《傷寒論》咽痛病因病機與特點探討

★ 鄭冉 王根發 蔣小敏（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.南昌大學第二附屬醫院 南昌 330006）

咽喉為氣食之關，經脈循行交會之處，是人體司飲食、行呼吸、發聲音的重要器官，有“咽喉諸病皆屬于火”之說［1］。據《咽喉脈證通論》對于咽喉疾病的記載，咽痛相關病證有鎖喉、乳蛾、纏喉、啞瘴、爛喉癬、弱癥喉癬、喉閉、嗆食、喉菌等［2］。《溫病學》認為病邪由口鼻而入，咽部充血的不同程度提示外邪侵犯人體時間的長短和深淺程度［3］。從西醫角度來說，新始咽痛可見于急性咽炎、急性扁桃體炎、急性會厭炎。急性咽炎是咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥，多累及咽部淋巴組織，相當于中醫的喉痹［4］。急性扁桃體炎是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有一定程度的咽黏膜及其他淋巴組織的炎癥，相當于中醫的風熱乳蛾［5］263。急性會厭炎是由細菌或病毒引起的急性會厭感染，屬于中醫喉風范疇［5］280。

《傷寒論》書中出現的咽痛在疾病的不同傳變階段，或為主證，或為兼證，其病因病機各不相同，臨床癥狀特點也各不相同。聯系《傷寒論》出現咽痛的太陽病、陽明病、少陰病、厥陰病，分析其病因病機及咽痛特點，以期為臨床提供參考。

1 太陽病咽痛的病因病機及咽痛特點

太陽病為外感熱病的初期，外邪侵入人體，太陽奮起抗邪，正邪交爭，營衛失調，從而引起以惡寒、脈浮、頭項痛為主的一系列臨床癥狀與體征。《傷寒論》第140 條：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛。”［6］108成無己［7］認為，太陽病下之后從而脈緊，脈緊屬于少陰病的范疇，說明太陽病傳入少陰，邪氣客于少陰，因而咽痛。劉渡舟教授認為《傷寒論》以六經為物質，以八綱為變化，八綱乃是辨證之用［8］22。那么太陽病有寒證和熱證之分，表寒表熱證都可出現咽痛。太陽病下之可引邪入里化熱，亦可損傷津液，津虧陰虛則熱，脈緊主里實，從而引起咽部紅腫熱痛或紅而腫痛不顯，同時伴有表證的其他癥狀特點如惡寒發熱、頭身疼痛、口干喜飲或口淡不渴、鼻塞流涕等。干祖望曾提出“喉源性咳嗽”這一病名，更提出治療當宣肺祛邪,而“太陽病篇”中的常用藥麻黃可宣發腠理、宣肺利咽［9］。

太陽證見外邪從口鼻而入，而肺屬華蓋，最先受邪。《靈樞·經脈》載道：“手太陰肺經，是動則病，缺盆中痛。”［10］50其中缺盆指的是天突一穴，位于咽喉處。劉榮泉記錄1 則風寒襲肺之咽痛案：其頭身惡寒，周身酸楚，咽痛咽癢咳嗽，飲食難咽；查咽部微紅發紫；治療取肺經絡穴列缺聯合大腸經合谷、曲池，宣肺通絡，解表散寒，3 日痛減病除。

2 陽明病咽痛的病因病機及咽痛特點

陽明病是疾病發展過程中邪入陽明，正邪交爭劇烈，陽熱亢盛，主要表現胃腸燥熱的一系列臨床表現。《傷寒論》第198 條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。”［6］143成無己認為陽明病咳嗽是因胃氣上逆，咽為胃所系，咳而咽傷所以咽痛。胡希恕先生認為，本條中的頭眩、能食而咳皆為陽明里熱，熱攻沖上泛。第198 條條文為陽明病欲解時，依然是描述陽明病轉歸的條文，其不惡寒，說明無表證，而《傷寒論》第190 原文曰：“陽明病，若能食，名中風。”［6］134陽明中風，風為陽邪，陽能化谷而能食。風為陽邪，侵襲陽位，則頭眩。而肺胃主降，胃氣受陽邪而上逆，子病犯母，肺氣則上逆則咳嗽，頻繁咳嗽會導致咽部損傷。此時的咽痛特點是咳嗽劇烈，即氣體與咽部相撞而成的干燥、灼熱痛，同時可伴陽明病的癥狀如口渴喜飲、大便干結、高熱大汗、頭眩、多食易饑等。另有小兒皰疹性咽峽炎為例，孫桂連［11］認為，由暑溫郁于陽明氣分，常證初期表現為發熱出疹；后期余邪未盡，氣陰兩傷，則表現為熱退皰疹漸收、神疲乏力、咽干口燥。治法當以清熱解毒為主，這點與“咽喉諸病皆屬于火”的說法亦不謀而合。

足陽明胃經是主血所生病者，其中天樞、足三里兩穴為“老十針”中的兩穴，對于治療脾虛型慢性咽炎有效［12］。另有局部取穴治療咽痛者，如局部的咽四穴,盛燦若教授依據傳統中醫理論結合現代醫學解剖學知識,以其治療咽喉疾病或以咽喉部為主癥狀的疾病效果明顯［13］。

3 少陰病咽痛的病因病機及咽痛特點

少陰病為外感病發展到后期階段，正氣虛弱，心腎、陰陽、氣血俱虛，從而出現精神衰憊、似睡非睡的臨床表現。該篇中論述咽痛的條文最多。其中第283 條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。”［6］175此時病入少陰，以脈測證，病人脈陰陽俱緊提示陰寒過盛的里實寒證，陽氣虛衰，汗出亡陽，少陰之脈循于喉嚨，虛陽上擾于喉嚨，咽痛是為虛寒而痛，此咽痛當是非紅非腫而微痛，并非實熱的紅腫熱痛。因此，咽痛同時伴有少陰寒證的癥狀，如脾寒而嘔吐和下利等。本證當以健脾補腎之法，用四逆湯類方劑以回陽救逆。正如清代傷寒醫家鄭欽安曾說過：“喉痛一癥，原非一端。明是少陰受寒，逼出真火浮于喉間，故喉痛而腳冷。四逆湯能溫少陰之氣，逐在里之寒，故治之能愈。”

第310～313 條為咽痛四證。以咽痛為主癥，主要描述咽痛類型，針對咽痛的具體癥狀，給出方藥。

第310 條：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之。”［6］192下利而傷陰，則陰虛津虧，繼而生熱，產生胸滿心煩的一派熱象。用以方測證的角度來看，豬膚湯方中由豬膚、白蜜、白粉組成，據《中藥大辭典》，豬肉滋陰潤燥，入脾、胃、腎經，具備滋腎、潤肺、補脾之功效［14］。白蜜滋陰潤燥清虛熱，白粉以止利。因此，本條咽痛屬于少陰陰虛，虛火上炎的范疇，表現為咽部嫩紅，腫不顯，干燥不適，口干而不喜飲，聲音嘶啞，伴胸脅滿悶、虛煩少寐、手足心熱、舌紅少苔、脈細數等。

第311 條：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。”［6］192此條條文對癥狀描述甚少，咽痛初始輕證，只用單味藥甘草。《神農本草經》中記載：“氣味甘，平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣， 堅筋骨，倍力氣，金瘡，解毒。”［15］取甘草解毒利咽止痛之效，治療邪熱客于少陰的咽痛，屬于少陰表證的范疇。此時咽痛為輕微的紅腫痛，伴微發熱惡寒，無汗，脈微沉，亦可除咽痛外不兼見他證，服甘草湯即愈。若服單味甘草不效，是因火郁于內，肺氣失宣，則加桔梗，取其宣肺利咽、祛痰排膿之效。

第312 條：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”［6］194由此條條文可以看出，此時咽部癥狀較前一條為重，咽痛之余，咽部發生潰爛、紅腫，咽部功能受損，有阻塞感，言語不能，可伴發熱，舌紅苔見黃膩而干。此為痰熱內積，熱傷于絡，則血敗肉腐，遂用半夏辛散化痰，雞子白發聲，清涼滑竅［16］，米醋酸收，以半夏、雞子白、苦酒3 味藥，沸3 下，含在咽喉，慢慢咽下，使藥物附著于咽部的時間更長，藥效更為持久。

第313 條：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”［6］194似乎第313 條條文癥狀描述不多，病癥較輕，實則不然。此為寒痰凝結，客于咽喉，其咽痛的特點為全咽部疼痛，無紅無腫，喉間呈淡紅色，并有痰涎纏于咽中，聲音嘶破，兼見舌淡苔白，脈浮緊而口不渴［17］326。視其用方，半夏散及湯由半夏、桂枝、甘草組成。半夏、桂枝味辛，散少陰寒邪，半夏化痰，甘草緩急止痛，三藥作散服，若不作散服，煎十沸后令湯藥稍冷卻后服下。

第317 條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”［6］177從整體來看，此條為少陰病陰盛格陽的重證，條文中的咽痛是或然證。脾腎陽虛，陰寒內盛見陽格于外，虛陽上浮，體內津液無法蒸化輸布，此時的咽痛伴有咽干，不紅不腫，兼見面色嫩紅游移不定、唇色淡白、口淡不渴、四肢不溫、舌淡苔白潤、脈沉細無力等。根據原文，方用通脈四逆湯，若出現咽痛，加桔梗一兩，是為隨證加減，對證治療。

此外，后世學者任繼學運用喉腎相關理論，闡述咽喉不適癥狀也是慢性腎風的辨證要點,創制紫金腎安方為基本處方,用以清上沉下、解毒散結、清熱利濕［18］。現代王宏安等［19］研究結果表明,補腎健脾、解毒利咽中藥能有效改善IgA 腎病患者的臨床癥狀,降低24 h 尿蛋白定量及尿沉渣紅細胞計數,安全有效。手少陰心經與足少陰腎經與咽部的關系最為密切，手少陰心經上挾咽，是動則病，嗌干［10］91。足少陰腎經循喉嚨，挾舌本，是動則病，咽腫，嗌干［10］124。足少陰腎經原穴太溪是補陰之要穴，對于陰虛火旺引起的咽痛咽干有很好的療效。

4 厥陰病咽痛的病因病機及咽痛特點

厥陰病是疾病發展的最后階段，以上熱下寒、寒熱錯雜為主要特征，可出現陰陽離決的正衰危重之候，也可出現邪退陽復的正復向愈之轉機。厥陰病篇第334 條：“傷寒先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，其喉不痹。”［6］210厥陰病寒厥復陽太過，虛寒下利因陽復而止，陽升熱氣有余而汗出。是否出現咽痛主要視病機而定，若陽氣往上沖則發為咽痛，若陽氣往下迫則見下利膿血。因此，咽痛表現為咽干而痛、有灼熱感、咽部腫脹、吞咽功能受影響，可伴有發熱汗出、口干喜飲、小便不利、舌紅苔黃、脈數。但咽痛是陽氣回復，提示疾病好轉的好現象。以小兒皰疹性咽峽炎為例，孫桂連［11］認為，若邪毒內陷厥陰過甚,表現為持續高熱煩躁、突然抽搐、昏迷，由此可推測，若患者病情出現好轉，邪退陽復，陽氣上沖則必咽痛。

肝經貫布脅肋循喉嚨上入頏顙，肝郁化火而循經上擾亦咽痛，其特點是咽喉紅腫而伴目赤頭痛、耳鳴、舌紅、脈弦數等，可取肝經滎穴行間、肝經原穴太沖等泄火利咽。

5 小結

咽痛這一癥狀或為主癥，或為伴隨癥狀，或輕或重，仲景創立的集理法方藥一體的六經辨證體系為咽痛的辨證論治提供了辨證綱領。自古以來許多醫家對于《傷寒論》中咽痛的條文理解都不盡相同，筆者認為，咽痛的病因病機包括寒、熱、痰。其中第140 條、310 條、317 條，咽痛與下利同時出現，第283 條、334 條，咽痛與汗出同時出現。咽痛與下后汗后傷陰，熱邪客于咽喉，陽氣上沖有密切聯系。那么咽痛證單獨置于少陰篇，與少陰病禁汗、吐、下的特點不謀而合。治療咽痛，立足經典，熟讀傷寒，取仲景辨證論治之真諦，臨證以法選方，隨證加減。且六經病中包括經絡所主病癥，所謂寧失其穴，勿失其經，以經方結合經絡腧穴來針對咽痛的病因病機進行治療之手段，為治咽痛良法。