高度近視眼底形態學研究進展

晏 鑫，亢澤峰，李書嬌，關瑞娟

references for the development of intelligent prediction models, clinical diagnosis and further research on the treatment measures in combination with the

0 引言

高度近視是目前世界范圍內造成視力障礙的主要原因，特別是亞太地區和北美等地區尤為嚴重[1]。據預測到2050年全世界近視人口數將達到47.58億，其中高度近視將達到9.38億[2]。高度近視是指等效球鏡度數在-6.00D以上的一種屈光不正狀態[3]。其中病理性近視多指發育停止后近視仍在發展，并伴發眼底病理性變化的近視類型，亦稱為進行性近視，常見眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡膜新生血管、黃斑脈絡膜萎縮、視網膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[4]。這些眼底病理改變會導致視網膜感光細胞的不可逆性損傷，嚴重影響患者的矯正視力，導致患者生活質量下降。因此本文就高度近視的眼底形態學改變做一簡單的歸納總結，以期為后續研究提供一定的參考。

1 視盤及其相鄰組織的改變

1.1視盤變形高度近視進展的主要原因之一就是眼軸的進行性延長，而眼軸延長則會不可避免的導致鞏膜的拉伸變薄，由于鞏膜篩板及視盤部位是鞏膜最薄的部分，因此當眼軸延長時，視盤則會首先發生形態改變。目前有研究認為視盤傾斜和視盤橢圓形是高度近視的特征性改變[5]。Li等[6]的研究稱在青少年高度近視群體中，視盤傾斜的情況非常普遍，并且視盤傾斜與散光度數及眼軸長度呈正比。Sun等[7]的研究指出視盤傾斜與高度近視具有明顯的關聯，并認為視盤的傾斜比與視網膜血管系統的血流呈負相關，據此推測視盤傾斜早于高度近視性視網膜病變的發生，視盤的變化可能是高度近視性視網膜病變的早期征兆。Jonas等[8]提出高度近視眼軸的延長可能首先導致Bruch膜開口向黃斑中心凹方向移動，導致視盤顳側進行性擴大，因此觀察到視盤形狀呈橢圓形，另外眼軸的延長造成Bruch膜開口增大導致視乳頭的環形γ區增大，因此導致視盤增大。目前的研究證實高度近視會導致視盤傾斜及橢圓形擴大，但值得注意的是，青光眼的患者也會出現類似的視盤改變，但青光眼患者的視盤會同時存在杯盤比增大的問題，而高度近視視盤改變的特征是視盤傾斜及橢圓形擴大，在臨床工作中需要仔細辨別。

1.2視盤鄰近組織的改變高度近視的視盤在形態學上可以分為以篩板為基礎的視盤、α區(由于視網膜色素上皮和周圍位置改變而導致的不規則色素沉著區域)、β區(僅有Bruch膜而無視網膜色素上皮區域，可見暴露的鞏膜和脈絡膜血管)、γ區(視盤周圍的大片Bruch膜缺失區域)和δ區(視乳頭周圍被拉伸的鞏膜)[9]。研究顯示在中度近視眼的γ區可能存在Bruch膜開口發生位移，而高度近視眼則會出現γ區Bruch膜開口增大，從而形成視盤傾斜[10]。在高度近視眼中，視盤面積增大，篩板厚度減小，Bruch膜開口擴大，導致γ區和δ區呈環狀擴大[11]。視盤周圍另一個重要的結構是視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)。Park等[12]的研究發現高度近視患者的上側、下側和鼻側RNFL較薄，而顳側的RNFL較厚。Miller等[13]研究發現視盤周圍的RNFL厚度和脈絡膜厚度呈區域性分布：RNFL與鼻側視盤周圍脈絡膜厚度呈負相關，這可能與眼軸生長及脈絡膜代償機制相關。Lin等[14]發現在高度近視的兒童群體中，隨著眼軸的不斷延長，視盤內的血流密度以及視盤旁和顳側的視網膜毛細血管的血流密度都會發生顯著變化。并且隨著眼軸的延長，上側、鼻側和下側的視盤內和視盤旁RNFL都顯著變薄，而顳側的RNFL顯著增厚。視盤旁脈絡膜空腔是視盤周圍的橘黃色病灶，是位于脈絡膜內部的空腔樣結構，在OCT上表現為脈絡膜內部的弱反射空腔，其形成與眼軸進行性延長及后鞏膜葡萄腫形成等因素有關[15]。Comune等[16]認為，視盤周圍的近視弧向后凹陷，對視盤周圍組織產生機械牽拉，從而導致脈絡膜組織分離，在脈絡膜內部形成囊樣空腔，在OCT圖像上顯示為弱反射空腔。Liu則認為視盤旁脈絡膜空腔的形成與視盤周圍后鞏膜葡萄腫形成有關[17]。高度近視隨著眼軸的延長，視盤周圍的Bruch膜和視網膜色素上皮出現局灶性的萎縮，并且RNFL也會出現相應的改變，而RNFL的變薄是一種不可逆的改變，目前尚無有效的治療方法，因此對于高度近視的防控十分重要。

2 黃斑的改變

2.1黃斑出血高度近視發生黃斑出血常見的原因有兩種，分別是近視性黃斑新生血管的破裂發生出血和由于眼軸延長導致Bruch膜和漆狀紋破裂出血。You等[18]研究發現在中高度近視患者人群中由于Bruch膜斷裂導致的黃斑出血的發生率大于0.4%。Jonas等[19]研究認為高度近視黃斑出血并沒有獨特性的表現，但其常伴有新生血管、Fuchs斑或漆裂紋。Gallego-Pinazo等[20]也得出相同的結論。Hung等[21]研究發現高度近視黃斑出血后會在視網膜內出現高反射體征，出血吸收后視網膜內高反射體征仍穩定存在，并且出現該體征后發生黃斑牽拉的幾率大大上升，因此他們認為該體征可以用來預測高度近視患者出現黃斑牽拉的風險。高度近視性黃斑出血在眼底鏡下類似于年齡相關性黃斑變性所導致的黃斑出血，但高度近視會同時合并眼底豹紋狀、近視弧斑及漆裂紋的改變，而年齡相關性黃斑變性不存在上述改變，卻有著自身特征性的玻璃膜疣及色素的改變，在臨床應提高注意，可以應用OCTA、FFA等輔助檢查以鑒別明確出血的原因。

2.2黃斑裂孔板層黃斑裂孔是高度近視患者常見的黃斑結構異常，發生率4.8%～20.7%[22]。大多數可能在多年內保持不變或進展很小，但也有可能進展為全層黃斑裂孔或伴有孔源性視網膜脫離，導致嚴重的視力受損[23]。研究表明，當黃斑中心凹視網膜劈裂發展為伴有中心凹脫離的視網膜劈裂時，孔源性視網膜脫離形成的可能性非常高[24]。Hsia等[25]的研究顯示高度近視眼中的板層黃斑裂孔很不穩定，有近40%的幾率發展為全層黃斑裂孔，并且V形的黃斑裂孔風險更高。Markan等報道了1例高度近視患者，出現了全層黃斑裂孔，且同時伴有周邊視網膜嵌頓到黃斑的裂孔中[26]。dell’Omo等[27]報道高度近視性黃斑裂孔在女性患者中更易發生，且病情的發展與視網膜前膜和板層孔相關視網膜前增生具有明顯的相關性。高度近視發生黃斑裂孔的幾率較高，且易發展為全層黃斑裂孔甚至孔源性視網膜脫離，且沒有明顯的征兆。因此，對于高度近視合并黃斑裂孔的患者，需要高度警惕，做好隨訪工作。

2.3圓頂狀黃斑圓頂狀黃斑是指黃斑部視網膜脈絡膜向內隆起的改變，常見于高度近視的患者。據報道[28]，高度近視患者圓頂狀黃斑的發病率為11%～20%。Jain等[29]研究提出，大多數的高度近視患者僅可在OCT掃描中才能觀察到，而在眼底檢查或超聲檢查中，黃斑的這種隆起常常被忽略。Kumar等[30]將圓頂狀黃斑的形態分為三種類型：水平橢圓形圓頂、垂直橢圓形圓頂和圓形圓頂，而在這些形狀中，垂直形比水平或圓形更容易被發現。而Coco等認為，大多數的圓頂狀黃斑本質上是橢圓形的，因為黃斑隆起的較長軸位于水平位置[31]。Liang等[32]最近的一項研究表明，圓頂狀黃斑會增加黃斑中央凹脫離的風險，但可以降低近視性黃斑裂孔的發生。圓頂狀黃斑發生的具體機制尚不明確，但其眼底表現類似于中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，也有可能是由于局限性葡萄膜的向內隆起和鞏膜過度增厚所導致，因此在臨床中借助必要的輔助檢查以明確診斷十分必要。

3 周邊視網膜的改變

高度近視常見的周邊視網膜改變包括近視弧斑、漆裂紋、色素變性、格子樣變性等。有研究指出[33]，高度近視患者由于周邊視網膜變性導致的視網膜脫離與近視的度數呈正比，并且提出近視度數每增加-1D，發生視網膜脫離的風險增加1.33倍。He等[34]研究認為近視弧斑是高度近視最常見的眼底改變，并提出它的發生率達到82.1%，他們認為眼軸長度是與近視弧斑發生相關的唯一獨立因素。Liu等[35]研究發現大約3.6%的高度近視人群存在近視弧斑，并且在合并近視性黃斑病變的患者中更常見，他們認為年齡越大、近視度數越高、眼軸長度越長是近視弧斑的主要危險因素。漆裂紋是指在高度近視患者黃斑部或后極部視網膜見到的黃白色或白色條紋，呈網狀或分支狀。有研究[36]認為漆裂紋實質是視網膜色素上皮細胞、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層復合體機械破損的修復結果。陳彥茹等[37]研究發現高度近視出現漆裂紋的患者約為38.4%。Harimoto等[38]報道在高度近視的周邊視網膜觀察到了色素沉著，并且色素沉著區的視網膜敏感性顯著降低。視網膜格子樣變性是一種視網膜萎縮性病變，容易引起視網膜裂孔和視網膜脫離。有研究報道[39]在高度近視患者中視網膜格子樣變性的發生率為16.1%。高度近視性視網膜改變的發展病程尚不十分明確。還需更長時間觀察,借助相應的輔助檢查儀器，早期發現視網膜的改變，以保護患者的視力。

4 脈絡膜的改變

4.1脈絡膜新生血管近視性脈絡膜新生血管(myopic choroidal neovascularization, mCNV)是高度近視的最常見并發癥之一，一旦出現會導致嚴重的視力障礙。據估計[40]，5.2%～11.3%的高度近視患者會出現mCNV，而這樣的患者預后通常較差。mCNV典型的表現為扁平狀、淺灰色視網膜下病變，可伴或不伴出血。而診斷mCNV則需要行OCT、FFA、ICGA、OCTA等檢查。Mao等[41]研究指出mCNV眼的黃斑血管密度降低，中央凹無血管區變小且不規則，抗VEGF治療mCNV具有良好的療效，但大多數情況下并不能改變血管密度和中央凹無血管區，不能完全消除mCNV病變。mCNV是高度近視患者視力嚴重損害的主要原因，且預后較差，目前對于mCNV的治療也局限于抗VEGF方面，但抗VEGF治療不能完全消除mCNV所帶來的影響，因此還需要深入研究探索新的治療方法。

4.2脈絡膜視網膜萎縮根據近視性視網膜病變的國際分類和分級系統[42]，脈絡膜視網膜萎縮屬于第三類，是邊界清晰的灰白色脈絡膜視網膜萎縮性病變，它極易發展或形成mCNV和黃斑萎縮，導致嚴重的視力損害。有研究指出，脈絡膜視網膜萎縮的特征是鞏膜變形、脈絡膜毛細血管層萎縮、黃斑部Bruch膜缺損。在使用OCT觀察時可以看到光感受器和視網膜色素上皮退化[43-44]。Du等[45]研究指出脈絡膜視網膜萎縮最常位于黃斑區，其次是下側、顳側、鼻側和上側視網膜區域。但Ohno-Matsui等[46]認為近視性脈絡膜視網膜萎縮屬于一種與mCNV無關的眼底改變，并把這種改變認為是病理性近視相關眼底病變中的常見表現。脈絡膜的萎縮不可避免地會導致脈絡膜的變薄，有研究[47]顯示脈絡膜的厚度與屈光度、眼軸長度呈負相關。Heirani等[48]報道近視患者屈光度每增長1D，脈絡膜厚度會下降8.71μm；眼軸長度每增長1mm,脈絡膜厚度減少13.48μm。而眼軸延長、脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等可能是脈絡膜厚度變薄的原因[49]。脈絡膜視網膜萎縮是一種不可逆的眼底病變，可導致視網膜敏感性障礙，并由此發生視力的嚴重損害。高度近視的脈絡膜視網膜萎縮患者在國際分級系統中被歸為損害嚴重且預后較差的類型，因此高度近視患者的早期和定期眼底檢查是尤為重要的。

5 鞏膜的改變

高度近視引起的鞏膜改變最常見改變就是后鞏膜葡萄腫，它是后眼底區域的局限性向外隆起，常被認為是高度近視的標志。其組織學特征為從葡萄腫的邊緣鞏膜突然開始變薄，鞏膜膠原纖維的排列明顯紊亂，以及明顯的脈絡膜變薄[50]。目前后鞏膜葡萄腫的病因尚不清楚，但局部脈絡膜因素和鞏膜向后擴張的Bruch膜的局部生物力學阻力降低是可能的病因之一[51]。對于后鞏膜葡萄腫的治療，目前已有一定的措施，如：后環扎帶、后鞏膜膠原交聯或鞏膜再生[52]。但由于其發病機制尚不明確，后鞏膜葡萄腫的治療尚無定論。隨著3D-MRI技術的發展，對于高度近視眼底改變的研究有了新的發現。Matsumura等[53]應用3D-MRI技術分析高度近視眼的眼底改變，并提出高度近視患者眼球形狀的改變與視力損害程度的發展相關。Ohno-Matsui等[54]應用3D-MRI和寬視野眼底成像將后鞏膜葡萄腫分為六種類型：寬黃斑型、窄黃斑型、周邊型、鼻型、下型和其他形態，并提出最主要的葡萄腫類型是寬黃斑型，其次是窄黃斑型。Shinohara等[55]表明，寬視野OCT可以提供后鞏膜葡萄腫的斷層圖像，使用寬視野OCT可以觀察到，脈絡膜向葡萄腫邊緣逐漸變薄，脈絡膜從葡萄腫邊緣向后極逐漸再增厚，同時葡萄腫邊緣鞏膜曲率半徑發生變化。因為后鞏膜葡萄腫多發生在眼球的赤道部，因此后鞏膜葡萄腫的形成會機械地損害黃斑和視神經。目前新的診斷方法和治療方法在高度近視方面取得了長足的進步，在發生不可逆的致盲并發癥之前，預計會有預防和治療后鞏膜葡萄腫的方法。

6 展望

隨著我國高度近視人群的不斷擴大，對于高度近視的防控工作顯得尤為重要，其已經成為國家高度重視的公共衛生問題。高度近視常見眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡膜新生血管、黃斑脈絡膜萎縮、視網膜脫離、后鞏膜葡萄腫等。隨著新的診斷技術的發展，高度近視眼底的改變在臨床上也越來越多的被觀察到，有利于臨床眼科醫師深入了解高度近視的眼底形態學改變，進而可以盡早發現、盡早預防這些可能出現的并發癥。目前對于高度近視并發癥的治療措施的研究尚處于初始階段，因此針對高度近視眼底改變進行深入的臨床治療措施研究，將是今后的研究重點。