家庭康復護理對老年髖部骨折病人術后康復效果影響的Meta分析

袁建坤,肖煌怡,王 峻

1.云南中醫藥大學護理學院,云南 650500；2.云南大學附屬醫院

髖部骨折是一種常見的骨科疾病，多發生于老年人。調查研究顯示，全球30%的髖部骨折發生在我國，65歲以上的女性和70歲以上的男性是高發人群，發生髖部骨折的老年人1年內的死亡率可能會超過20%，最高甚至能達到50%[1]。研究顯示，髖部骨折術后缺乏積極康復，40%～60%的病人存在關節功能異常、生活質量下降的情況[2]。家庭康復護理也稱作遠程運動指導，能夠彌補在我國康復設施不足的條件下加強術后康復訓練[3]。為了完善國內外對于家庭康復護理的循證證據，評價家庭康復護理對老年髖部骨折術后康復的干預效果，同時，為構建老年髖部骨折術后綜合干預方案提供最佳證據,本研究對國內外相關隨機對照試驗進行系統研究，基于循證尋找最佳證據，為臨床老年髖部骨折術后家庭康復護理提供指導依據和建議。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

通過計算機系統檢索英文數據庫[the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID Technologies、美國國立醫學圖書館(The National Library of Medicine,NLM)和中文數據庫(中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、百度學術)，檢索詞為主題詞和自由詞相結合，中文檢索詞包括：家庭康復護理、髖部骨折(髖部骨折/高齡髖部骨折/髖關節骨折/股骨頸骨折/轉子間骨折/股骨粗隆間骨折)，英文檢索詞包括：family rehabilitation care、hip fracture (elderly hip fracture/elderly hip fracture/hip joint fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/femoral intertrochanteric fracture)。檢索時限為各數據庫建庫至2021年11月19日。

1.1.1 英文檢索式

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 home-based rehabilitation nursing[MeSH Terms]

#2 the aged hip fracture[MeSH Terms]

#3 hip fracture[Title/Abstract]

#4 hip joint fracture[Title/Abstract]

#5 femoral neck fracture[Title/Abstract]

#6 Intertrochanteric fracture[Title/Abstract]

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 family rehabilitation[MeSH Terms]

#9 #7 AND #8

1.1.2 中文檢索式

以中國知網為例，中文檢索策略如下：

#1 家庭康復護理

#2 家庭康復

#3 #1 OR #2

#4 老年髖部骨折

#5 髖關節骨折

#6 股骨頸骨折

#7 轉子間骨折

#8 股骨粗隆間骨折

#9 高齡髖部骨折

#10 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #3 AND #10

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象:年齡≥60歲的單純髖部骨折，不伴其他部位骨折，無惡性疾病。②研究類型:隨機對照試驗或半隨機對照試驗及臨床試驗。③干預措施：兩組住院期間治療與護理方法相同，出院時對照組進行常規出院指導，試驗組實施家庭康復指導，由高年資護士、骨科專業醫生、康復醫生共同制定家庭康復指導方案，由1名高年資護士和1名普通護士組成專業指導小組，負責執行出院后家庭康復指導，指導方式包括電話隨訪、入戶訪視、微信溝通、組織講座等。家庭康復指導內容包括出院前指導、家庭環境改進指導、飲食及生活習慣指導、家庭康復訓練指導及心理康復指導。④主要結局指標：髖關節功能、日常生活活動能力、生活質量的社會功能評分。⑤語種：中文和英文。

1.2.2 排除標準

①多處骨折；②重復發表及通過聯系作者也不能獲得相關數據的文獻。

1.3 文獻篩選和數據提取

由2名研究者獨立閱讀文獻,以確定文獻是否符合納入及排除標準,并按事先制訂的資料提取表提取如下信息:①基本信息;②研究對象基線資料;③文獻類型；④納入研究的方法學質量相關指標、干預措施、結局指標等。有爭議的結果由第三者裁決。

1.4 文獻質量評價

納入研究的質量評價由2名研究者獨立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚分析評估工具評價納入研究的研究質量。 該評價包括隨機序列產生(選擇性偏倚)、分配隱瞞(選擇性偏倚)、對實施者與參與者實施盲法(實施偏倚)、對結果測評者實施盲法(觀察偏倚)、數據結果的完整性(隨訪偏倚)、選擇性報告研究結果(報告偏倚)和其他偏倚來源7個方面。對每篇納入研究采用上述標準進行逐條評價,若原始研究完全符合上述標準,其質量為A級,提示總體低偏倚風險,研究質量較高;原始研究部分滿足上述標準,其質量為B級,提示發生偏倚的可能性為中度;原始研究完全不滿足上述標準,其質量為C級,表明存在高度偏倚風險,提示研究質量較低[4]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析，連續性變量采用均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD)，并計算95%置信區間(CI)，通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1且I2<50%，則研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%，則研究間具有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初步檢索獲得相關文獻171篇，其中，中文文獻71篇，英文文獻100篇，通過剔除重復文獻，閱讀題目、摘要，進一步閱讀全文后排除不符合標準的文獻157篇，最終納入14篇文獻[5-18]，其中，13篇中文文獻，1篇英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價結果

納入的14篇文獻[5-18]中，13篇文獻[5-17]均為B級，1篇文獻[18]為A級。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 Harris髖關節功能評分

12項研究[5-10,12-16,18]報道了Harris髖關節功能評分。Harris髖關節功能量表得分越高，說明髖關節功能恢復越好。經異質性檢驗，P<0.000 01，I2=99%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，家庭康復護理能有效改善老年髖部骨折病人術后髖關節功能,差異有統計學意義[MD=12.96,95%CI(8.45,17.47)，P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 家庭康復護理對老年髖部骨折病人術后Harris髖關節功能影響的Meta分析森林圖

2.4.2 Barthel指數評分

4項研究[6，12-14]報道了Barthel指數評分。Barthel指數得分越高，表示術后日常生活能力恢復越好。經異質性檢驗，P<0.000 01，I2=98%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，家庭康復護理能提高老年髖部骨折病人術后日常生活能力,差異有統計學意義[MD=12.11,95%CI(5.10,19.11)，P=0.000 7],詳見圖3。

圖3 家庭康復護理對老年髖部骨折病人術后Barthel指數評分影響的Meta分析森林圖

2.4.3 生活質量的社會功能評分

4項研究[11，15，17-18]報道了ADL量表評分。ADL量表得分越高，表示術后生活質量越好。經異質性檢驗，P=0.48，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，家庭康復護理可提高老年髖部骨折病人術后生活質量，差異有統計學意義[MD=5.62,95%CI(4.70,6.55)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 家庭康復護理對老年髖部骨折病人術后ADL評分影響的Meta分析

3 討論

3.1 家庭康復護理可提高老年髖部骨折病人髖關節功能

本次Meta分析結果顯示，家庭康復護理對老年髖部骨折病人術后康復具有明顯的效果。髖關節功能的恢復情況是評價病人術后恢復最有效的指標之一。在髖關節功能恢復中采用家庭康復護理的病人效果均優于采用常規護理的病人。目前，老年髖部骨折術后病人的各領域生存質量較社區老年人低[19]，且由于病人及其家屬專業知識缺乏，傳統的家庭護理不能確保病人進行有效的康復訓練[20]。家庭康復護理中，在康復師和骨科醫生的專業指導下能夠提出科學、合理的功能鍛煉方式，避免病人盲目訓練。同時，也能改變病人出院即醫療干預終結的現狀。

3.2 家庭康復護理可提高老年髖部骨折病人日常生活活動能力

Barthel量表可用來評估老年髖部骨折病人日常生活活動能力，量表得分越高，說明生活活動能力越好。在納入的文獻中有4項研究采用Barthel指數作為結局指標，Meta分析結果表明，采用家庭康復護理的試驗組術后日常生活活動能力優于對照組。家庭康復訓練包括多種形式的康復措施，如家庭平衡式訓練不僅不會受外界環境影響，還能促使機體各部位保持肌肉緊張狀態，從而提高機體平衡與協調能力[21]。且在家屬的保護下進行訓練能夠有效保證病人康復的安全性和有效性。

3.3 家庭康復護理能夠改善老年髖部骨折病人的生活質量

本研究結果顯示，家庭康復護理能夠有效提高老年髖部骨折病人術后的生活質量。ADL量表評分為0～100分，得分越高，提示生活質量越好[22]。本研究僅有4篇文獻報道ADL評分，通過分析得出，試驗組ADL評分高于對照組。隨著老齡化的逐漸加重，老年髖部骨折的發生率逐漸上升，目前髖部骨折的治療方法也逐漸升級優化[23]。家庭康復護理能夠使病人髖關節功能恢復加快的同時減輕關節疼痛，病人能盡早恢復日常活動。除此以外，家庭康復護理也為病人提供心理干預，積極發現問題的同時減少病人的不良情緒，保持病人心態健康，從而提升康復信心[24]。

3.4 研究的局限性及對未來的啟示

本研究所納入的文獻僅1篇[18]為A級，其余13篇文獻[5-17]為B級。并且在各項結局指標中雖然都采取了同樣的措施，但由于干預時間不同，導致研究具有一定的臨床異質性。此外，在隨機分配中，部分文獻并沒有明確指出研究所采用的隨機方法，分配隱藏、盲法的實施情況可能降低了最終研究結果的可靠性，建議未來研究進一步提升方法學質量,完善文獻方法學資料。本研究僅納入了中、英文文獻，未對其他語言的文獻進行檢索，可能存在一定的語言偏倚[25]。在今后的臨床研究中，期望開展更多高質量的隨機對照試驗，進一步探討家庭康復護理對老年髖部骨折術后恢復效果的影響，以期為老年髖部骨折護理提供更充分的循證依據。

4 小結

老年髖部骨折為骨科常見疾病，發生率較高，且呈明顯增多趨勢[26]。雖目前治療效果較好，但多數病人由于術后康復護理不到位，從而導致一系列的并發癥。因此，早期強化家庭康復護理能夠有效提高老年髖部骨折病人術后康復效果[27]。目前，各項研究均表明家庭康復護理在老年髖部骨折術后家庭康復中有明顯效果，但本研究仍然存在一定的局限性，部分研究樣本量少，文獻質量中等，Meta分析結果有待進一步驗證。今后應開展更多高質量、大樣本的隨機對照試驗進一步探討家庭康復護理對老年髖部骨折病人生活質量和髖關節功能恢復的影響，以期為家庭康復護理研究提供更充分的循證依據。