方邦江教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗擷要*

石海梅 車金花 彭 偉 汪 翔 指導 方邦江△

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；3.上海市青浦區中醫醫院，上海 201799）

甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢），是一種由于甲狀腺激素分泌過多而出現一系列以機體興奮性增高和代謝加快為主要表現的內分泌疾病［1］。目前國內西醫治療以口服抗甲狀腺藥物為主，但該治療方式周期較長，病情多反復，且易出現肝損、粒細胞減少、甲減等不良反應，常需加用保肝等藥物或者停藥以緩解藥物副作用［2］。本病歸屬于中醫學“癭病”等范疇，中醫藥治療甲亢具備一定的優勢，可以幫助患者逐漸減少抗甲狀腺藥物用量，降低復發率，增加臨床療效［3］。

方邦江教授是上海中醫藥大學急危重癥研究所所長、上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診科主任，長江學者、岐黃學者，長期從事中醫藥治療內分泌疾病臨床與基礎研究，先后師從全國名中醫“陳氏癭派”代表性傳承人陳如泉教授、國醫大師朱良春、晁恩祥、沈寶藩等名醫大家，吸眾家之長，并付諸實踐，療效顯著。筆者有幸侍診，受益頗多，現將方邦江教授治療甲亢的經驗介紹如下。

1 病因病機

癭首見于《莊子·德充符》［4］，方師廣覽古籍，并結合豐富的臨床經驗，認為本病主要病因為肝氣郁結，其次為環境因素，臨床問診中發現多數患者因工作不順利、人際關系不和諧、家庭氛圍不融洽等，導致精神壓力較大，情緒煩悶難以疏發，問診過程中多有抱怨之詞以及嘆氣之聲，另環境因素也可導致發病。方師細問病史發現前來就診的患者沿海地區偏多，結合近年來的調查顯示舟山人民患甲亢概率相較其他地區更高［5］，提出沿海地區居住者因長期食用含碘量高且可能帶有污染的海產品，故更易發病。《濟生方·癭瘤論治》言“大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血淬滯，為癭為瘤”。對此，方師介紹現代人七情皆盛，各情緒的異常均可影響氣機的升降出入，致使氣機耗損，或氣滯不行，或氣機乖戾，全身氣機的運行失常從而導致眾多病理因素的產生。方師提出本病病機大致分為肝郁、痰熱、血瘀、氣陰兩虛4類，患者常年肝氣郁結，難以疏泄，“病在肝，俞在頸項”，即肝的功能失常，可發病于頸部，而甲狀腺正位于甲狀軟骨下方。肝郁乘脾，脾胃虛弱，運化水濕功能失常，漸生痰凝；或氣郁日久化火，熱盛傷陰，從而煉液為痰，痰隨肝火上行結于頸項。氣為血之帥，氣滯則血停而生瘀，則肝氣郁結所致痰凝血瘀停于頸部而成癭腫。壯火食氣，火亦傷津，日久必氣陰兩虛。

2 經驗擷要

2.1 辨證論治

2.1.1 肝氣郁結證 方師根據《醫碥》所云“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁”，提出郁結是人體發病的主要病因之一，其中甲亢的發病機制為肝郁氣滯，氣郁化火。尤其是甲亢患者多為女性，由于女子特殊的身體構造決定了女子以肝為先天，經孕胎乳皆需依靠肝主藏血及肝主疏泄的功用，肝氣郁結時肝的生理功能必定大傷。現代女性面對工作生活各方面的壓力，疏于調解則易情志失調［6］。因此治療側重點應放在疏肝解郁上，注重疏肝、柔肝、養肝，兼以清火涼肝，但不能過用苦寒清涼之品，只因陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。方師臨床喜用柴胡疏肝散，逍遙散、四逆散等調肝之方為主方，并根據患者各自臨床癥狀完善藥方，失眠者可加酸棗仁、遠志等養心安神；雙手震顫者加入雞血藤等舒筋活絡、白芍斂肝陰以息風；汗出偏多者加入浮小麥、麻黃根等固表斂汗。

2.1.2 痰熱互結證 方師結合汪昂《醫方集解》“痰即有形之火”，認為肝失疏泄，全身氣機失調，木火克土與氣機所致津液運行不暢皆生痰濕，痰雖為陰邪，但日久多郁而化熱，痰熱上行相結于頸部。王素美主張甲亢患者肝火乘土，脾虛則運化水濕功能減弱而成痰濕，加重病情［7］，是對方教授學術觀點的印證。該類患者主要表現為突眼，易怒煩躁，寐差，心跳加速，易饑餓，身形偏瘦，舌紅苔膩，脈滑數，方師解釋肝為心之母，母病及子，心火偏旺，則患者多易怒急躁；肝郁化火，火盛則機體代謝偏快；痰火循肝經傷于目則生突眼。方師常用龍膽瀉肝湯、柴胡清肝飲等方清肝瀉火化痰，配合散結消腫之藥如夏枯草、玄參、浙貝母等，以及多配伍極善化痰濁之貓爪草。心率偏快的患者可加入黃連。

2.1.3 血脈瘀阻證 氣郁則血液運行不暢，化生瘀血，血瘀阻滯肝絡，則多見癭瘤質硬，臨床多表現為甲狀腺質硬，女性可表現為經期有血塊，痛經，舌暗苔膩，脈澀，方師喜用血府逐瘀湯和大黃蟅蟲丸，對于血瘀輕證，常加丹參、郁金、川芎、牡丹皮、鬼箭羽等活血化瘀之藥，至于久病之人血瘀較重者，尋常化瘀之藥難以深入其病所，方師加用水蛭、地鱉蟲等破血逐瘀藥。《神農本草經》謂地鱉蟲主治血積癥瘕，可破堅下血閉，水蛭可將瘀血速消至無形，舌色，舌上瘀點以及舌下絡脈的青紫程度可以區分血瘀輕重，患者經期也可繼續服藥，可幫助患者緩解經期不適癥狀。

2.1.4 氣陰兩虛證 甲亢多系機體免疫性疾病，該病多反復，病情較長，肝失疏泄，氣阻津停，津液運行不暢易聚而生痰濕；肝火乘土，脾胃樞機不利，難化水濕，久必發展為氣陰兩虛證，臨床多表現為乏力，盜汗，舌暗苔較少，脈弦細，臨證當詳細審查，方師強調用中醫藥治療甲亢除應幫助患者降低高甲狀腺激素水平的同時還應調節機體免疫功能，臨床可選一貫煎、復方甲亢湯等方，配伍黃藥子、貓抓草、太子參、枸杞子、白芍、黃芪、生地黃等益氣養陰之品，黃芪常用至60 g以上，對于元氣大虛者甚至可用120 g，多獲良效；方師常予巴戟天、淫羊藿、菟絲子、熟地黃溫補腎陽，《素問》云“陽生陰長，陽殺陰藏”，陰陽本質是一元論，不可一分為二，補陽亦可起滋陰之效。

2.2 用藥特點

2.2.1 靈活運用含碘中藥 方師認為雖然現代醫學持碘的攝入不利于甲亢治療的觀點，但早在《神農本草經》中就已經記載了海藻可以治療癭瘤，《千金翼方》中更是記載了9首方劑治療甲亢的方劑，其中均包含了海藻、昆布、黃藥子等中藥，故含碘中藥可以用于治療甲亢是毋庸置疑的。現代網絡藥理學研究顯示，海藻及昆布可以通過抑制PI3K/Akt信號通路等減輕甲狀腺腫［8］。有研究者檢索多個數據庫，對富含碘中藥復方的隨機對照實驗的相關數據進行Meta分析，結果顯示臨床不良反應較少，且效果優于單純西醫常規治療［9］。由此可見，現代醫學也逐漸開始用實驗等手段證實含碘中藥的有效性。

含碘量偏高的中藥有海藻、昆布、牡蠣等，偏低的為浙貝母、夏枯草、玄參、黃藥子等，甲亢的病因與火熱之邪密切相關，二者藥性均多苦寒，軟堅散結功效佳［10］。臨床應辨證使用，如夏枯草和牡蠣二藥雖然都可以散結消腫，但夏枯草適用于肝火偏旺者，牡蠣用于陰虛火旺者［11］。

方師善于運用黃藥子降低患者血漿高甲狀腺激素水平，黃藥子味苦，性涼，有小毒，歸肝、胃、心、肺經，具有解毒軟堅、涼血止血的功效。《本草綱目》言其“涼血降火，消癭解毒”。《斗門方》言治療項下癭氣“黃藥子一斤，洗凈，酒一斤浸之，每日早晚常服一盞”。方師自擬的復方甲亢湯加減對甲狀腺激素具有明顯的降低作用，該方由黃藥子、貓爪草、白芍、牡蠣、夏枯草等組成，可有效緩解由于甲狀腺激素分泌過多所致的臨床癥狀，并且可防治甲亢患者出現的白細胞降低。黃藥子中檢測出含有山藥皂苷元［12］，研究表明山藥皂苷元能顯著降低實驗大鼠FT3、FT4的水平［13］。另一方面，現代網絡毒理學研究證明黃藥子通過抑制PI3K/Akt信號通路進而致使機體肝臟損傷［14］，故方師多配伍枸杞子、虎杖、五味子等有護肝之效的中藥，且黃藥子用藥劑量宜控制在9～20 g之間。

2.2.2 善于運用蟲類藥物 蟲類藥物走竄之性極強，故活血通絡、消癭散結功效佳。方師認為蜈蚣的走竄之性最強，內至臟腑，外達經絡，無處不至，無不可開，且其因干品為藥，故并無毒性，可放心應用。對于肝氣郁閉嚴重的患者在主方基礎上可加入僵蠶、九香蟲等以助疏肝行氣，蟬蛻、僵蠶可宣風泄熱，尤適用于甲亢發熱患者。研究認為穿山甲具有降低血液黏稠度和延長凝血時間的藥理作用，故可用于諸痰凝血瘀之證［15］。葉天士認為對于蟲類藥“欲其緩化，則用丸藥，取丸以緩之之意”，故臨床對于蟲類藥不耐受的患者可予丸劑，對于易過敏且初次服用蟲類藥的患者，有時會出現動物異體蛋白質過敏現象，可配伍徐長卿、地膚子等抗過敏，以防皮疹等的出現，當出現不適癥狀時，可立即停服。

方教授指出，對于藥物的毒性要有理性的認識，正確的炮制或者煎煮方式可以降低毒性，劑量也應該從小開始，根據患者臨床表現及用藥效果靈活變量。國醫大師朱良春在臨床實踐中并未發現蜂房的毒性，故書中記載并非全然正確，需在臨床用藥中積累經驗［16］。

3 典型案例

患某，女性，16歲，2021年12月7日初診。主訴為反復發熱3月余。9月初患者開始發熱，體溫在37.5～38.2℃之間波動，多方治療，病情反復。刻下癥：咳嗽，乏力，近期臍下疼痛，偶有腹瀉、心慌，二便調，納尚可，寐欠安，舌暗苔少，脈弦細數。既往有痛經病史，患者1年前于外院診斷為甲狀腺功能亢進癥，常規每日口服2粒甲巰咪唑，今年11月出現甲減故改為服用優甲樂四分之一粒，12月初復查甲功后改回服用甲巰咪唑，體溫38.0℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質韌，雙眼微突。甲狀腺功能：TSH＜0.005 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲狀腺球蛋白0.27 ng/mL（3.5～77 ng/mL），tgAb 1 978 IU/mL（0～115 IU/mL），TPOAb 167 IU/mL（0～34 IU/mL），西醫診斷：甲亢。中醫診斷：癭病，辨證屬于氣陰兩虛證，應益氣養陰。擬方：黃藥子9 g，太子參45 g，生地黃15 g，腫節風9 g，玄參30 g，炒白術15 g，陳皮9 g，白芍30 g，鉤藤30 g，炙甘草18 g，夏枯草12 g，牡蠣30 g，穿山龍45 g，胡黃連6 g，白薇12 g，黃連6 g，苦參6 g，六曲15 g，枇杷葉12 g，青蒿30 g，鱉甲6 g，僵蠶6 g，蟬蛻6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并建議患者復查血常規、肝功能。2021年12月14日二診，患者訴服用2劑后咳嗽即止，再無腹瀉、心慌情況，服藥期間僅出現1次夜間低熱，體溫在37.3℃左右，乏力較前明顯好轉，12月2日月經來潮，痛經尤甚，舌暗苔膩，脈弦細，血常規、肝功能無異常，考慮患者偶有發熱，在原方的基礎上去枇杷葉，赤石脂，加薄荷10 g，地骨皮12 g，延胡索15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。方師考慮患者諸癥好轉，建議患者減少賽治劑量改為1.25粒口服。2021年12月28日三診，患者體溫已恢復正常，此次經期疼痛較前好轉，舌紅苔少，脈弦，故保留原方并加生麥芽30 g。服用中藥3個月后患者復查查甲功：TSH 0.24 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲狀腺球蛋白3.0 ng/mL（3.5～77 ng/mL）。

按語：患者于外院診斷為甲狀腺功能亢進癥，期間一直西醫治療，并出現過甲減的副反應，因持續發熱不退就診，結合患者癥狀，舌苔脈象等考慮患者為氣陰兩虛證，處方予復方甲亢湯合青蒿鱉甲湯加減。復方甲亢湯為方師自擬方，由黃藥子、白芍、牡蠣、夏枯草、鉤藤、黃芪、玄參、麥冬、生地黃、制鱉甲等組成，起益氣養陰、消癭散結之效，方師強調辨病與辨證相結合，西醫的辨病應與中醫的辨證相統一，患者心率偏快，方師加入黃連一是考慮患者寐差是痰熱擾心導致，故加黃連清瀉心火，二則患者心率偏快，黃連可以減慢心率。二診時因患者已無咳嗽和腹瀉的癥狀，故去枇杷葉與赤石脂。因患者精神壓抑，故方師予延胡索理氣活血，方師在臨床中發現延胡索治療精神抑郁患者效果顯著，可能與延胡索可以調氣血雙滯有關，配伍薄荷疏肝行氣，患者發熱時間較長且仍發熱，存在熱盛傷陰，予地骨皮涼血除蒸，三診胃口較差故予生麥芽健脾開胃。

4 結語

中醫藥在治療甲亢方面具備一定優勢，治療甲亢時方師常告誡我們應辨證施治，詳細問診，平心把脈，明確患者證型，并在臨床中逐步積累用藥經驗。方邦江教授從事中醫行業已30余年，積累了豐富的治療經驗，深諳調和陰陽之道，堅持“陰平陽秘，精神乃治”才是患者最健康的狀態以及醫者治療的最終目標，值得后輩思考學習，并造福更多患者。