（OH） D]水平＞ 30 ng/mL者：口服維生素D滴劑[國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，國藥準字H35021450，規格：400 IU]， 200 IU/次， 早晚各1次；血清25-（OH） D水平為20～30 ng/mL者：300 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為12～19 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚各1次。研究組患者使用足量強化維生素D治療，血清25-（OH） D水平＞30 ng/mL者：200 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為20～30 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平為12～19 ng/mL者：400 IU/次，3次/d；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚服用，中午服用400 IU。兩組患者均治療12周。

1.2.2 醫學營養干預方法 所有患者治療期間均進行醫學營養干預，內容如下：①產檢時由婦產科醫生對其進行孕期及糖尿病知識宣教，包括發放宣傳頁、進行孕期糖尿病講座等。②由專業營養師進行飲食方案指導，具體到個人每天攝入的總能量及主食、蔬果、肉蛋奶等分配比例；例如：60 kg的妊娠期糖尿病孕婦，本身需要能量60 kg×30 kcal/kg體質量=1800 kcal（1 kcal = 4.18 kJ），孕中期在本身能量的基礎上增加300 kcal，最終此孕婦總能量為2100 kcal，主食占50%～60%，260～315 g（其中一半為粗糧，如玉米、蕎麥、土豆等），可適當增加肉、蛋、奶。③專業護士根據患者的具體情況指導患者進行適量運動，包括運動類型、運動強度、運動頻率及如何正確監測血糖，做好定期線上回訪，并記錄孕期一般情況、血糖水平、體質量增長情況等。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者血糖控制滿意情況，控制血糖滿意率判定標準[5]：a.基本無饑餓感及其他個人感受；b.餐前血糖、FPG為3.3～5.5 mmol/L；c.2 h PG為4.4～8.0 mmol/L。其中滿意：符合其中2項及以上標準；基本滿意：符合其中1項標準；不滿意：不符合以上任一標準。總滿意率=滿意率+基本滿意率。對比兩組患者治療前與分娩前體質量增長情況。②于治療前后在患者空腹狀態與餐后2 h狀態下進行采血操作，采集血液5 mL后，待其血液凝固后，進行離心（轉速：3000 r/min，時間：10 min），取血清，采用葡萄糖氧化酶 - 過氧化物酶偶聯法檢測血清FPG、2 h PG水平；使用放射免疫法測定空腹胰島素（FINS）水平，并計算胰島素抵抗指數 （HOMA-IR）[HOMA-IR=（FINS×FPG） / 22.5]。③血液采集與血清制備方法同②，對血清脂聯素（APN）、瘦素（LP）、視黃醇結合蛋白-4（RBP4）水平進行檢測，檢測方法選用酶聯免疫吸附實驗法。④統計治療后兩組患者羊水過多、胎膜早破、早產、巨大兒等不良妊娠結局發生情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制滿意、體質量增長情況比較 與對照組相比，研究組患者血糖控制滿意度更高，體質量增長更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制滿意情況與體質量增長情況比較

2.2 兩組患者血糖指標、胰島功能指標及25-（OH） D水平比較 治療后兩組患者FPG、2 h PG、HOMA-IR水平均較治療前顯著降低，研究組顯著低于對照組；血清 25-（OH） D水平較治療前顯著升高，研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖指標、胰島功能指標及25-（OH）D水平比較( ±s)

表2 兩組患者血糖指標、胰島功能指標及25-（OH）D水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HOMA-IR：胰島素抵抗指數；25-（OH）D：25-羥基維生素D。

組別 例數 FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HOMA-IR 25-(OH)D(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 5.70±0.58 5.06±0.69* 9.77±0.65 6.77±0.67* 4.82±1.16 3.28±0.97* 20.85±1.87 35.15±2.90*研究組 51 5.71±0.52 4.74±0.53* 9.85±0.66 5.10±0.54* 4.78±1.08 1.04±0.49* 21.34±1.64 40.48±2.69*t值 0.091 2.617 0.614 13.805 0.179 14.691 1.401 9.579 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者脂肪因子水平比較 治療后兩組患者血清APN水平較治療前升高，血清LP、RBP4水平較治療前均降低；治療后研究組患者血清APN水平顯著高于對照組，血清RBP4水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；治療后兩組患者血清LP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者脂肪因子水平比較( mg/L，±s )

表3 兩組患者脂肪因子水平比較( mg/L，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。APN：脂聯素；LP：瘦素；RBP4：視黃醇結合蛋白4。

組別 例數 APN LP RBP4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 4.64±1.35 6.16±2.05* 38.26±8.11 29.67±6.41* 34.59±1.33 28.66±1.23*研究組 51 4.55±1.26 7.56±2.33* 38.45±7.87 27.25±7.35* 34.77±1.35 22.19±1.17*t值 0.346 3.204 0.119 1.762 0.675 27.090 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良妊娠結局發生情況比較 治療后研究組患者不良妊娠結局總發生率較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結局發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病可能受遺傳、胰島素抵抗、胰島β細胞功能缺陷及脂肪細胞等因素的影響，若機體血糖水平得不到很好的控制，繼而可能誘發高胰島素血癥，因此及時有效地控制機體的血糖水平尤為重要，利于提升母胎生存質量。維生素D是經典的鈣、磷調節脂溶性類固醇激素，因其受體分布廣泛，因此生物學作用也較廣泛，有研究表明，其可參與糖脂代謝、胰島素分泌及合成。對于妊娠期女性來說，隨著孕期的增加，激素水平和代謝狀況的改變，各種營養物質需要量也增加，加之胎兒骨骼的生長和額外鈣的需求，妊娠期婦女對于維生素D的需求量增高4～5倍，因此維生素D缺乏會更加嚴重[6]。維生素D的缺乏會增加胰島素抵抗，不利于血糖控制，進而影響血糖水平，增加妊娠期糖尿病的發生率，不僅增加了胎膜早破、羊水過多、早產等妊娠不良事件的發生風險，同時還會對圍產兒結局造成不良影響。

胰島β細胞中也有維生素D受體，而維生素D缺乏會損傷葡萄糖誘導的胰島素釋放，維生素D可以通過直接激活胰島細胞中的維生素D受體，進而影響胰島β細胞的功能，使其分泌更多的胰島素，同時維生素D還可以抑制胰島細胞凋亡進程，減少胰島細胞因受損帶來的不必要犧牲；由于胰島素分泌具有鈣依賴性，維生素D可通過調節胰島β細胞內外的鈣離子濃度，增強胰島素的分泌及胰島素靶組織對胰島素的敏感性，從而在一定程度對血糖降低有幫助[7]。相關研究中，選擇于妊娠12周開始予以患者足量維生素D補充，可保證孕婦對維生素D的需求，使其體內維生素D水平上升，有效發揮抑制炎癥反應、促進胰島素合成與分泌的效果，進而可改善糖、脂代謝情況，并降低HOMA-IR，有效預防糖、脂代謝紊亂[8]。本研究中，相比于對照組，治療后研究組患者血糖控制滿意度、血清 25-（OH）D水平均顯著升高，體質量增長、FPG、2 h PG、HOMA-IR水平及不良妊娠結局總發生率均顯著降低，提示強化足量維生素D聯合醫學營養干預對妊娠糖尿病患者的療效顯著，可降低妊娠期糖尿病孕婦的胰島素抵抗，良好控制其血糖和體質量的增加，可一定程度降低妊娠不良事件的整體發生率，提高血糖控制的滿意度。

維生素D可儲存在脂肪組織中，同等條件下，體質量增加越多，維生素D水平越低[9]。因此，控制體質量可有效提高維生素D水平，但提高維生素D水平是否可以幫助控制體質量，有待進一步研究證明。一方面，由于醫學營養干預本身就包括體質量管理，能結合孕婦的飲食喜好、體質量、孕周等相關影響因素，為妊娠期糖尿病患者詳細列出營養攝入比例，孕婦可以據此合理進食，能更好地控制血糖水平，又能避免體質量增長過快；另一方面，足量強化維生素D干預的患者隨訪更頻繁，因此，取得的效果也更好，滿意度因此得到提高[10]。

綜上，強化足量維生素D聯合醫學營養干預可降低妊娠期糖尿病孕婦的胰島素抵抗，調節脂肪因子水平，良好地控制血糖水平，一定程度上降低妊娠不良事件的整體發生率，控制整個孕期體質量增加，提高患者血糖控制的滿意度，值得臨床推廣。