聽力損失老年人跌倒的研究進展

劉佳敏，戴付敏，趙亞莎，韓琳

聽力是指啟動聽覺器官，接收聲音信息的一種能力，良好的聽力有助于空間定位和避免跌倒的危害［1］。聽力損失指聽覺系統中的傳音、感音及對聲音綜合分析的各級神經中樞發生器質性或功能性異常，導致聽力出現不同程度的減退［2］。聽力損失會限制老年人監測和感知空間方位的聽覺線索能力，導致方向混亂，增加老年人跌倒的風險［3］。跌倒是老年人常見的意外事件，由多種因素綜合作用導致［4］。據世界衛生組織（WHO）報告，跌倒是全球老年人面臨的主要健康問題，在老年人意外傷害中的發生率和死亡率均居首位，跌倒不僅會造成老年人身體上的創傷和殘疾，而且還會導致抑郁、焦慮、活動限制、跌倒恐懼等問題［5］。近年的研究發現，聽力損失老年人跌倒的發生率越來越高［6］，造成此類群體跌倒的原因不同于一般老年人，因此展開對該群體跌倒及相關損害的研究很有必要。本研究通過對聽力損失老年人跌倒及相關損害的流行病學特征、發生機制、影響因素及防治4個方面展開綜述，旨在為存在聽力損失的老年人提供個性化的跌倒防治措施和降低其跌倒的發生率提供參考依據。

1 聽力損失老年人跌倒的發生情況

最新的研究結果顯示，老年人聽力損失與跌倒之間存在因果關系，存在聽力損失的患者即使沒有前庭疾病或平衡障礙，也會有跌倒的風險［7］。不同國家和地區針對不同種族的人群進行的大量研究發現，聽力損失與跌倒之間潛在相關［8］。聽力損失作為老年人跌倒的危險因素之一，可導致老年人平衡能力下降、步幅長度變異性增加、姿勢控制能力下降等［9］。研究者對12篇符合條件的文獻進行系統評價發現，聽力損失老年人跌倒的發生概率是聽力正常老年人的2.39倍〔OR（95%CI）=2.39（2.11，2.68）〕，同時在亞組分析中發現聽力損失與72%的跌倒發生率增高相關［10］。且有研究發現，隨著年齡的增長，尤其是老年性聽力損失（感音神經性聽力損失）的不斷發展，跌倒及相關損害成為老年人死亡率升高的主要原因［11］，日益成為全球關注的重要公共衛生問題［12］。據WHO報告，迄今為止中國老年人口年跌倒率已達6.5%～30.6%［13］。其中一項為期7年的縱向研究結果顯示，聽力損失與中國老年人跌倒明顯相關，聽力損失組跌倒的發生率（17.40%）相對高于非聽力損失組（12.30%）［14］。中國老年人自我報告的聽力損失的患病率（75.31%）［15］相對高于西方國家（66.53%）［16］，歸結原因為受傳統觀念的影響，中國老年人認為聽力損失是老齡化生活的正常組成部分，易忽略聽力損失的相關問題，導致我國老年人口聽力損失的患病率和跌倒及相關損害的發生率升高［17］。

2 聽力損失老年人跌倒的發生機制

2.1 神經病理學機制 聽力損失是由內耳感覺細胞損傷累積引起的老年人群中常見的慢性病［2］。前庭和聽覺器官之間的發育、解剖和生理相似性及其相關的神經通路之間的重疊和對環境風險因素（如溶劑和噪聲）的普遍敏感性［18］，致使聽力損失老年人的前庭功能障礙和平衡功能障礙共存［19］。同時這兩個系統也容易受到與年齡相關的鈣代謝變化的影響，這也與聽力損失老年人跌倒及相關損害相關［20］。

2.2 感官剝奪機制 有研究表明，與年齡相關的聽力損失導致的長期感覺剝奪可對大腦結構和功能產生持久不利的影響，導致大腦皮質重新分配、去傳入或萎縮，使語音感知處理能力下降和高水平認知處理的關鍵大腦區域發生改變，如大腦皮質體積減小、大腦病理學改變（淀粉樣蛋白負荷、神經元損失等）［21］，從而導致聽力損失老年人對周圍環境的聽覺和空間意識降低［22］，進一步降低其對步行期間保持平衡的認知水平和緊急情況的反應能力［23］。信息退化假說認為降低的感官能力輸入需要更高的信息處理能力，包括更高的認知處理和語義編碼的能力［24］，這就需要更高的聽力水平和聽力要求，特別是對注意力、記憶力和執行功能提出較高的要求，聽力要求的增高將導致平衡功能損害［25］，使患者更易發生跌倒及相關損害。

2.3 物理學機制 MOHAMMADI等［26］發現與安靜狀態相比，通過聽覺輸入的白噪聲與頭部姿勢搖擺的減少有關，包括搖擺面積、搖擺幅度和搖擺頻率的減少。ROSS等［27］利用隨機共振來解釋這一現象，通過探討聽覺白噪聲在參與者睜眼或閉眼站立姿勢控制中的作用發現，當聽覺噪聲引入時，尤其是當參與者閉眼站立時，姿勢搖擺變異性降低，這種降低歸因于隨機共振，即在噪聲存在時信號放大，信號、噪聲、非線性隨機系統產生協同現象，而在聽力損失的情況下，聽覺傳入信號能力降低，身體和頭部的姿勢搖擺面積、幅度、頻率增加，隨機共振的效應降低，姿勢控制的變異性增加，使其更容易發生平衡功能受損和跌倒相關情況。

3 聽力損失老年人跌倒的影響因素

3.1 年齡 有研究表明，聽力損失老年人的年齡每增加1歲，發生姿勢不穩致跌倒及相關損害的概率增加1.13倍［28］。歸結原因為聽力損失老年人隨著年齡增長，會出現注意力降低、定向力障礙等生理功能減退的表現［29］，且聽力損失程度會隨著年齡增加而不斷加重，嚴重的聽力損失會限制老年人監測和感知空間方位的能力，導致平衡和定向力障礙、姿勢控制的穩定性降低，從而增加聽力損失老年人跌倒及相關損害的發生率［30］。這一點不同于一般老年人跌倒的原因。

3.2 性別 有研究表明，女性出現姿勢不穩致跌倒及相關損害的概率比男性高1.65倍〔95%CI（1.12，2.42）〕［28］。歸結原因為一方面絕經后體內激素水平發生變化，既影響了聽力損失老年女性耳蝸結構和耳蝸細胞的完整性，進而影響其聽覺系統的功能［31］；又使其骨骼肌蛋白質平衡明顯下降，蛋白質合成代謝能力降低，蛋白質周轉率下降，進而導致其骨骼肌肉大小和質量的損失［32］。有研究表明骨密度每下降10%，跌倒和骨折的風險就會增加2～3倍［33］，這也是所有老年女性都會面臨的問題。另一方面聽力損失更容易使女性產生社會隔離感、焦慮抑郁，進而導致其認知功能障礙，從而進一步增加其發生跌倒及相關損害的風險［34］。因此，對于聽力損失的老年人，尤其是老年女性，注意早期聽力損失的篩查、診斷和治療，并進行適當的運動、營養支持和心理治療，對增加肌肉質量、改善骨密度、改善負性情緒、降低跌倒及相關損害的發生率有極其重要的意義。

3.3 聽力損失程度 有研究表明聽力損失程度和老年人跌倒發生率之間存在明顯的劑量-反應關系，即隨著聽力損失程度的不斷加重，其跌倒及相關損害的發生率越來越高［35］。相關研究也證實了這一點，存在聽力損失〔純音聽閾測試（PTA）≥25 dB HL〕的老年人與最近一年內報告跌倒的發生率增加近3倍有關，且聽力損失每增加10 dB HL，個人報告在過去一年內出現跌倒的概率就會增加1.4倍［36］，其中重度聽力損失和極重度聽力損失老年人的姿勢不穩致跌倒及相關損害的發生率為12.2%和11.9%［28］，且嚴重的聽力損失會增加老年人整個生命周期中橈骨遠端、髖部和脊柱骨折的風險［37］。歸結原因：一方面為聽力損失程度的增加導致老年人執行能力和定向力障礙程度不斷加重，表現為更大的壓力中心位移和速度，以及較差的姿勢控制能力和平衡能力，這與跌倒發生率增加有關［38］；另一方面中度及以上聽力損失的老年人表現為日常言語交流困難，多數情況可能需要講話人經常重復講話內容才能聽清，甚至需要在耳邊大聲喊叫才能聽懂部分內容，很大程度上導致聽力損失老年人的言語感知能力降低和溝通交流障礙，溝通障礙的不斷加重使聽力損失老年人更不愿與其他人交流，產生孤獨、抑郁、焦慮和社會隔離感［39］，甚至會造成不同程度的認知功能障礙，這進一步增加其跌倒及相關損害的發生率。

3.4 聽力損失性質 雙耳不對稱性聽力損失（AHL）是老年人跌倒及相關損害的危險因素。不對稱性聽力損失是指聽力較差耳為重度及以上聽力損失，而對側耳為輕度及中度聽力損失［40］，主要表現為聲源定位困難、噪聲下言語識別能力下降、認知功能受損。若長時間存在不對稱性聽力損失，一直使用較好耳聆聽，大腦會犧牲聲源定位能力來換取一段時間內聽力的強化，但是這種代償對以后雙側聽力和聲源定位能力的恢復不利，甚至造成兩耳聽力損失程度的惡化［41］。一方面，會造成聽力損失老年人嚴重的定向力障礙、認知功能障礙、言語溝通障礙、不良情緒等，這些情況很大程度上會增加其跌倒及意外事故的發生風險；另一方面，尤其針對職業噪聲性聽力損失（NIHL）的老年人，雙耳聽力損失存在不對稱性更加明顯，一般右耳聽力損失程度高于左耳［42］，這與右半球被認為是專門處理聽覺信息，在說話方面有優勢有關［43］，與左耳相比，右耳的聽力損失程度越嚴重，聽力損失老年人步態參數的變異性增加越明顯，使肢體間協調性和平衡控制機制惡化，導致存在AHL的老年人跌倒及相關損害的發生率升高。這與相關研究結果一致，即嚴重的NIHL（≥52.5 dB HL）是退休工人跌倒后住院的危險因素〔OR（95%CI）=1.97（1.00，3.88）〕［44］。

3.5 步態表現 聽覺反饋通過提供時間和空間信息來調節步態表現，一般用步態參數來評價步態表現，包括步長、步頻、步速、腳離地間隙、擺動周期、雙支撐時間和站姿搖擺等。隨著年齡的增長和聽力損失程度的加重，老年人步態參數發生變化，包括步速減慢、步幅減少、步頻降低等［12，45］。有研究發現左耳和右耳高頻聽力閾值每增加10 dB HL，步態參數中雙支撐時間（當擺動腿接觸地面時，重量從支撐腿轉移到擺動腿，雙腳與地面接觸的時間段）變異性分別增加1.022和0.759個百分點，同時與左耳相比，右耳聽力閾值的增加幅度，雙支撐時間變異性的增加幅度更大，因此雙支撐時間的變異性能夠作為解釋聽力損失與跌倒相關性的中介變量［46］。也有研究發現聽力正常老年人的步態速度與聽力損失老年人的步態速度存在明顯差異，中度及以上聽力損失老年人的步態速度較慢，導致其出現較高的跌倒發生率［45］。這進一步說明聽覺反饋對步行期間的雙腿協調性很重要，聽力損失會導致肢體間協調受損、步態參數變異性增加和平衡控制機制惡化，成為老年人跌倒的原因［46］。

3.6 助聽設備的使用 佩戴助聽器能夠改善聽力損失程度。有研究探討65歲以上的聽力損失患者在有助聽器輔助和無輔助條件下的姿勢穩定性（在白噪聲環境中使用Romberg泡沫墊和串聯步態檢查），結果發現使用助聽器的聽力損失老年人有更好的姿勢穩定性［47］。2016年的一項研究也證實了這一點，該研究使用Nintendo Wii平衡板和泡沫墊測試研究對象在4種聲學環境中的姿勢穩定性，結果發現與沒有佩戴助聽器的患者相比，佩戴助聽器者的姿勢穩定性更高、跌倒發生次數更少［48］。也有研究發現佩戴助聽器的聽力損失老年人生活質量得到明顯改善，跌倒恐懼感降低［49-50］。人工耳蝸植入也是恢復聽力水平的方式。有研究評估了人工耳蝸植入對平衡控制和感覺運動方式的影響，發現人工耳蝸植入者的平衡功能能夠接近正常水平，步態穩定性也有所改善，整體跌倒風險降低［51-52］。

3.7 其他 一些研究發現腦血管疾病、使用≥5種藥物、社會功能評分降低、抑郁焦慮水平升高與聽力損失老年人跌倒及相關損害的發生有關［45，53-54］。但是由于相關研究的樣本量、研究方法及研究工具不同，使研究結果的異質性較高，導致相關研究的證據質量和可靠性降低。后續研究應該針對這些問題進行改進和完善，以增強研究結果的可靠性和普適性。

4 聽力損失老年人跌倒的防治措施

4.1 助聽設備使用與聽覺康復訓練 助聽設備可提高聽力損失老年人的聽力水平，不僅有助于改善其語言感知能力和交流溝通能力，延緩認知障礙的發生發展［55］，而且有助于改善其平衡功能和姿勢控制能力，從而進一步減少或避免跌倒相關情況的發生［56］。助聽設備一般包括助聽器與人工耳蝸：傳統助聽器作為主要的聽力康復干預手段，多適用于雙耳輕度、中度聽力損失的老年人；人工耳蝸是近年開發研制的高科技生物醫學工程裝置，多適用于部分雙耳重度、極度聽力損失的老年人［57］。應依據聽力損失的病因、助聽設備的驗配或者手術適應證、老年人自身的意愿、家庭情況、聽力損失的類型和程度等綜合評估的結果，為聽力損失老年人制定個性化的助聽設備驗配方案，并在助聽設備使用后進行及時、有效地調試與評價，實現助聽設備的個體高度適配性和使用者的高滿意度［58］。聽覺康復訓練旨在提高聽覺技能，倡導患者在使用助聽設備的前幾周同時進行聽覺康復訓練，這樣既能提升助聽設備使用者的接受度和適應度，又能更大效益地改善聽力損失患者的言語感知、聽覺認知和溝通能力［59］。

4.2 藥物治療 藥物治療措施包括服用抗氧化劑、限制熱量攝入、避免接觸耳毒性藥物、積極治療可引起聽力下降的全身性疾病等［58］。有研究證實補充抗氧化劑和限制熱量攝入能減少耳蝸細胞的DNA氧化損傷和預防耳蝸病變，延緩聽力損失的發生和發展，抗氧化性維生素補充較多的老年人表現出更好的聽力水平［60］。還有研究證實中西醫結合治療老年人聽力損失的療效顯著，研究中將抗氧化劑、能量補充劑與中醫的微波、超短波相結合，結果顯示此種方法可調節血管功能，緩解深層血管痙攣，使小動脈及毛細血管擴張，加速血液循環，改善內耳缺氧，促進神經纖維再生并修復其傳導功能，從而改善聽力水平［61］。同時也可采用激素（包括雌激素、孕激素、醛固酮、褪黑激素、生長激素、甲狀腺激素和皮質醇等）療法，尤其是針對聽力損失老年女性。有研究發現絕經后使用激素療法可以減緩年齡相關性聽力損失的發展，降低老年女性聽力損失的發病率［62］。也有研究發現未使用雌激素治療的絕經后婦女的聽力水平低于使用雌激素治療的絕經后婦女［63］。由于孕激素對聽力有潛在的負面影響，包括下調雌激素受體或減少耳蝸血流量［63］，因此孕激素能否應用到治療當中有待進一步研究。與此同時，還可以通過維持和增加聽力損失老年人的骨量和骨密度，使用抗骨質疏松藥物［64］和參與適當的身體鍛煉［65］，來改善老年人骨骼和肌肉狀態，提升機體的平衡穩定和協調控制性，降低跌倒及嚴重損害的發生率。

4.3 平衡能力的評估和身體鍛煉 評估聽力損失老年人的平衡能力并及時、有效地進行相關干預對預防跌倒及相關損害的發生至關重要。有研究表明可從靜態和動態穩態平衡、主動性平衡、反應性平衡及四肢肌力方面入手評估老年人的平衡能力并制定干預措施［66］。可采用簡單、快捷、成本低的檢查法和量表〔閉目/單腿直立檢查法、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、統一平衡量表 （Unified Balance Scale，UBS）等［67-69］〕進行評估，也可通過精密儀器設備（計算機動態平衡儀、可穿戴設備）進行精確、客觀評估［70］。

聽力損失老年人通常無法有效辨識音源方向及聲音內容，致使面對緊急情況的自身反應能力、注意力、避險能力降低，比如不能準確感知從遠處開來汽車的速度和距離，聽不到汽車喇叭聲、警報聲、其他人的提醒等，增加了老年人發生跌倒和意外事故的風險［71］。因此，應對聽力損失老年人進行綜合干預（身體鍛煉、健康教育、環境改善）［72］。有研究發現老年人的身體鍛煉是跌倒的保護因素，適當的身體鍛煉有助于提升其骨骼韌度和肌肉水平，改善平衡功能和提高姿勢控制能力及步態穩定性［73］。另外，還可充分利用社區醫療資源，對存在跌倒風險的聽力損失老年人及家屬進行聽力保健、跌倒預防風險管理策略及應對復雜環境策略的健康教育，提高聽力損失老年人的自我感知聽力水平、防跌意識和應對或避免接觸復雜環境的能力。與此同時，患者家屬及周圍群體要增強對該群體的跌倒或意外情況的防范程度，注重其人際環境和生活環境的安全［74］，減少或避免聽力損失老年人的跌倒次數。

4.4 心理干預 心理干預對聽力損失老年人各方面有積極影響。在聽覺康復計劃中，來自家人、朋友、社會的幫助，以及患者個人的積極參與和主觀感受具有積極的作用，可促進聽力損失老年人心理、生理功能的恢復，進而減少其因心理原因所致的跌倒發生。醫務人員應對聽力損失老年人的心理、生理和社會狀況有較全面的了解，知曉患者真實的想法和心理需求，根據患者不同心理狀態和病情發展制定心理干預方案［75］；同時，醫務人員及家屬應隨時關注并疏導聽力損失老年人的負性情緒和跌倒相關損害的恐懼感，保證患者周圍環境安全，給予充足的關懷照護和安全感，消除孤獨感和社會隔離感，幫助患者保持平和、樂觀的心態，使其更好地融入人際交往和社會，并對未來生活充滿信心。特別是在助聽設備使用期和聽覺康復訓練期間，應及時消除聽力損失老年人的緊張、焦慮情緒，引導其積極配合聽力康復訓練，可采取松弛療法，讓患者聽節奏舒緩、輕快的音樂，緩解其緊張焦慮的情緒［76］。

綜上，本文通過對聽力損失老年人跌倒的流行病學特征、發生機制、影響因素及防治4個方面展開綜述，發現聽力損失老年人跌倒發生率增高，聽力損失程度提高、年齡增長、老年女性激素水平改變、平衡能力下降、負性情緒等是聽力損失老年人發生跌倒的危險因素，建議從助聽設備使用和聽覺康復訓練、藥物治療、平衡能力評估和身體鍛煉、心理干預4個方面對聽力損失老年人跌倒進行防治，從而降低聽力損失老年人跌倒的發生率。同時本研究發現，目前針對聽力損失老年人跌倒影響因素的相關研究結果較多，而且研究結論不一致，建議在文獻研究的基礎上，增加實驗性研究以增加結果的準確性和可靠度。

作者貢獻：劉佳敏負責文章的構思與設計、文獻/資料收集和整理、論文撰寫；戴付敏負責文章的質量控制及審校；趙亞莎、韓琳負責文章的可行性分析。

本文無利益沖突。