基于三陰三陽開闔樞理論探析多囊卵巢綜合征

涂曉露，李素敏

1 福建中醫藥大學 福建福州 350000

2 福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建福州 350004

多 囊 卵 巢 綜 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期女性常見的婦科內分泌疾病，臨床上主要有月經改變、不孕、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等表現，多伴有肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等代謝性疾病。[1]隨著現代醫學對于PCOS的研究日益深入，其在病理生理機制、診斷及日常生活管理等方面取得了重大進展。然而在治療方面，多停留在降低雄激素水平、促排卵、改善月經周期等對癥處理階段，存在遠期療效不佳的缺陷。歷代典籍中并無該病的相關記載，根據其相關癥狀，通常將其歸屬于“閉經”“月經失調”“不孕”等范疇，認為臟腑功能失調、痰濕壅盛、瘀血積滯血室為主要病因，臨證多從滋先天、溫腎氣入手，輔以滌痰化濁、清熱利濕。此法雖在早期可收效于改善月經不調、痤瘡等方面，但病情易為反復，遷延難愈。顧植山教授在《黃帝內經》的基礎上，辨其源流，明其變化，提出三陰三陽開闔樞理論，以陰陽氣血變化為根基，以卵泡發育為核心，結合五運六氣學說綜合分析，契合多囊卵巢綜合征病情動態變化的特點。茲結合并運用三陰三陽開闔樞理論，淺析多囊卵巢綜合征的中醫診治新思路。

開闔樞理論

開闔樞理論最早見于《素問陰陽離合論》及《靈樞根結》?！端貑栮庩栯x合論篇》中主要對自然界陰陽的特性，三陰三陽開闔樞的生理功能進行闡述，指出人體內陰陽雖可分為三陰三陽，但終屬一陰一陽之變化。《靈樞根結》則重于闡述自然界陰陽相傾、奇經八脈及病理狀態下三陰三陽開闔樞等內容[2]。前人對于開闔樞的理解各有發揮，如唐代王冰從氣之多少注解，認為：“開闔樞者，言三陽之氣，多少不等，動用殊也。夫開者，所以司動靜之基；闔者，所以執禁錮之權；樞者，所以主轉動之微?！瘪R蒔從運動功能注解，提到：“非樞則無以主，非闔則無所入，非開則無所出?！眲撔轮赋鲩_闔樞的表里位置關系，對解釋開闔樞氣化具有一定貢獻[3]。后世對開闔樞認識不斷深入，對其六經分屬及功能特性作出具體闡述，認為“開”者舒而外達，太陽、太陰屬之；“闔”者內收而斂，陽明、厥陰屬之；“樞”則承接氣血陰陽，轉樞乖逆，少陽、少陰屬之?，F代學者顧植山教授通過五運六氣在不同時空方位陰陽之氣的不同狀態理解開闔樞，繪制顧氏三陰三陽開闔樞圖及太極時相圖（見圖1，圖2），指出三陰三陽既是對自然界陰陽離合的六個時空段的劃分，也是對人體氣化六種狀態的表述[4]。三陰三陽在天為風木、君火、相火、濕土、燥金、寒水六氣，在人主各臟腑經絡。陰陽之氣在開闔樞的運動變化下，得以化生萬物。于婦人言，三陰三陽開闔有度、各司其職，陰陽之氣相順接，循環不怠，月事方如潮汐之得以時下；否則沖任受其所困，氣機逆亂，疾病始生。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽太極時相圖

從開闔樞理論辨析月經周期

目前對月經周期的劃分，多拘于經前期、行經期、經后期、經間期4個階段，認為月經來潮是重陽必陰的結果，在陰陽太極圖中居南方火位。然《傅青主女科》[5]中曾提出“經水出諸于腎”的相關論述，根據陰陽屬性劃分，水者，屬陰也，月經期應屬北方少陰水位。氤氳期則是陽氣蓄積的過程，當屬南方少陽火位。由此可見，對月經周期陰陽消長變化的不同認識，可直接影響辨證方向。根據現代醫學認識，PCOS的病變核心階段在于卵泡的發育不佳及排卵不暢，因此運用目前以胞宮氣血變化為核心的月經周期療法分析PCOS有失偏頗。故楊洪艷等人基于顧植山的三陰三陽開闔樞理論進一步深入研究，結合生長化收藏的自然氣化規律，著重闡述三陰三陽不同時相的動態變化對女性卵泡生長周期的影響，繪制出卵泡發育三陰三陽圖（見圖3）。楊氏等認為子宮內膜脫落和生長難以體現陰陽消長的周期性改變，而卵泡發育根據體內激素水平差異不斷演變，其生長過程可分為卵泡的形成及優勢化、順利排卵、形成黃體、黃體萎縮（若妊娠失?。┑入A段，如同自然界中陽氣生長化收藏，消長有度，節律分明[6]。卵泡發育前，陽氣潛藏于里，氣留少陰；少陰轉樞至太陽，卵泡發育啟動，陽氣旋起而升，太陽開促進卵泡選擇，至排卵期，經厥陰闔降，陰氣蓄積于里，重陰則陽，少陽“樞”轉，透達出表，優勢卵泡脫穎而出，完成排卵；排卵后氣流轉少陽、太陰；未受孕者，氣血經陽明闔收斂降，陽氣封藏，陰血不固，經水方來。由此可見，以卵泡發育為切入點，以三陰三陽開闔樞理論辨婦人氣血陰陽之變，更契合多囊卵巢綜合征的病機演變。

圖3 卵泡發育三陰三陽圖

從開闔樞理論辨析PCOS致病機理

根據卵泡發育三陰三陽圖所示，多囊卵巢綜合征之病位主要在少陽、厥陰。通過厘清二者關系，拓寬臨床譴方用藥思路，方可謀得祛病之機。

1 厥陰為闔

厥陰屬陰，生理狀態下呈現為陰偏盛而陽偏虛，以此制約陰陽間的平衡。厥陰為闔，主要表現在闔藏陰血、控制情緒、調暢氣機三個方面。厥陰氣化運動具有閉藏、禁固的特性，即“受納陰氣謂之闔”。厥陰在六經包括手厥陰心包經和足厥陰肝經，故肝藏陰血而不瀉。厥陰與陽明互為表里，推動在表陽氣由陽入陰。此外，厥陰處三陰之極，陽氣始生階段，其闔藏三陰之氣而盛，且中見少陽之火化，三陰之氣從其一陽而生，最終使三陰之氣得以由陰出陽[7]。厥陰闔的氣化運動維系并推動著陽退陰進、陰盡陽生的陰陽循環，使陰陽相續而生氣不衰，因此厥陰為陰陽轉化出入的關鍵，亦即厥陰為陰陽出入之樞。厥陰調節全身陰陽氣機，與情志調控密切相關。厥陰為陰陽出入之樞，兼具闔藏陰氣、生發陽氣的雙重特性，故厥陰是調節全身陰陽氣機的關鍵，此即厥陰肝主疏泄功能的內在根源。氣機的調暢與否與情志有密切的關系，故厥陰氣化運動與情志的調節密切相關。病理狀態下，厥陰闔機不利，則陰血不藏、情志不舒甚或神魂失守。

2 少陽為樞

少陽者，居于表里之間，生理狀態下呈現為陽偏盛而陰偏虛。少陽為樞，主要表現在調節全身氣機、司體內津液氣化兩個方面。具體而言，少陽主足少陽膽經及手少陽三焦經，故少陽樞暢則膽腑氣機調達，周身津液得三焦氣化，濡養上下。少陽為樞，與陽明相互配合，收闔在表之陽氣入里，并推動陽氣由陽入陰。此外，少陽者，陰氣盛極將衰，陽氣始生：厥陰闔藏三陰之氣而盛，且中見少陽之火化，三陰之氣從其一陽而生，最終使三陰之氣得以由陰出陽。病理狀態下，少陽轉樞不利，卵泡遲育甚則枯萎不長，則出現稀發排卵甚或無排卵。此外，少陽膽經氣機受困，子病及母，肝經氣機亦不舒，樞機不利或相火郁極乃發，火性上炎，輕則氣機不暢，重則郁久化熱，出現口苦咽干目眩、胸脅苦滿、頭汗出、四肢不溫、情緒焦慮抑郁、性格急躁等少陽郁熱證。則表現為憂思多慮，情緒低落。若少陽三焦經氣化失司，陽氣郁閉于內，水濕泛濫，凝煉成痰，則體態肥胖，形體寬大。

3 闔樞流轉，各守其機

結合PCOS臨床表現，通過開闔樞理論可進一步厘清厥陰與少陽兩者內在關系。從五運六氣時相解，少陽厥陰同居東方，風火二氣合化而成，少陽得厥陰溫煦則生長不息，體現了木火相生，母盛子榮的運化關系。從標本關系解，引《素問六微旨大論》云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰，厥陰之上，風氣治之，中見少陽[8]”。厥陰其標屬陰，其本為風，屬陽，標本對立而取中見之少陽，說明少陽火氣可影響厥陰風化。從六經關系論，《素問陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。少陽為半表半里，運籌表里而樞轉陽氣；厥陰在里，從里出于表而能疏泄氣血。故可知厥陰和少陽之間存在互為表里的關系。據素問“六經欲解時”之論，厥陰主時段（自丑時至卯時）常與少陽主時段于寅時、卯時相互重疊，是以厥陰風木與少陽風火相兼，全身臟腑之陰陽氣機才始得流行。由此可知，少陽樞順，厥陰闔合，陰陽協調以生和風，氣暢調達，故卵泡方可順時排出。

治療特點

1 總體治則

筆者認為，治療多囊卵巢綜合綜合征當須分病位而立兩法。厥陰肝木與少陽膽火，臟善疏泄氣機，腑善藏精養神，兩者相輔相成，為人體開闔樞氣化運動中陰陽交接的關鍵。其邪在少陽者，當隨其實而瀉之，從三焦、膽腑而泄其邪；其邪在厥陰者，從肝論治為法。以肝膽為表里，以導泄沖任之邪。

2 從少陽解病機

少陽為一陽初生，藉賴厥陰風陽溫煦，向上向外。當病位在少陽，氣化太過或氣機困阻，均可致樞機不利或相火郁極外越。若少陽膽腑樞機不利，郁而化熱，熏蒸頭面，則形成痤瘡、多毛、煩躁。若少陽三焦經氣不利，津液布運失司，濕滯沖任，體內痰濕尤甚，膏脂充滿，則“玄室不開，血海不流”，故見形體豐盛、經孕難成。顧植山教授論此證病機屬膽熱脾寒，善用柴胡桂枝干姜湯治療月經衍期、便秘及痤瘡，在臨床中收效顯著[9]。方中柴胡疏肝之熱，黃芩燥脾之濕，君臣合力，共清少陽膽腑郁熱；天花粉瀉肝之火，牡蠣暢達氣機；桂枝干姜合用，通陽化陰，溫通經脈；使以甘草緩肝之氣[10]。諸藥合用，直搗寒溫錯雜之病機，樞機得調，頑疾漸除。此外，顧老強調在煎服法方面應遵循古法，以水1斗2升，煮取留半，去滓，再煎取半，溫服1合，日3服，使藥直達病所。施燕等人運用小柴胡湯加減治療40例少陽證型多囊卵巢綜合征患者，指出凡病位在少陽，“但見一證便是，不必悉具”，皆可循樞轉少陽法以調節內在激素平衡，促進排卵，恢復月經周期[11]。

3 從厥陰解病機

厥陰者，兩陰交盡之極，陰極陽升。若厥陰闔降不利，則沖任二脈受阻，血海蓄溢失度，精卵不出，故此病另可從厥陰而解。姜建國認為厥陰證多囊卵巢綜合征病機歸于少陰虛損、厥陰寒熱樞轉功能失調，治療上多以厥陰證之主方烏梅丸加減[12]。若腎氣不足，就臟腑關系而言，乙癸同源，一損具損，當酌情加予二至丸加減，或佐以枸杞子、桑椹、菟絲子、巴戟天等補腎氣而滋先天；若陽郁不伸，血熱傷津，加知母、黃柏、生地黃、牡丹皮等清血熱，熱去不傷陰；若血熱日久成瘀，可予桃紅四物湯，活血化瘀。痰濕盛者，則以浙貝母合生牡蠣，效如鼙鼓。王伊娜等收集416例多囊卵巢綜合征患者，采用知識圖譜分析、頻數分析等數據挖掘方法，將患者根據其臨床主要表現及舌脈象分為厥陰寒征及厥陰寒熱錯雜證，并得出結論：厥陰寒化癥臨床多見手足不溫、怕冷、便溏、便秘、舌淡紅苔薄白、脈沉細，治療上常予當歸四逆湯適加減；厥陰寒熱錯雜證則在寒化證基礎上另可見便秘、痤瘡、粉刺等肝郁火熱上炎，煎灼津液之象，當予溫經湯加減[13]。諸藥相合，厥陰闔降斂收，氣機宣暢，陽氣通而氣血行，陰陽調而水火濟，諸證則愈。

小 結

多囊卵巢綜合征證候表現繁雜多樣，或累及相關臟腑表現又各有不同。然宗其所困，病機關鍵不離少陽樞及厥陰闔，欲求此解法，又以運轉厥陰少陽之樞機為要，至必維氣機升降之序，守陰陽開闔之司，陰陽相貫，循環不怠，卵泡出而病自除。若不遵其法，則治不循理。臨證選方用藥，需厘清病位，順應三陰三陽開闔樞升降出入的氣機變化，因勢利導，以破臨床諸證。