食管癌患者診治延遲的研究進展*

許智，何彭翼翔，劉雅莉，寧奇，吳旭

510515 廣州，南方醫科大學南方醫院 惠僑醫療中心（許智、劉雅莉、寧奇），胸外科（何彭翼翔、吳旭）

食管癌是威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤之一，具有極高的年發病率（約7.8/10萬人）和年死亡率（約7.0/10萬人），已成為全球第八大最常見癌癥和第六大癌癥死亡原因［1］。由于食管癌早期臨床癥狀及體征不典型，大多數患者通常沒有重視，最終導致就醫延遲，而就醫過程中同樣存在各種原因引起的延誤，最終確診時已達癌癥中晚期，往往錯過了最佳的治療時機。雖然食管癌預后較差，患者總體5年生存率僅10% ～ 30%［2］，但若食管癌患者在早期進行篩查診斷，并盡早接受規范治療，5年生存率可提高至95%［3］。作為人口大國，我國是食管癌高發地區，食管癌新發人數和死亡人數已均超全球半數［1］，且隨著人口老齡化加劇，食管癌在60～74歲中老年人群中有著較高的發病率和死亡率［4］。因此，迫切需要探討導致食管癌患者診治延遲的原因，以及各診治間隔與食管癌預后的關系。本文將從食管癌診治時間間隔、診治延遲現狀、診治延遲與預后、診治延遲影響因素等方面進行綜述，旨在為食管癌二級預防提供參考。

1 食管癌診治時間間隔

癌癥診治延遲的研究主要以癥狀或體征出現作為起點，各診治時間間隔因各種患源性及醫源性因素導致延長。目前Walter等［5］建立的癌癥治療路徑理論模型和Olesen等［6］建立的丹麥癌癥診療模型將癌癥的診治間隔分成“就醫間隔”、“診斷間隔”、“治療間隔”，這些概念已廣泛應用于多種癌癥延遲的研究。“就醫間隔”定義為首次出現癥狀或體征至首次就醫的時間段，該時間段與患者自我癥狀評估及就醫意愿存在重要關聯，部分患者由于各種原因未能及時就醫，導致“患者相關性延遲”［7］；“診斷間隔”定義為首次就醫至確診的時間段；“治療間隔”定義為確診至確定性治療開始的時間段。隨著醫療衛生服務制度不斷完善，國內外初級衛生保健系統及分級診療已成為食管癌診療路徑中的重要環節，包括從首診醫生診療篩查可疑癥狀及體征，并決定向上級醫院轉診，最終在上級醫院確診和治療。該過程中“初級保健間隔”、“轉診間隔”、“高級保健間隔”產生的延遲與醫療系統密切相關［8］，受醫療水平、檢查等待、轉診等因素影響［6，9-10］。

2 食管癌診治延遲現狀

食管癌診治延遲的定義尚無統一標準。國外鮮有關于食管癌診治延遲的定義，在研究中僅統計相關間隔的時長。我國多數學者認為，食管癌診療過程中，從癥狀出現至就醫、診斷和治療的時間間隔若超過一定時限，就將存在診治延遲。金世寬等［11］將食管癌延誤診治定義為初發癥狀至初診時間間隔≥1個月，或初診時間至確診時間間隔≥15天。國內多項研究［12-15］將食管癌就醫延遲定義為從首發癥狀至首次就醫時間≥3個月。其中欒琳琳等［12］對山東濟南市150例食管癌患者進行問卷調查顯示，62例（約41.33%）患者就醫時間超過90天。韓玉香［13］對哈爾濱市144例食管癌患者進行問卷調查顯示，97例（約67.36% ）患者就醫時間超過3個月。而馬建華等［16］將“就醫間隔”＜2個月、2 ～ 4個月、＞4個月分別定義為短時間、中等時間、較長時間就醫延遲。

食管癌各診治間隔時長并不均一，在不同地區及人群間均存有差異。如印度一項涉及124例食管癌患者的前瞻性觀察性研究發現［9］，從癥狀出現至首次就醫間隔的中位時間為4.75周，從基層醫院轉診至上級醫院間隔的中位時間為1.5周，從基層醫院至確診間隔的中位時間為2.25周，從確診至開始治療間隔的中位時間為4周。荷蘭一項涉及174例食管癌患者的回顧性隊列研究顯示［10］，從出現癥狀至首次就醫間隔的中位時間為31天，從初級保健至轉診間隔的中位時間為8天，從轉診至確診間隔的中位時間為10天，首次就醫至確診間隔的中位時間為23天。中國一項涉及80例食管癌患者的回顧性研究顯示［17］，從出現癥狀到確定性治療間隔的中位時間為2.1月。比較國內外研究數據，暫時無法將國內外食管癌診治延遲情況進行對比，但總體來看，“就醫間隔”相較“診斷間隔”和”治療間隔”延遲時間更長，該間隔與患者相關性延遲因素密切相關，應作為重點干預對象。

3 食管癌診治延遲與預后

診治時間越延遲，食管癌越可能在診治前進展，患者在確診時臨床病理分期常至中晚期，并可能會出現較差的預后，但目前診治延遲與癌癥預后的關系仍存有爭議。Wang等［17］研究發現，食管癌病期較晚（Ⅲ、Ⅳ期）的患者較早期（Ⅰ、Ⅱ期）的患者診治間隔更長，其中位初發癥狀至初治時間分別為2.2個月和1.8個月。Arhi等［18］研究顯示，過多的醫療轉診延誤可能使患者預后更差，而經歷過3次及更多次轉診的患者將有更高的死亡風險。Visser 等［19-20］在荷蘭進行的兩項研究顯示，患者選擇綜合治療與僅手術治療兩種方式，其“治療間隔”的長短（5周、5 ～ 8周、＞8周）并不影響疾病總生存期。Cavallin 等［21］對意大利3 613例食管癌患者研究發現，更長的診斷時間與腫瘤可切除性、術后發病率及生存率無關。Grotenhuis 等［22］對491例食管癌術后患者研究發現，確診至治療時間的延長（＞8周）將導致患者的術后復發率及術后死亡率明顯升高，但對總生存期影響不大，這可能與身體狀況較差的患者進行更耗時的診斷性檢查相關，而非腫瘤進展相關。換言之，對于食管癌此類預后較差的惡性腫瘤，診治時間間隔在決定患者預后的因素中并不占主導地位。一般而言，診療間隔的延長常預示著不良的預后，但多項研究結果卻沒有提供統一的支持依據，關于食管癌患者診治延遲與預后的關系仍有待研究探討，且院內死亡率、再手術率、術后并發癥率、術后住院時長等與診治延遲的相關性仍有待深入研究。

4 食管癌診治延遲影響因素

食管癌診治過程所產生的延遲受多種患源性及醫源性因素影響。患源性因素包括疾病認知不足、經濟負擔、心理精神因素及家庭因素等，醫源性因素包括基礎醫療限制、轉診延遲、檢查等待等。明確食管癌患者各種原因所導致的診療延遲，有利于為實施針對性干預措施提供保障。

4.1 疾病認知

食管癌起病癥狀呈現多元復雜化，患者對癥狀理解不足和錯誤評估是引起就醫延遲的最重要因素。鮑啟德等［23］曾分析河南省食管癌重點開放實驗室數據庫18 996例食管癌患者的常見癥狀，對比從癥狀出現至開始治療的中位時間間隔，發現腹部不適和吞咽疼痛相較吞咽哽噎和胸骨后不適更短，分別為30天和60天，可能與患者對癥狀的敏感程度相關。英國一項半結構化訪談提到［24］，癥狀的嚴重程度并不總是促使患者早期尋求幫助的因素，大多數受訪者對食管癌具體癥狀缺乏認識，病初沒有將癥狀解釋為癌癥跡象，最終沒有及時就醫。

4.2 經濟因素

經濟負擔是導致食管癌診療無法順利進行的阻礙因素。經濟負擔不僅包括直接醫療費用，還包括患者、照料者勞動時間減少所帶來的經濟損失等［25］，而直接醫療費用占比最高。北京某三甲腫瘤專科醫院2015年至2019年食管癌患者平均住院費用約8.96萬元，住院費用的影響因素與年齡、收入情況、付費方式、治療方式、住院天數等有關［26］。新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫院2014年至2019年食管癌患者平均住院費用約 42 744.91元，且人均住院費用呈上升趨勢，5年間從36 591.11元增長至55 854.36元［27］。因此，食管癌患者的經濟負擔過重將嚴重影響患者就醫及治療的積極性，導致診治延遲。

4.3 心理及精神健康

在威脅患者癌癥生命健康的同時，患者可能會出現抑郁、焦慮、恐懼等負面情緒，給心理精神健康帶來危害，并對診療延遲產生重要影響，即出現“諱疾忌醫”現象［28］。烏干達一項定性研究顯示，食管癌患者在診斷過程中往往會經受巨大壓力及痛苦，易產生病恥感和恐懼失業，這些情緒和社會心理因素是導致患者就醫延遲和治療依從性差的原因［29］。美國波特蘭一項回顧性隊列研究發現，合并抑郁癥、焦慮癥、創傷后應激障礙、精神分裂癥等精神疾病的食管癌患者，其診斷時間間隔更長、晚期確診率更高（90天vs 35天；35% vs 18%）［30］。

4.4 家庭因素

家庭因素由多重因素共同決定，往往與經濟、心理和健康息息相關，良好的家庭支持可以有效地緩解癌癥患者診治期間的心理負擔，有效地保障診治積極性。韓玉香［13］對144例食管癌就醫及家庭動力學情況問卷調查發現，食管癌患者家庭氣氛和疾病觀念越差，就醫延遲時間就越長。陳楚君等［15］對廣東汕頭13名中晚期食管癌患者進行深度訪談發現，就醫行為受到家庭支持影響，家庭能為患者提供最重要的支持和照顧。

4.5 醫源性因素

多項研究提到，醫源性延遲最主要的原因是基層醫生的醫療水平及診療設備受限，未能正確對疾病癥狀進行判斷而延誤轉診［11，15］。食管癌、胃癌與咽喉癌癥狀均可表現為吞咽困難，受檢查設備限制，常導致全科醫生在轉診科室的選擇中造成誤判，導致專科間再次轉診的情況出現，而跨專科間的轉診顯著增加了癌癥診斷的時間。Bird等［31］的配對病例對照研究顯示，專科間癌癥轉診組從全科醫生轉診至確診的平均時間間隔為（115±140）天，非轉診組間隔為（43±50）天，幾乎使得食管癌的診斷時間增加了3倍。治療模式的選擇同樣影響治療間隔的長短。土耳其一項回顧性研究顯示［32］，最初選擇腫瘤內科治療的食管癌患者較最初選擇外科治療者，從入院至開始治療的間隔更短，平均時間分別為31天和54天。此外，由于經濟、社會保障等因素導致的醫療衛生資源分配不平等［33］，造成了檢查等待時間的差異，這種醫療系統延誤所造成的等待，加劇了患者的負面情緒，降低了患者就醫行為的積極性［34］。

5 總結與展望

綜上所述，國內外食管癌診治延遲的研究已取得一定進展，食管癌患者就診各個間隔中均有延遲出現，但診治延遲的定義尚待界定。造成診治延遲因素呈多元化，主要受患者疾病認知及重視程度、心理因素、經濟及家庭負擔、醫療衛生局限等患源性及醫源性因素，更多潛在及更深層次的影響因素尚待發掘。癌癥為典型的非自限性疾病，病情會隨著時間進展，而預后與病情進展呈現絕對的負相關性，故診療延遲與預后的關系雖存在歧義，但總體來說，診治延遲對患者治療過程產生的一系列不利因素是確實存在的，而診治間隔對患者預后及最終獲益的影響仍有待探討。

無論是否存在延遲，或該延遲是否一定會對疾病預后產生不良影響，在疾病發展的各階段，對于所有患者、高危人群甚至群眾來說，醫務工作者都應為癌癥的防治工作采取措施進行全方位綜合干預。通過糾正患者錯誤的癌癥觀念、宣傳惡性腫瘤“早診早治”觀點、普及居民健康體檢知識、提高患者生命健康意識、強化家庭及社會支持作用、提升基層衛生服務水平、簡化醫療管理步驟、平衡醫療資源的分配等措施，患者得到及時就醫、及時診斷、及時治療，從而降低診治延遲率。

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