整體護理干預對髓質海綿腎腎結石合并感染患者行經皮腎鏡取石術的效果觀察

曾麗娟 徐桂彬 汪慧丹 謝清靈 黃奕橋 蘇鄭明

1廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科，廣州 510700；2廣東高校生物靶向診治與康復重點實驗室，廣州 510700

髓質海綿腎是一種腎臟畸形病變，表現為腎鈣質沉著或腎結石、尿酸和濃縮功能失常、髓質集合管囊狀病變及尿路感染和腎功能衰竭［1］。通常海綿腎多為散發，但也有家族性病例報道。海綿腎不多見，但在腎結石復發患者中所占比例不低［2］。該疾病發病初期一般無明顯臨床癥狀，由于易并發結石或感染，因此發生尿路梗阻、腎絞痛等泌尿系統疾病的可能性較大，并且一部分患者可能并發高血壓，對患者的預后產生了不利的影響［3-4］。本次研究以20 例髓質海綿腎腎結石合并感染患者作為研究對象，行經皮腎鏡取石治療經過相關的整體護理干預后均取得了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

統計廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科2018 年12 月至2020 年12 月收治的20 例患者作為研究對象，其中男12例，女8例，年齡12～68歲，平均42歲，均為髓質海綿腎腎結石合并感染。患者血白細胞計數（11.32～20.66）×109/L，尿白細胞2～4+，尿白細胞計數350.0～23 120.1 個/μl，尿細菌計數523.5～6 446.5 個/μl，其中有10 例患者尿涂片找到革蘭陰性桿菌，2 例患者尿培養有大腸埃希菌；術前有2 例患者發熱，體溫37.8～39.2 ℃，白細胞介素6（IL-6）26～53 ng/L，降鈣素原0.35～0.98 μg/L，1例患者合并糖尿病；3例患者有伴有尿路刺激征癥狀，排尿見有絮狀物；12例患者B超顯示中度積水，8 例輕度積水；4 例患者合并有腎功能不全，肌酐123～477 μmol/L，尿酸420～592 μmol/L。

2.治療方法

入院后抽血，尿常規、尿涂片找真菌細菌、尿培養檢查，根據尿培養結果選擇敏感抗生素進行抗感染治療，在2～5 d 控制感染情況下在腰麻或全麻及X 光機定位下行經皮腎鏡碎石取石術，術中根據結石部位建立通道。20 例患者中8 例行單側雙通道碎石取石術；6 例患者同時處理雙腎結石，一側腎行經皮腎鏡取石術，對側腎行輸尿管軟鏡取石；6例患者行單側單通道取石。術中均取出大部分結石，有效地減輕了結石對患者腎臟的負荷，感染得到控制，解除了梗阻從而改善患者腎功能。

3.整體護理干預

3.1.術前護理 髓質海綿腎是先天性疾病，容易反復發作腎結石，引起感染、血尿、腰痛，在臨床不能完全根治［5］，在從醫治療的過程中患者往往對治療缺乏信心，擔心愈后腎功能損害，出現情緒低落，不愿與人交流。因此對于術前評估及提前的心理干預十分重要。

3.1.1.術前護理評估 針對患者都存在的感染癥狀，應做好生命體征的監測，特別是體溫的變化。遵醫囑予做好術前各項檢查，給予抽血常規、腎功能、電解質、炎癥2 項、感染4 項、留取尿常規、尿圖片找真菌細菌、尿培養檢查。進行營養風險篩查評估，了解營養狀況，制定飲食計劃。保持個人衛生，每日喝水2 500 ml左右。本組在術前有2例患者體溫為37.8～39.2 ℃，根據尿培養結果使用敏感對腎功能影響小的抗生素藥物治療，20例患者均無藥物不良反應，術前生命體征正常，正常飲食。

3.1.2.術前心理干預 由于疾病反復發作患者往往情緒低落，對治療缺乏信心，擔心愈后腎功能損害。護士通過對患者的評估做好相應的心理指導，通過日常的溝通交流耐心詳細講解疾病的相關知識及健康宣教，定時復查可以有效預防和減少髓質海綿腎繼發鈣化、結石復發、泌尿系感染的發生，避免腎功能減退。鼓勵患者與同病室患者進行交流，緩解自身疾病帶來的擔憂，穩定患者情緒，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

3.1.3.術前準備 復查血常規和尿的檢查、感染指標控制情況，完善術前檢查，做好腸道、皮膚的準備，糖尿病患者控制和監測好血糖。

3.2.術后護理

3.2.1.一般護理 腰麻患者去枕平臥6～8 h，全麻清醒患者可半臥位。予吸氧、心電監護，密切觀察生命體征變化。

3.2.2.腎造瘺管護理 妥善固定腎造瘺管，防止脫出、受壓和扭曲，保持引流通暢。嚴密觀察和記錄引流液的顏色、性質、量，保持引流管固定在位，低于腎造瘺口的位置，對引流膿液多的患者每天更換引流袋，指導每日飲水2 500 ml左右，本組有8 例患者術后腎造瘺管均引出混濁黃色液體，予更換一次性集尿袋，定時擠壓引流管避免堵塞，患者2～3 d 后腎造瘺管由混濁液體轉為淡黃帶有少量絮狀物液體。繼續使用敏感抗生素，復查尿培養，了解菌群變化和耐藥情況。2例患者由于感染原因帶腎造瘺管出院，給予出院的居家護理指導。

3.2.3.導尿管護理 術后留置導尿管，保持引流通暢，記錄引流液色、質、量的改變，定時擠壓尿管，產生一定壓力，防止小血塊及絮狀物阻塞導尿管。保持會陰部清潔，予每日清洗消毒至少2 次。囑患者多飲水，以產生足夠尿液持續沖洗尿道，減少感染。本組12 例留置尿管患者術后第2天拔尿管，另外8例患者術后5～7 d拔尿管。

3.2.4.抗生素應用的護理 治療感染的關鍵是抗生素的合理使用，護理人員是其使用的執行者和監督者，輔助醫師治療時需謹慎對待，對于少數劑量不合理、配伍有禁忌、抗菌譜錯誤等醫囑不正確的情況，及時向醫師提出。對于感染患者使用抗生素前應配合進行各種化驗檢查，如血培養、血常規、藥敏試驗等，做到在使用抗生素之前及時、準確、規范留取尿培養，避免尿液污染影響結果。本組患者在入院及術后均有檢查尿常規、尿涂片找真菌細菌、尿培養檢查，20 例患者均是按照培養的敏感抗生素進行用藥，其中2例發熱患者進行血培養，根據培養結果采用兩聯抗生素用藥。抗生素的及時和規范使用很重要，在抗生素使用過程中做到以下幾點護理干預：（1）按照藥品說明要求進行皮試，確保患者安全；（2）掌握藥液抽吸技巧，減少藥液的殘留；（3）嚴格查對制度，防止藥品錯漏情況的發生；（4）現配現用，嚴格按照藥物半衰期時間用藥；（5）使用抗生素后，嚴密觀察患者臨床表現、藥物不良反應，監測腎功能；（6）多喝水，加強營養；（7）在使用抗生素的同時復查血常規、尿常規、尿培養，及時發現問題調整用藥。本組中出現1 例患者食欲欠佳，經過調整飲食計劃，輸液營養治療，患者3 d后恢復正常飲食。本組患者均未出現藥物不良反應及藥物影響的腎功能損害。

3.3.飲食護理 患者均是腎結石合并感染，日常消耗較普通人多，術前根據患者的飲食習慣制定飲食計劃，本組2 例消瘦患者及術后2 例發熱患者通過營養風險篩查表評估，請營養科會診共同制定患者的飲食計劃，再根據結石成分分析結果調整飲食。本組18 例患者結石成分分析結果均為磷酸銨鎂結石，2 例患者草酸鈣結石，指導低磷低鈣飲食，鈣攝入＜700 mg/d，磷攝入＜1 300 mg/d，不宜進食牛奶、黃豆、豆腐、動物蛋白、動物內臟及腦髓，忌食南瓜子、咖啡、濃茶，預防泌尿系統感染，保證日飲水量2 000～3 000 ml以增加尿液，降低尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，預防結石形成或增大。

3.4.心理護理 患者由于腎結石合并感染住院時間比普通患者長，反復的感染情緒波動較大，護理人員應耐心與患者溝通，建立良好的護患關系［6-8］。對患者積極熱情，耐心細致以通俗語言解答患者及其家屬對疾病的疑問，主動告知患者病情治療進展，給予鼓勵，消除其顧慮，從而提高患者治療配合度，利于術后的恢復。本組有1 例患者由于合并糖尿病，家境困難，腎結石合并腎積膿反復感染，治療時間長，出現情緒低落、不言語，經過醫生和護士的噓寒問暖，關心患者及家屬，動員病房的其他患者和家屬共同開解患者，以及心理科醫生的介入和專業的開導，患者可以正常和醫護人員溝通，愉快地接受治療和護理。

4.并發癥的觀察和護理

4.1.感染性休克 感染性休克為經皮腎鏡取石術的嚴重并發癥，發生率為0.3%～1.0%［9］。由于患者術前合并有感染，術后更容易出現感染性休克。早期的發現治療極為重要，術后2～10 h 是感染性休克的多發時段［10］。本組術后3 例患者在術后返回病房出現寒戰、畏寒，1 h 后體溫39.2～39.8 ℃，脈搏 90～122 次/min，血壓82～90/47～58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率22～28 次/min，予建立雙條靜脈通道，繼續使用術前培養的敏感抗生素治療，甲強龍40 mg+生理鹽水10 ml 靜脈推注，根據尿培養結果升級使用敏感抗生素，如亞胺培南西司他丁鈉1.0 g+生理鹽水100 ml靜脈輸注，30 滴/min，加強抗感染。予保暖，急查血常規、腎功能、生化指標、感染2項，密切關注患者的意識、尿量、血壓、心率、血氧等指標變化情況，做好降溫護理，保持引流管通暢，預防逆行感染，定時擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，保持腎內低壓狀態［11-13］，補充碳酸氫鈉溶液，調節代謝性酸中毒，復查血、尿培養加藥敏實驗。2 h 后患者無畏寒、寒戰，體溫降至正常，血壓102～110/60～72 mmHg，心率92～98次/min，2 d后患者無發熱，生命體征正常。

4.2.血尿 髓質海綿腎往往伴有鏡下血尿，肉眼血尿較少見。常因繼發腎結石、感染及擴張的腎小管脆性增加出現血尿，嚴重時出現持續性血尿［14］。經皮腎鏡取石術后都會有不同程度的血尿，隨著術后的時間血尿會逐漸轉清。本組患者術后有1 例不同程度的血尿維持了5 d，生命體征正常，腎造瘺管間斷有淡紅色的液體引出，每次30～60 ml，經過臥床休息、靜脈輸液、輸注新鮮血漿、營養支持治療，患者腎造瘺管在術后第6天轉清。

5.出院指導

本組患者均有留置DJ管，其中有2 例是帶留置腎造瘺管出院。指導患者注意休息，避免劇烈活動，根據結石成分分析結果合理調整飲食，多飲水，每3～6 個月復查泌尿系平片、泌尿系彩超、尿常規。對腎積水、腎功能異常患者，出院后2～4 周復查腎功能1次，勿使用對腎臟有損害的藥物［15］。帶腎造瘺管出院患者保持引流管固定、在位、通暢，使用一次性集尿袋，7 d 更換1 次腎造瘺管引流袋，出院后1個月返院復查拔管，出現腰腹部疼痛、血尿、尿路刺激征明顯、腎造瘺管堵塞或者脫落應及時就診。

結果

20例患者感染控制，血白細胞均正常，尿培養均未見細菌，肌酐恢復到58～312 μmol/L，尿酸320～498 μmol/L，3 例感染性休克患者2 d后生命體征恢復正常，1例血尿患者5 d后尿液顏色轉清，結石清除率達到90%，患者好轉出院。

討論

本組20 例髓質海綿腎腎結石合并感染患者采用經皮腎鏡X 光定位碎石取石術治療，術前明確診斷，積極控制感染，術后通過攝尿路平片顯示均取出大部分結石，2 例患者由于感染帶腎造瘺管出院，1 個月后返回再行二次手術治療。經皮腎鏡碎石術治療髓質海綿腎腎結石患者腎損傷小，安全有效，對合并大型復雜性腎結石治療方面具有優勢［16-18］。由于此病容易結石復發、感染、血尿、腰痛，且臨床又不能完全根治［19］，患者往往情緒低落，擔心愈后腎功能損害，整個住院過程心理護理干預非常重要，做好術前護理評估及術前護理干預，及時、準確、規范留取尿標本，術前合理使用敏感抗生素；術后給予嚴密觀察生命體征的變化，繼續使用敏感抗生素，監測腎功能的情況，每日飲水2 500 ml 左右，加強營養指導；做好腎造瘺管和尿管的護理，避免尿液沉渣和碎石堵塞引流管導致感染加重，做到早發現、早干預、早治療，防止并發癥的發生是患者恢復的關鍵［20］。

海綿腎易并發結石或感染，合理使用敏感抗生素，防止并發癥發生，耐心心理護理和整體專科護理干預有助于患者早日康復。