在臨床遇到無癥狀低血糖時，要警惕假性低血糖

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

在臨床工作和日常生活中，低血糖非常多見。但人們對低血糖的認識通常僅局限于心慌、手抖、饑餓感、出虛汗、四肢無力、頭暈、視物模糊等癥狀。隨著低血糖逐漸加重，患者可出現(xiàn)自言自語、躁動不安、肢體抽搐、偏癱、意識恍惚、嗜睡、昏迷等神經精神癥狀。此時，立即檢測患者血糖，如果患者無糖尿病史，血糖低于3.0mmol/L或有糖尿病史，血糖低于2.8mmol/L時，應診斷為低血糖癥。如果患者一般情況很好，無明顯低血糖癥狀，這時應提高警惕，進一步查明引起低血糖的原因，并要考慮到假性低血糖的可能性。

病例

李女士，44歲，否認高血壓、糖尿病史，無咳嗽、胸痛、惡心、嘔吐、頭痛、吞咽困難、皮疹、咯血、血尿或便血。因出現(xiàn)全身性疲勞、無力持續(xù)數(shù)月，體重下降9kg，患者到當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病，查空腹血糖值為2.2mmol/L，一般情況良好，血壓為124/70mmHg，呼吸頻率為16次/分，心率72次/分。且沒有心慌、心悸、饑餓感、出汗、手抖等低血糖癥狀。醫(yī)生懷疑化驗有誤，立即讓患者復查血糖，化驗結果顯示其靜脈血糖值為2.1mmol/L（重復兩次），手指末梢血糖為5.0mmol/L。社區(qū)醫(yī)生感到十分困惑，患者靜脈血糖符合低血糖標準，但是末梢血糖正常，而患者沒有任何低血糖癥狀，于是建議患者次日找筆者問診。第二天，該患者來到筆者門診就診，筆者讓其再做一次末梢血糖及靜脈血糖檢測，結果顯示手指末梢血糖5.4mmol/L，靜脈血糖2.2mmol/L。做血常規(guī)檢查結果顯示：WBC 66.7×109/L，N 74.8%，L 12.7%，RBC 4.41×1012/L，Hb 137g/L，PLT 126×109/L。結合患者近期全身性疲勞、無力持續(xù)數(shù)月，體重下降較多，此時筆者高度懷疑患者是白血病，建議患者立即到北大人民醫(yī)院血液科進一步檢查。患者經北大人民醫(yī)院血液科住院檢查后，確診為慢性粒細胞性白血病。根據(jù)該患者情況，筆者查閱相關文獻后終于找到原因：患者血糖異常情況是由慢性粒細胞性白血病引起的“假性低血糖”所致。

低血糖有哪些癥狀表現(xiàn)？

低血糖癥狀分為兩大類：“交感神經興奮癥狀”和“中樞神經異常癥狀”。在低血糖的早期，患者往往表現(xiàn)為心慌、手抖、饑餓感、出虛汗、四肢無力等交感神經興奮癥狀；隨著低血糖逐漸加重，患者則會出現(xiàn)自言自語、躁動不安、肢體抽搐、偏癱、意識恍惚、嗜睡、昏迷等中樞神經異常癥狀。此外，還有少數(shù)低血糖患者在發(fā)生低血糖時，沒有明顯的自覺癥狀，常被稱之為“無癥狀性低血糖”。無癥狀性低血糖主要見于那些病史較長的老年糖尿病患者，其原因一般認為與長期高血糖導致交感神經受損，機體對低血糖的感知能力下降有關。

什么是假性低血糖？

所謂假性低血糖，是指患者隨機血糖低于2.8mmol/L，實際不存在低血糖，也沒有低血糖的臨床癥狀，而是由于疾病本身或檢測方法（注：不是化驗誤差）的原因，導致“靜脈血糖”明顯低于“指端末梢血糖”的現(xiàn)象。對于臨床醫(yī)生而言，正確認識真性和假性低血糖之間的差異十分重要，可防止不必要的檢查或治療。

引起假性低血糖的原因

臨床上最常見的導致假性低血糖的原因有兩種情況：一種是疾病因素，另一種是檢測因素。疾病因素：最常見的疾病是慢性粒細胞性白血病，其次是真性紅細胞增多癥、急性單核細胞性白血病及淋巴瘤等。這些血液系統(tǒng)疾病患者由于血細胞（白細胞、紅細胞、血小板等）增生極度活躍、代謝旺盛，體內過多的紅細胞及白細胞增加了對葡萄糖和氧的利用，以及糖酵解酶活性的增加，葡萄糖被大量消耗，從而導致血糖下降。患者抽血后標本擱置的時間越長，血糖下降越明顯。患者常常表現(xiàn)為靜脈血糖假性降低，但指尖血糖正常。此外，雷諾氏綜合征以及休克患者由于存在外周循環(huán)障礙，也可出現(xiàn)假性低血糖現(xiàn)象。一些藥物如抗壞血酸（特別是癌癥治療中的高劑量應用）、多巴胺、對乙酰氨基酚及甘露醇也可以導致患者出現(xiàn)假性低血糖現(xiàn)象。檢測因素：有些檢測方法的原因也有可能發(fā)生假性低血糖。目前實驗室血糖檢測普遍采用的是葡萄糖氧化酶和過氧化物酶法（GODPAP法）。一些具有還原性的物質，如維生素C（Vit C）、還原型谷胱甘肽（GSH）、尿酸（UA）、膽紅素（Bil）等可抑制顯色反應，造成假性低血糖情況出現(xiàn)。因此，靜脈使用大劑量維生素C、谷胱甘肽的患者，化驗檢查時也有可能出現(xiàn)假性低血糖。

如何排查假性低血糖？

臨床上，當遇到患者的血糖結果與臨床表現(xiàn)嚴重不符時，除了要排除化驗誤差之外，還要仔細詢問患者病史及用藥情況，可采用速凝管或抗凝管留取標本，離心后盡快檢測。此外，可加測指尖血糖，以辨別真假低血糖，避免誤診。