保護動機理論在不同疾病中的應用研究進展

彭 琳，張秀霞

隨著醫學科學的發展以及對老齡化社會的深入研究，越來越多疾病被認為與個體的健康行為、生活方式等密切相關。轉變個體不良生活方式、促進正向健康行為對于改善疾病預后、提高生活質量、促進身心健康至關重要。提高人群健康行為的依從性，首先要了解影響其行為產生和轉變的動機因素。保護動機理論(protection motivation theory,PMT)從動機角度出發，通過認知調節過程中的威脅評估和應對評估解釋行為改變的原因，探討行為轉變的內在過程，是解釋和預測健康行為形成和轉變的重要理論[1]。既往關于此理論的研究多關注于某一疾病領域，缺乏對理論系統全面的評價。本研究涵蓋了保護動機理論在不同疾病領域影響因素現況、測評工具應用、干預措施等方面。相較既往研究，本研究特點是以不同疾病研究為框架，突出保護動機理論在各個不同疾病領域影響因素的應用現狀、評估工具的實踐應用，以及針對理論組成要素干預措施的評述分析，研究更為深入內容更具有實踐性和實用性，以期為保護動機理論在不同疾病中的運用創新提供參考和支持依據。

1 保護動機理論概述

保護動機理論是美國學者Rogers[2]在健康信念模式上發展而來的，進一步明確了認知調節中環境和社會因素對行為的影響，全面完整地分析了行為轉變的過程和機制。

該理論根據行為產生的過程分為信息源、認知中介過程、應對模式3個部分。信息源是誘發個體健康行為的內外部因素。認知中介過程包括威脅評估(嚴重性、易感性、內部獎勵及外部獎勵4個要素)和應對評估(反應效能、自我效能及反應代價3個要素)。應對模式包括適應性應對和抑制性應對[3]。其中認知中介過程是行為產生的核心部分，由信息源啟動最終歸結為應對模式，是認知到行動的橋梁，在認知和行為改變之間起著調節作用。保護動機產生的機制是個體在感知威脅嚴重性和易感性的基礎上，正確認識內外部獎勵后，在反應效能和自我效能水平及反應代價大小綜合作用下，做出適應性或抑制性應對行為以面對威脅[4]。

2 保護動機理論在不同疾病中影響因素的應用研究

2.1 慢性疾病領域

2.1.1 心腦血管疾病 保護動機理論在心腦血管領域的研究主要涉及腦卒中、高血壓等。激發慢性病病人的保護動機水平，可以幫助其建立健康行為提高生活質量。大部分研究表明：心腦血管疾病病人保護動機處于中等水平。鄧麗萍等[5]研究結果顯示，腦卒中高危人群保護動機總分為(184.38±14.25)分，處于中等偏上水平，腦卒中高危人群保護動機水平越高，健康行為越好。徐曉東[6]研究表明，老年高血壓病人保護動機總分為(96.16±19.23)分，文化程度較高、自我感受負擔較輕、病程較短病人的保護動機水平較高，保護動機水平越高其服藥依從性越好。張先庚等[7]在探討社區老年高血壓病人保護動機和生活質量的相關性中發現，缺乏對高血壓健康知識的掌握和滿足現有生活方式都會影響其保護動機水平。林陶玉等[8]研究發現，高血壓病人服藥依從性與保護動機各個因素密切相關，內部獎勵是導致高血壓病人服藥依從性不佳最主要的因素，這可能與擔心長期用藥后的不良反應和短期未遵醫服藥暫無不適有關，同時也與不良行為會給病人帶來一定程度的內在滿足感有關。

2.1.2 糖尿病 保護動機理論在糖尿病領域主要用于干預和預測健康行為。研究表明，自我效能感越高的糖尿病病人，其自我管理能力和生活質量越好[9-10]。Chamroonsawasdi等[11]預測糖尿病病人飲食和運動行為的影響因素時發現，反應效能是健康飲食行為意圖最強預測因素，自我效能感是運動行為最強因素。此外，在不同的研究中疾病嚴重程度對健康行為的影響不同，糖尿病病人感知到的疾病嚴重程度與采取預防行為之間的關系存在差異，這可能與病人的性格、社會支持水平等有關。Hassan[12]報道了感知的嚴重程度與并發癥預防行為之間呈正相關。相反，Gillibrand等[13]發現感知到糖尿病并發癥的嚴重程度與自我護理行為之間存在負相關。

2.2 癌癥領域 早期篩查對癌癥的診療和預后至關重要。保護動機理論對癌癥領域的研究主要是癌癥的早期篩查以及影響篩查行為的因素，病種以乳腺癌和結直腸癌為主，其他癌癥較少。Wei等[14]調查結果顯示，提高反應效能和自我效能感對激勵成年人參加直腸癌篩查具有重要意義。與Wei等[14]研究結果相似，Nazari等[15]認為感知到應對評估路徑中的自我效能感、反應效能可以正向預測乳腺癌篩查行為，而反應代價則可以反向預測。與Nazari等[15]研究相反，Bashirian等[16]研究表明，根據理論假設提出的威脅評估和應對評估的兩種路徑，其中只有威脅評估路徑才能預測乳腺自檢的意圖。

2.3 傳染性疾病 隨著疾病譜的改變，保護動機理論在傳染病領域的研究由HIV/HBV預防工作向新冠疫情防控轉變。我國學者張新[17]調查得出，保護動機理論的各個因素均能影響大學生預防HIV/HBV的的感染和流行。Yu等[18]調查新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間我國香港成年人遵守禁止在所有公共場所聚集>4人(BG4PA)的社會距離政策時發現，感知到的反應效能和自我效能感對BG4PA的依從性影響較大，而感知的嚴重程度、易感性影響較小。Wu等[19]研究表明，感知到較高易感性、反應效能和自我效能感的參與者更愿意接受新冠加強疫苗接種。由此可知，針對保護動機理論中自我效能和反應效能感制定的干預措施對于傳染病防治至關重要。

2.4 其他 保護動機理論在外科疾病及其他行為中也有研究。我國學者李若愚等[20]在脊柱骨折病人中的研究發現，感知到的嚴重性、易感性、自我效能與病人康復訓練的依從性有關。Sabzmakan等[21]通過煙草使用動機問卷發現，增加易感性和嚴重性，減少內部獎勵，提高自我效能，以減少吸煙行為。Chen[22]在保護動機理論中加入感知的道德義務因素，也可以解釋人們參與緩解氣候變化行為的意圖。

目前保護動機理論作為影響因素的研究已廣泛應用于國內外多個領域，并取得了良好的成效。易感性、嚴重性、內外部獎勵、自我效能、反應效能、反應代價均能不同程度地影響和預測健康行為。不同研究中各個因素所發揮的作用大小存在差異，這可能與研究方法、研究對象不同有關。國內多基于理論要素進行疾病的預防和控制，注重根據影響因素對行為進行干預；而國外更側重對行為的解釋、預測等。

3 保護動機理論在不同疾病中評估工具的應用研究

3.1 慢性疾病領域

3.1.1 心腦血管疾病 保護動機理論在慢性病領域編制的評估工具主要用于高血壓、冠心病、腦卒中等疾病。我國學者錢湘云等[23]編定的老年高血壓病人保護動機問卷包括嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵、反應效能、自我效能及反應代價7個維度，共42個條目，量表總Cronbach′s α系數為0.844，各維度的Cronbach′s α系數為0.697～0.977。林陶玉等[24]編制的高血壓病人服藥依從性保護動機問卷也包括保護動機理論的7個維度、27個條目，用于明確高血壓病人服藥依從性行為的動機水平。馮萍等[25]研制的冠心病病人服用雙抗藥物保護動機問卷包括7個維度，共30個條目，其中除了自我效能維度中10個條目是借鑒一般自我效能量表(GSES)外，其他維度條目都是自行編制，問卷內容效度指數(CVI)為0.820，采用Likert 3級評分。目前國內學者使用較多的是錢湘云[23]研制的老年高血壓病人保護動機問卷，該問卷經檢驗具有良好的信效度。

在腦卒中領域保護動機理論編制的問卷不僅包括腦卒中病人的普適性量表，也有包括針對腦卒中高危人群的特異性量表。朱荷燕等[26]研制的腦卒中病人保護動機問卷包括7個維度、31個條目，問卷總體Cronbach′s α系數為0.847，各維度Cronbach′s α系數為0.844～0.941，適用于評估腦卒中病人保護動機水平。鄧麗萍等[27]編制的腦卒中高危人群保護動機問卷除了將內部獎勵和外部獎勵合并為一個維度外，其他維度保持不變形成了6個維度、42個條目的問卷，總的Cronbach′s α系數為0.872，各維度的Cronbach′s α系數為0.779～0.874，可用于解釋和預測腦卒中高危人群健康行為的意圖。

3.1.2 糖尿病 保護動機理論在糖尿病領域的評估工具涉及糖尿病病人某一具體行為、糖尿病并發癥以及不同糖尿病人群。國外學者Ali Morowatisharifabad等[28]預測糖尿病病人運動意圖的保護動機問卷包括7個維度36個條目，各維度的Cronbach′s α系數為0.760～0.800。王昊囡[29]編制得針對糖尿病病人膳食行為意向量表也包含7個維度、21個條目，量表總的Cronbach′s α系數為0.730，各維度的Cronbach′s α系數為0.710～0.950。趙文穎等[30]研制的保護動機問卷針對糖尿病足病人，初步確定了7個維度、49個條目，但尚未進行信效度檢驗；黃娜等[31]編制的保護動機問卷主要針對妊娠糖尿病孕婦血糖管理，問卷包括7個維度35個條目，總Cronbach′s α系數為0.901，各維度的Cronbach′s α系數為0.850～0.953。

3.2 癌癥領域 保護動機理論編制的評估工具可用于癌癥的篩查和預防行為。國外學者Rahaei等[32]通過自行研制的癌癥早期監測保護動機量表包含8個維度、48個條目，各維度的Cronbach′s α系數為0.650～0.930。我國學者魏文雙等[33]基于保護動機理論編制的結直腸癌篩查意愿問卷包含風險感知、嚴重性感知、恐懼感知、反應效能、反應代價和自我效能共6個維度16個條目，問卷總的Cronbach′s α系數為0.763，各維度Cronbach′s α系數為0.584～0.771，用于預測我國城市居民結直腸癌篩查意愿和行為。與魏文雙等[33]研究相似，張苗等[34]編制用來解釋和預測我國婦女乳腺癌篩查意愿的保護動機量表具有相同的6個維度、17個條目，總量表Cronbach′s α系數為0.800，各維度的Cronbach′s α系數為0.370～0.820。

3.3 傳染性疾病 保護動機理論編制的問卷也用于疾病防護、疫苗接種等傳染性疾病。國外學者Steven等[35]根據保護動機理論結構設計的問卷，用來評估醫護人員對百日咳疫苗的接受程度，各維度的Cronbach′s α系數為0.700～0.920。Xiao等[36]開發的測量血吸蟲病預防控制中的保護動機水平評估量表包括7個維度18個條目，總量表Cronbach′s α系數為0.760，各維度的Cronbach′s α系數為0.560～0.900。李佳俊妮等[37]編制的新型冠狀病毒個人防護信念保護動機量表，包括威脅感知、回報感知、效能評價、反應代價和恐懼5個維度19個條目，總量表Cronbach′s α系數為0.883，各維度的Cronbach′s α系數為0.512～0.966，用于評估社區居民對新型冠狀病毒的個人防護信念。

3.4 其他 保護動機理論常參與健康相關行為的意愿量表的編制，如預防跌倒、戒煙、獻血等。Taheri-Kharameh等[38]編制的老年人跌倒行為預測量表包括8個維度35個條目，各維度的Cronbach′s α系數為0.680～0.900，用于解釋伊朗社區老年人跌倒保護行為，幫助衛生保健部門制定相應的干預措施。Lin等[39]研制的成年吸煙者戒煙意愿量表包括4個維度、23個條目，總量表Cronbach′s α系數為0.740，各維度的Cronbach′s α系數為0.710～0.740。我國學者黃曉霞等[40]編制的成人控煙行為保護動機問卷包括保護動機理論的7個維度、23個條目，總Cronbach′s α系數為0.880，各條目Cronbach′s α系數為0.606～0.896，具有較好的信效度，可用于控煙相關干預研究中。畢岐勇等[41]編制的無償獻血意愿問卷包括健康風險、恐懼、安全風險、政策風險、自我效能、獻血知識、獻血獎勵、反應接受度和獻血意愿9個維度36個條目，各維度Cronbach′s α系數在0.700～0.910。

目前以保護動機理論為框架制定的評估工具主要應用于慢性疾病、癌癥以及健康相關行為，其相同點都是根據理論的結構從各個維度設置量表條目，維度大多參考7個要素確定，個別量表在維度數量上存在差別，每個維度的條目數量存在機動性，多是由研究者根據研究目的設計而成。其中形成的通用型量表應用面較廣，可用于某一類疾病病人，針對疾病某一行為研制的量表應用面較窄，但其特異性比較好。

4 保護動機理論在不同疾病中干預措施的應用研究

4.1 針對維度“嚴重性和易感性”制定的干預措施 嚴重性是病人對于疾病嚴重程度的主觀認識，易感性是病人對于維持不健康行為后果的判斷和預測。主要通過團體知識講座、發放健康手冊等健康教育方式來提高個體對疾病嚴重性和易感性認識，這些健康教育的形式豐富多樣易于理解和操作，健康教育載體便于閱讀和觀看，主要區別在于疾病不同涉及的宣教內容存在差異。Sadeghi等[42]通過圖片、海報、小冊子、大眾媒體和社交媒體等健康教育載體向青少年培訓關于水煙的知識及其危害性，有效地減少了青少年吸食水煙的行為。徐愛紅[43]評估病人對疾病的認知程度，建立健康檔案發放健康手冊，并在院內開展知識講座普及疾病相關知識，使病人認識到健康行為的重要性以及不健康行為可能帶來的嚴重后果，對疾病事先產生預警，從而形成保護性行為。

4.2 針對維度“內外部獎勵”制定的干預措施 內部獎勵是指實施有害健康行為所帶來的主觀愉快感受，外部獎勵是家屬及其他社會團體對其不良行為的強化影響[44]。它們從自身因素和外在環境方面分析健康行為依從性差的原因[45]。目前針對自身因素可采取自我分析、一對一交流形式，對于外在客觀環境，可通過對家屬的針對性教育，常見干預措施為家屬病友會等。Gong等[46]通過父母監督和有效親子溝通等方法參與到青年艾滋病毒教育干預中，發現保護動機理論的性風險降低干預計劃可以積極持續地影響生活在巴哈馬病人保護性感知和意圖。楊春松等[47-48]認為邀請家屬和病人共同參與健康宣教和指導，提高其對疾病的了解程度和重視力度，同時給予病人更多的支持、照護和監督從而降低外部獎勵，建立起更有效的家庭支持系統。曹俊等[49]通過對病人采用一對一交流方式，分析其不良生活方式產生的內外因。張研等[50]通過自我分析等方式為病人提供家庭和社會支持，促使病人對不健康行為進行評估，弱化不健康行為的內外因，從而促進自我保護動機的產生。

4.3 針對維度“反應效能”制定的干預措施 反應效能是指個體對采取健康行為效果的認知和評價，目前通過病友經驗交流會、經驗分享會等形式，其作用是使病人正確意識到采取健康行為所帶來的好處，強化個體改正不健康行為的信心。Morowatisharifabad等[51]研究結果顯示，介紹成功案例的形式可以提高2型糖尿病病人的反應效能。徐愛紅[43]通過病友交流會組織病人和家屬互相交流在疾病控制過程中改變不健康的行為后的內心感受體驗和效果，來提高其反應效能。裴東超等[52]通過發揮榜樣作用邀請恢復良好的病人分享經驗體會，來增強反應效能。

4.4 針對維度“反應代價”制定的干預措施 反應代價是指個體采取健康行為過程中遇到的障礙，主要涉及病人居家護理中遇到的問題。Malmir等[53]研究表明：通過提供免費醫療保健和相關篩查知識等方式，降低與伊朗婦女獲得宮頸癌篩查有關的反應代價。徐愛紅[43]通過微信群、公眾號等社交媒體，及時與病人溝通交流答疑解惑，協助病人解決院外居家護理中遇到的問題。趙曉玲等[54]通過電話隨訪和個性化指導，共同探討解決辦法幫助其走出困境，減低反應代價，鞏固病人的保護動機水平，促進健康行為的維持。

4.5 針對維度“自我效能”制定的干預措施 自我效能是指個體評估自我管理能力的信心，主要來源于對疾病的認識程度和有明確的行為動機[55]。病人的自我效能和健康行為密切相關，病人健康信念動機越強，越容易實施健康行為[52]。Tulloch等[56]研究表明，健康教育應側重于提供積極的應對信息，以增強病人對運動的信心并相信運動帶來的健康益處，從而建立起健康的自我管理行為。張研等[50]通過加深糖尿病病人的糖尿病癥狀和并發癥的感知和認識，充分激發病人主觀能動性和自我保護動機，提高其自我效能，進而增強建立健康行為的信心和治療依從性。

研究表明，以保護動機理論為框架的護理干預能提高自我護理能力及生活質量[57]。基于保護動機理論構建的干預方案研究主要是圍繞理論7個核心變量，通過制定降低內外部獎勵、反應代價和提高嚴重性、易感性、反應效能、自我效能等相關措施展開。但基于理論的干預疾病多以糖尿病、高血壓等慢性病為主，其他呼吸系統、血液系統疾病較少，干預措施在干預頻次、干預時間、干預內容上存在差異，但干預方法上差別不大，后續干預方法可進行循證和創新，進一步提高干預的科學性和可靠性。

5 展望

基于保護動機的前瞻性特點，現階段保護動機理論的研究領域和應用范圍不斷擴大；同時保護動機理論具有要素框架結構性特點，依此制定的干預方案內容豐富形式多樣，涵蓋面廣，對改善病人的臨床癥狀和預防疾病進展，提高病人的自我管理能力和生活質量方面效果顯著。但是，不同領域的動機評價工具差異性較大，尤其在單病種研究方面，評價條目內容設置機動性強，特異性稍差，導致在評估保護動機影響因素方面存在一定的差異。因此，未來可采取多中心研究擴大樣本量對評估工具進行信效度檢驗，進一步提高保護動機理論在臨床實踐應用中的深度和廣度，發揮理論更大的促進價值。